韓杰 李廷荃 霍凱 李子娟

摘要： Barretts食管（BE）為癌前病變，常由胃食管反流病發(fā)展而來，易發(fā)展為食管腺癌（EAC）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對癥及隨診為主，胃鏡下治療及外科手術(shù)治療上存在一些禁忌和一定的風(fēng)險。近年來采用中醫(yī)藥治療BE日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。李廷荃教授從事教學(xué)、醫(yī)療、科研30余年，在學(xué)術(shù)上主張“致中和”思想，在多年臨證中能夠辨證施治，精簡用藥，常將本病分為四型：肝胃郁熱、寒熱錯雜，肝氣犯胃、陽虛內(nèi)寒，濕熱內(nèi)生、寒濕熱錯雜，肝脾胃不調(diào)。調(diào)暢氣血，最終達(dá)到陰陽平衡。

關(guān)鍵詞： Barretts食管;食管腺癌;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R571?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0003-04

隨著世界范圍胃食管反流病的增加，我國Barretts食管（Barretts esophagus，BE）和食管腺癌（Esophageal adenocarcinoma，EAC）的發(fā)病率也在每年逐漸增加[1]。BE是EAC發(fā)生的主要危險因素，其發(fā)生EAC的風(fēng)險增加30-60倍[2]。在EAC中有80%與BE密切相關(guān)[3]，據(jù)統(tǒng)計[4]，過去40年，EAC在歐美國家的發(fā)病率增加600%以上，是目前人類所有惡性腫瘤中增長速度最快的，并且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加;其死亡率和發(fā)病率均較高，并且預(yù)后極差。

李廷荃教授為山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士，山西省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師朱良春教授、張琪教授和王晞星教授，為山西蕭氏中醫(yī)流派第七代傳人，有豐富的臨床經(jīng)驗，臨床上治療BE取得較好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)對BE的認(rèn)識

中醫(yī)對于該病并沒有確定的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”、“胃痞”、“胃脘痛 ”、“反胃”、“噎膈”、“嘔吐”、“梅核氣”、“食管癉”等病的范疇。其致病因素不外乎飲食不節(jié)、外邪犯胃、情志失常、素體脾胃虛弱等。其病位在食管，涉及脾、胃、肝、膽。古代醫(yī)家多從氣逆、肝郁、脾虛、寒、熱、濕熱等立論認(rèn)識本病?！秱摗吩疲骸拔笟庥杏?，噫而吞酸”，可見張仲景認(rèn)為胃失通降，胃氣上逆是吐酸反生的病機(jī)?！栋Y因脈治》中認(rèn)為：“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，即從肝郁論治，肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯脾，能致肝脾不和，飲食積滯不化成酸而上犯食道?！吨T病源候論·噫醋候》認(rèn)為“噫醋”是“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。清·張璐在《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸?！庇纱丝梢姾?、濕、熱均可生酸。

李廷荃教授認(rèn)為BE的病位在食管，而其下與胃相連，故本病的發(fā)生與胃密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，該病的發(fā)生是各種因素導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆，上犯食管而發(fā)病。清葉桂曰：“脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾之升清有礙，肝木疏泄失調(diào)，中焦氣機(jī)升降無序，胃氣失于和降，上逆泛于食道，故而見反酸、燒心。正如《醫(yī)家心法·吞酸》中闡述：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。本病的基本病機(jī)為胃失和降、氣機(jī)上逆、泛于食道而情志不暢、肝氣犯胃、飲食不節(jié)是其發(fā)病之重要因素，氣機(jī)郁滯，郁久化熱，痰阻血瘀是其轉(zhuǎn)歸的主要方向，經(jīng)常規(guī)治療多能取效，然臨證時發(fā)現(xiàn)該病遷延日久發(fā)展成本病，常規(guī)辨證論治收效甚微，李廷荃教授認(rèn)為在疾病遷延反復(fù)的過程中，病久傷正，脾胃虛寒為發(fā)病之本源，最終因虛致實。脾胃陽虛，寒從中生，中焦虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失常，聚而成濕，加之飲食寒濕停滯于胃中，日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱，所以見寒濕熱錯雜之象。中虛木乘，橫逆犯土，肝失疏泄，脾胃不和，胃氣上逆，終致肝脾胃不和。故而臨床出現(xiàn)反酸、燒心、惡心、噯氣、胸骨后燒灼痛、口干口苦等癥，即在肝胃不和、肝胃郁熱論治的學(xué)術(shù)思想下，提出寒濕熱錯雜、肝脾胃不調(diào)為其證治難點(diǎn)，從而逐步豐富和完善本病的治療。

2 臨床常見分型及治法

李廷荃教授基于多年的臨床實踐和理論認(rèn)識，總結(jié)前人經(jīng)驗及查閱古代多部醫(yī)家經(jīng)典文獻(xiàn)，對本病進(jìn)行辨證論治，將本病分為4個證型。

2.1 肝胃郁熱 臨床表現(xiàn)：以噯氣、反酸、燒心、胃脘脹滿、得噯則舒為主，脅痛，口干口苦欲飲，煩躁不安，善太息，舌紅苔黃脈滑弦為特征。治法：疏肝泄熱，和胃降逆。方藥：胃逆康：四逆散+二陳湯+左金丸。此方由李廷荃教授自擬方，在四逆散的基礎(chǔ)上加二陳湯和左金丸。四逆散屬調(diào)和肝脾之劑，藥力平和，側(cè)重治療脾滯肝郁之證，增強(qiáng)處方調(diào)理氣機(jī)的效果。二陳湯中的陳皮、半夏和胃降逆，胃腑通降;左金丸能瀉肝火，清肝熱，疏肝氣。

2.2 寒熱錯雜，肝氣犯胃 臨床表現(xiàn)：主要以胃脘怕冷，冷食或著涼加重，打嗝則舒，虛實寒熱錯雜，舌暗淡胖苔黃厚等特征。治法：疏肝和胃、溫中降逆。方藥：小柴胡湯+桂枝湯+良附丸。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，人參6 g，桂枝10 g，白芍10 g，高良姜6 g，香附10 g，枳實30 g，莪術(shù)10 g，八月札30 g，蒲公英18 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，甘草6 g。此方又名為柴桂良附方，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加桂枝湯中的桂枝、白芍以及良附丸等組成。整個方子調(diào)和肝胃，使得中焦脾胃升降復(fù)常而胃氣得以順降，氣機(jī)得以調(diào)暢。

2.3 陽虛內(nèi)寒，濕熱內(nèi)生 臨床表現(xiàn)：畏食涼物、大便稀溏、口干口苦，寒多熱少，以寒為主，病程長，舌淡苔白黃。治法：溫陽散寒、清化濕熱。方藥：大建中湯+左金丸加減。此癥型病程長，則久病多虛，本虛標(biāo)熱，故以大建中湯為主，加黃連、吳茱萸。此外，脾胃虛弱日久可加旋復(fù)花、代赭石。

2.4 寒濕熱錯雜，肝脾胃不調(diào) 臨床表現(xiàn)：口氣重，胃脘怕冷，口中黏膩不爽或反酸口苦，遇涼則泄，口干苦不欲飲，舌淡胖苔白略黃，苔膩。治法：健脾除寒，清熱化濕。方藥：順胃降逆方。清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜6 g，人參6 g，厚樸30 g，蓽拔6 g，藿香6 g，甘草6 g。

順胃降逆方[5-6]是李廷荃教授在長期的臨床實踐中不斷摸索、總結(jié)、篩選、凝練出來的有效的經(jīng)驗方劑，組方精煉固定、配伍合理，經(jīng)多年的運(yùn)用療效可靠，無明顯毒副作用和不良反應(yīng)。此方以半夏瀉心湯為主。人參、干姜、半夏能增加脾胃動力，黃連、黃芩清熱燥濕;蓽拔溫中散寒;厚樸、藿香辛開苦降。諸藥相配，調(diào)和脾胃、調(diào)和肝胃、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱、調(diào)和氣機(jī)，使得中焦脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)復(fù)常而胃氣得以順降，反流不易發(fā)生。

3 典型病案

患者牛某，男，47歲?；颊呓?年無明顯誘因出現(xiàn)脘腹脹滿，噯氣頻，近2月加重，曾于山西白求恩醫(yī)院行胃鏡：1、barrett食管，2、慢性萎縮性胃炎（C-2type），病理：胃竇：慢性萎縮性胃炎（萎縮+，單個核細(xì)胞++）?，F(xiàn)：脘腹脹滿，噯氣頻，反酸燒心，納差，食欲減退，近2月來體重下降10斤。眠淺易醒。小便調(diào)，大便日行3～4次，常有便意但難排出，量少不成形。平素思慮較多，常覺左胸部竄痛，痛連后背，上周行心電圖檢查示正常心電圖。辨證：寒熱錯雜、肝胃不和。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參6 g，厚樸30 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實18 g，焦三仙各10 g，佛手10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：藥后諸癥減輕。現(xiàn)：大便質(zhì)稀黏膩，不成形，日3～4次，情緒不佳時左胸部間斷性悶痛，手心出汗緩解，仍有雙足心汗出，納眠可。偶有反酸燒心，小便調(diào)，晨起欲飲，平素思慮多，夜間口干。舌質(zhì)淡紅苔白脈虛。治宜健脾和胃，除濕清熱。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，黨參10 g，厚樸30 g，藿香6 g，麥冬10 g，沙參10 g，焦三仙各10 g，大腹皮15 g，澤瀉10 g，甘草6 g，薏仁18 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：服藥后腹脹減輕，大便次數(shù)減少。左胸間斷悶痛減輕，手足心汗出減少，反酸燒心緩解?，F(xiàn)：大便每日3次，初成形后偏稀，腹部發(fā)涼，腹部稍有脹滿，納眠可，小便調(diào)。余無不適。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，黨參10 g，厚樸30 g，藿香6 g，蓽拔6 g，大腹皮15 g，肉桂5 g，薏苡仁18 g，甘草6 g，14劑，打粉，研末沖服，每次6 g，每日2次，早晚分服。

按：本病的病機(jī)是胃失和降，胃氣上逆，因此治療本病從脾胃升降理論著手調(diào)和肝脾胃，往往收效甚好。張仲景創(chuàng)立六大瀉心湯以調(diào)節(jié)脾胃升降失常，其中半夏瀉心湯“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中靈活應(yīng)用[7]。李廷荃教授在臨證時，多用半夏瀉心湯、香砂六君子湯等加減調(diào)理氣機(jī)?；颊呓?年來脘腹脹滿是為久病傷正，脾胃虛弱，導(dǎo)致陽虛生寒，中焦脾運(yùn)失常，從而脾虛生濕，濕久化熱，則發(fā)展為寒濕熱錯雜，故而見患者納差，體重減輕，大便量少不成形等癥狀;土虛木乘，橫逆犯脾，脾胃不和，胃氣上逆，從而最后導(dǎo)致肝脾胃不和，故患者出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣等癥，李廷荃教授選用順胃降逆方加減。在方中，加柴胡疏肝解郁;枳實、佛手和胃降逆，破氣散結(jié)以開氣機(jī);白芍養(yǎng)陰柔肝;焦三仙調(diào)和脾胃，消積化滯，諸藥合用，寒熱并進(jìn)，標(biāo)本兼治。患者二診時癥狀減輕，但仍手足汗出、大便仍不成形、夜間口干等癥狀，從此可辨為脾胃虛弱、陰虛濕熱癥型，故宜健脾和胃，清熱除濕。在前方基礎(chǔ)上加麥冬、沙參養(yǎng)陰清熱，益胃生津;澤瀉、薏苡仁去濕除熱;大腹皮通腑以降胃氣。三診患者腹部畏寒怕冷，脾胃虛寒，故在前方基礎(chǔ)上加肉桂散寒止痛，溫通經(jīng)脈。三診時患者各癥狀基本已得到緩解，故將此方劑研末沖服，長期服用以調(diào)養(yǎng)。

4 小結(jié)

綜上所述，BE病程遷延，西醫(yī)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對BE的治療主要以對癥及隨診為主，必要時可聯(lián)合內(nèi)鏡及手術(shù)治療，對于近期解決反流癥狀等療效尚可，遠(yuǎn)期療效無法保證。李廷荃教授認(rèn)為本病的關(guān)鍵在于脾氣不升，胃氣不降，肝不隨脾升，膽不隨胃降，以致胃氣上逆，上犯食管而發(fā)病。此外，脾喜燥而惡濕，性黏滯，濕邪困脾，胃熱易淫于脾;脾胃虛寒，脾陽不振，長期以往而致寒濕熱膠著，反復(fù)發(fā)作。李廷荃教授認(rèn)為治療此病應(yīng)注重恢復(fù)脾胃的功能，胃酸是一種正常的分泌物，只不過其位置不對，發(fā)生反流，因此要注重脾胃的修復(fù)為根本。此外，平時在生活上也應(yīng)當(dāng)重視調(diào)節(jié)情志，飲食規(guī)律，忌食辛辣生冷油膩的食物，只有綜合治療，方能取得更好療效，較少復(fù)發(fā)，縮短??? 病程。李廷荃教授用中醫(yī)藥治療BE提供了有效治法與方藥，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]El-Serag H B，Sweet S，Wi nc hesterCC，et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease：a systematic review[J].Gut，2014，63（6）：871-880.

[2]Lagergren J.Adenocarcinoma of oesophagus：what exactly is the size of the problem and who is at risk？[J].Gut.2005;54：i1-i5.

[3]Wilson KT，F(xiàn)u S，R amanujam KS，et al. Increased expression of inducible nitric oxide synthase and cyclooxygenase-2 in Barretts esophagus and associated adenocarcinomas[J].Cancer Res 1998，58（14）：2929-2934.

[4]Clermont M，F(xiàn)alk GW.Clinical Guidelines Update on the Diagnosis and Management of Barretts Esophagus[J].Dig.Dis.Sci.2018，63（8）：2122-2128.

[5]Nicholas J Clemons，Wayne A Phillips，Reginald V Lord.Signaling pathways in the molecular pathogenesis of adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction[J].Cancer Biol Ther.2013，14（9）：782-795.

[6]Espina V，Heiby M，Pierobon M，et al. Laser capture microdissection technology[J].Expert Rev Mol Diagn，2007，7（5）：47-57.

[7]郜文輝，保生，雪姣.《傷寒論》“脾胃升降相因”理論探討[J].湖南中醫(yī)雜志，2014（8）：141-142.

（收稿日期：2021-03-01）