胡光亞，夏 榮，徐基亮，章潤(rùn)貞，劉 春，余金蘭

傳統(tǒng)的激光活化蕩洗(laser-activated irrigation，LAI)技術(shù)要求光纖在根管內(nèi)以螺旋的方式反復(fù)提拉，用以盡量擴(kuò)大根管壁暴露于激光照射的面積，但由于光纖不易彎曲，不易進(jìn)入根尖狹窄區(qū)和彎曲度較大的根尖部，這樣操作不僅不適用于復(fù)雜彎曲根管，還增加了將蕩洗液溢出根尖孔和造成熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)Er：YAG激光發(fā)明了特制的PIPS光纖頭，使激光蕩洗時(shí)僅需將光纖頭放置在根管入口處即可有效去除玷污層，回避了根尖區(qū)復(fù)雜的根管情況。Peeters et al的相關(guān)研究顯示，Er，Cr：YSGG激光使用MZ6普通光纖頭時(shí)固定在根管口處不移動(dòng)時(shí)對(duì)根尖部玷污層有一定的清除能力，但近年來(lái)，使用Er，Cr：YSGG激光在進(jìn)行LAI時(shí)依舊選擇在根管中反復(fù)提拉進(jìn)行蕩洗，罕見(jiàn)有對(duì)固定光纖位置進(jìn)行LAI時(shí)其玷污層去除效果進(jìn)一步研究的相關(guān)報(bào)道。因此，該研究將光纖頭位置固定于根管入口處，使用RFT3錐形光纖頭，選擇0.5 W和1.0 W兩個(gè)功率研究Er，Cr：YSGG激光進(jìn)行LAI時(shí)對(duì)玷污層的去除效果。

1 材料與方法

1.1 材料準(zhǔn)備

收集48個(gè)非齲壞的完整的人類單根離體牙(上下頜切牙、側(cè)切牙以及尖牙)，刮除表面的牙石以及肉芽組織，將其放入生理鹽水中1周內(nèi)用于實(shí)驗(yàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)隱裂、無(wú)齲壞、非氟斑牙、根長(zhǎng)≥12 mm、牙根無(wú)吸收、根管無(wú)鈣化、根尖部彎曲≤10°且根尖發(fā)育完全的單根牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：隱裂、齲壞、氟斑牙、根長(zhǎng)<12 mm、牙根吸收、根管鈣化、根尖部彎曲>10°、根尖發(fā)育不完全的牙齒。

1.3 試件的制作與分組

1.3.1

根管預(yù)備 所有試件由同一位擁有5年臨床經(jīng)驗(yàn)的口腔科醫(yī)師使用金剛砂車針(日本MANI，TF-20)于流水冷卻下從牙頸部將冠根分離，保留根尖至截?cái)嗵幖s13 mm牙根，之后牙根經(jīng)拔髓針拔髓后,再使用#10、#15K銼疏通根管,并以#10K銼尖端與根尖孔平齊的長(zhǎng)度減去1 mm作為工作長(zhǎng)度 (均為12 mm)，ProTaper機(jī)用鎳鈦器械 (登士柏,瑞士)擴(kuò)至30#，預(yù)備過(guò)程中使用17% EDTA根管糊劑，并在每次換銼和預(yù)備結(jié)束時(shí)使用2 ml 1% 次氯酸鈉和NaviTip 27 G沖洗針頭 (Ultradent,美國(guó))沖洗根管，最后將所有牙齒的根尖孔都在根尖部用蠟包埋封住，以防止液體和碎屑溢出根尖孔并模擬臨床情況，形成了一個(gè)封閉的系統(tǒng)。

1.3.2

分組與操作 將48個(gè)標(biāo)本隨機(jī)均分成4組(

n

=12)：注射沖洗組：用1%次氯酸鈉在NaviTip 27 G沖洗針頭 (Ultradent,美國(guó))注射器從根尖到根管口緩慢提拉沖洗5 ml，作為對(duì)照；超聲蕩洗組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，不銹鋼超聲工作尖#K15置于距工作長(zhǎng)度1 mm處,超聲儀器(賽特力P5，法國(guó))設(shè)置為5檔,沖洗時(shí)以1 mm的范圍上下提拉，進(jìn)行60 s蕩洗；0.5 W LAI組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，然后將光纖頭放置在根管入口處(根管口下1～2 mm)，使用波長(zhǎng)為2 780 nm的Er，Cr：YSGG激光(WaterlaseMD，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)在0.5 W,20 Hz,水汽比例為水24%、氣34%,用直徑415 μm，長(zhǎng)度為21 mm的光纖頭(RFT3，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)聚焦進(jìn)行30 s激光蕩洗；1.0 W LAI組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，然后將光纖頭放置在根管入口處(根管口下1～2 mm)，使用波長(zhǎng)為2 780 nm的Er，Cr：YSGG激光(WaterlaseMD，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)在1.0 W,20 Hz,水汽比例為水24%、氣34%,光纖頭種類同上，進(jìn)行30 s激光蕩洗。

1.4 掃描電鏡觀察

所有試件經(jīng)吸潮紙尖(30#)根管干燥后,在根管內(nèi)填滿紙尖，防止切開(kāi)試件時(shí)產(chǎn)生碎屑進(jìn)入根管，然后使用金剛砂車針(日本MANI，TF-20)在水流冷卻下，從牙根頰面和舌面沿牙根縱軸方向制備兩條平行的縱溝(未觸及根管內(nèi)壁)，之后用骨鑿沿縱溝將牙根劈成兩份，隨機(jī)選擇其中一份作為觀察測(cè)試對(duì)象，將其置于2.5%戊二醛溶液中固定24 h,之后使用無(wú)水乙醇進(jìn)行梯度脫水(50%、70%、80%、90%、100%)，干燥，噴金，掃描電子顯微鏡(SEM)(JSM-6400；日本東京JEOL)觀察根管的冠部1/3(距根尖孔9 mm以上)、根中1/3(距根尖孔5～9 mm)、根尖1/3(距根尖孔5 mm以下)三個(gè)區(qū)域的根管表面牙本質(zhì)形態(tài)及玷污層去除情況,并在每個(gè)區(qū)域隨機(jī)選取兩個(gè)視野以1 000倍的放大倍率拍攝圖像。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Hülsmann評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由兩位接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用Kappa分析確定兩位醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1=無(wú)玷污層，牙本質(zhì)小管開(kāi)放；2=少量玷污層，一些牙本質(zhì)小管開(kāi)放；3=均勻的玷污層覆蓋根管壁，僅少數(shù)牙本質(zhì)小管開(kāi)放；4=根管壁覆蓋有均勻的玷污層，沒(méi)有開(kāi)放的牙本質(zhì)小管；5=覆蓋整個(gè)牙根管壁的厚而不均勻的玷污層。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，由于本實(shí)驗(yàn)結(jié)果屬于分類資料，又需要進(jìn)行多組數(shù)據(jù)間的比較，因此使用Kruskal-Wallis

H

非參數(shù)檢驗(yàn)和組間比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，來(lái)確認(rèn)各個(gè)實(shí)驗(yàn)組是否對(duì)玷污層去除效果有影響以及是否存在組間差異，并通過(guò)Mann-Whitney

U

檢驗(yàn)確認(rèn)各個(gè)實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)劣，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1、2和圖1(已完成一致性檢驗(yàn),一致性良好，Kappa=0.824)，根據(jù)SEM掃描結(jié)果見(jiàn)圖2。在根管的冠部1/3，超聲蕩洗組，0.5 W LAI組和1.0 W LAI組大部分樣本均可見(jiàn)大面積牙本質(zhì)在小管開(kāi)放，注射沖洗組僅部分樣本可見(jiàn)小部分牙本質(zhì)開(kāi)放。注射沖洗組玷污層去除效果明顯比LAI組效果差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05),但與超聲蕩洗組比較，雖然有差異但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，而1.0 W LAI組去除玷污層效果優(yōu)于超聲蕩洗組和注射沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。

圖1 不同方法處理后根管內(nèi)玷污層各區(qū)域評(píng)分均數(shù)情況

圖2 四組處理方法對(duì)根管壁玷污層去除情況比較 SEM×1 000A:注射沖洗組；B：超聲蕩洗組；C：0.5 W LAI組；D:1.0 W LAI組；1～3分別代表冠部1/3、根中1/3、根尖1/3

表1 不同方法處理后根管內(nèi)玷污層各區(qū)域評(píng)分情況(分，

表2 不同方法處理后根管內(nèi)各區(qū)域玷污層去除效果的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量與P值

在根管的根中1/3，注射沖洗組大部分樣本僅可見(jiàn)小部分牙本質(zhì)小管開(kāi)放或完全未見(jiàn)開(kāi)放，其余三組可見(jiàn)大部分牙本質(zhì)小管開(kāi)放，其中1.0 W LAI組優(yōu)于0.5 W LAI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，但所有LAI組與超聲蕩洗組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。在根管的根尖1/3，超聲蕩洗組和1.0 W LAI組依舊可見(jiàn)大面積牙本質(zhì)小管開(kāi)放，而注射沖洗組和0.5 W LAI組罕見(jiàn)牙本質(zhì)小管開(kāi)放，根管壁大多被玷污層覆蓋，超聲蕩洗組和1.0 W LAI組明顯優(yōu)于注射沖洗組和0.5 W LAI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，但是超聲蕩洗組和1.0 W LAI組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

3 討論

研究表明，玷污層會(huì)阻止抗菌藥物和根管封閉劑滲入牙本質(zhì)小管，從而在治療過(guò)程中可能損害根管的密封性，降低消毒效果。近年來(lái)，LAI作為一種新技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于根管治療，體現(xiàn)出良好的效果。但同時(shí)研究者們發(fā)現(xiàn)LAI也存在諸如碳化根管壁或?qū)⑺樾紱_出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在3.0 W和1.5 W的功率下發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)根管內(nèi)出現(xiàn)碳化和裂紋，其存在會(huì)降低根管治療的效果。同時(shí)Peeters et al使用Er，Cr：YSGG 激光采用1.0 W功率進(jìn)行的LAI臨床體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明沒(méi)有沖洗液溢出根尖孔的情況發(fā)生。因此本實(shí)驗(yàn)選擇了1.0 W和0.5 W兩個(gè)較為安全的功率進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

LAI組與注射沖洗組比較，在冠部1/3，1.0 W LAI組和0.5 W LAI組均優(yōu)于注射沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。在根中1/3和根尖1/3，1.0W LAI組也明顯優(yōu)于注射沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。根據(jù)Peeters et al的研究，無(wú)論注射器針頭是否達(dá)到工作長(zhǎng)度，在根尖區(qū)始終可以產(chǎn)生空氣栓塞，空氣栓塞的存在阻礙了根管內(nèi)蕩洗液在該區(qū)域的流動(dòng)。注射器沖洗時(shí)，沖洗的流體僅僅在針尖下1 mm左右的區(qū)域運(yùn)動(dòng)，這幾乎對(duì)空氣栓塞和蕩洗液之間的空氣-水界面沒(méi)有影響，無(wú)法打破空氣栓塞，因此傳統(tǒng)的注射器沖洗對(duì)根尖區(qū)域的清潔效果很差。而根據(jù)Peeters et al的研究LAI通過(guò)產(chǎn)生震蕩的方式傳遞激波，可以有效的破除空氣-水界面，打破空氣栓塞，因此對(duì)根尖區(qū)的蕩洗效果明顯優(yōu)于常規(guī)注射器沖洗，本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。LAI組與超聲蕩洗組比較，在冠部1/3，1.0 W LAI組明顯優(yōu)于超聲蕩洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，0.5 W LAI組雖然在得分均數(shù)上低于超聲蕩洗組，但二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；在根中1/3和根尖1/3，1.0 W LAI組雖然得分均數(shù)依舊低于超聲蕩洗組，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。這一方面可能是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)樣本量存在限制，另一方面可能是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)采用了較為寬大的人單根管前牙，并預(yù)備至ProTaper30#，這些因素讓超聲沖洗銼可以靈活的進(jìn)入根尖位置，從而增強(qiáng)了其對(duì)玷污層的去除效果。同時(shí)將光纖頭固定在根管入口處，與傳統(tǒng)LAI將光纖在根管內(nèi)上下提拉蕩洗比較，可能對(duì)根管深部玷污層的去除效果有所降低，導(dǎo)致二者最后的差異不夠顯著，這些現(xiàn)象有待進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，在本實(shí)驗(yàn)設(shè)置條件下，將光纖頭固定在根管入口處使用Er，Cr：YSGG 激光并選擇1.0 W功率進(jìn)行LAI，可以有效的去除玷污層且效果明顯優(yōu)于注射器沖洗。在臨床上，尤其遇到復(fù)雜彎曲難以進(jìn)入根尖區(qū)的根管時(shí)，可以考慮使用這種方法并選擇1.0 W功率進(jìn)行LAI，達(dá)到對(duì)玷污層的有效清除。