劉志強(qiáng) 呂麗娜 張勝娟 肖哲 興辰

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤是一種少見的視網(wǎng)膜良性腫瘤[1]，最早發(fā)現(xiàn)于結(jié)節(jié)性硬化患者，為胚胎細(xì)胞異常發(fā)育所致[2]。典型的視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤好發(fā)于結(jié)節(jié)病患者，但是在正常人或神經(jīng)纖維瘤患者中也可以看到。本次我們對(duì)8例早期非典型性視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤患者進(jìn)行多模式影像學(xué)觀察，現(xiàn)將該類患者的影像學(xué)特征匯總?cè)缦拢Ｍ軐?duì)臨床診斷非典型性視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年3月至2020年10月就診于河北省眼科醫(yī)院臨床診斷為早期非典型性視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤的患者8例8眼，年齡8～45歲，其中男4例，女4例，均為單眼發(fā)病，左眼3例，右眼5例，患者裸眼視力0.2～0.6。

1.2 檢查方法所有患者常規(guī)行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、散瞳后直接或間接檢眼鏡檢查，均行彩色眼底照相、紅外眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)或吲哚菁綠血管造影(ICGA)、OCT、OCTA以及眼部B超檢查。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT及皮膚檢查，給予藥物治療，在治療期間密切檢測(cè)眼底變化，病情穩(wěn)定后繼續(xù)觀察3～6個(gè)月。觀察患者不同時(shí)期的OCT、OCTA及FFA的特征性變化。

1.2.1 彩色眼底照相及紅外眼底照相用復(fù)方托吡卡胺散瞳，每10 min一次，共4次。采用日本COWA眼底照相機(jī)獲取患者彩色眼底像；采用德國(guó)海德堡HRA-Ⅱ?qū)颊哌M(jìn)行紅外眼底照相。彩色眼底照相和紅外眼底照相均對(duì)瘤體、瘤體周圍及黃斑區(qū)進(jìn)行拍攝。

1.2.2 FFA和ICGA檢查所有患者采用德國(guó)海德堡HRA-Ⅱ進(jìn)行FFA或ICGA檢查。根據(jù)患者彩色眼底照相結(jié)果，對(duì)于視網(wǎng)膜內(nèi)隆起相對(duì)扁平且無明顯鈣化的灰白色透明病灶的6例患者行FFA檢查，對(duì)瘤體周圍伴有出血遮擋的2例患者行FFA+ICGA檢查。將熒光素鈉注射液或吲哚菁綠注射液稀釋后自患者肘靜脈注入，5 min后確定無不良反應(yīng)，快速注入造影劑原液，同時(shí)計(jì)時(shí)，起初為連續(xù)拍攝，后改為間歇拍攝，對(duì)瘤體及周邊各個(gè)象限的視網(wǎng)膜進(jìn)行拍攝，獲取造影圖像。

1.2.3 OCT及OCTA檢查采用德國(guó)海德堡Spectralis HRA OCT對(duì)患者進(jìn)行OCT檢查，通過對(duì)病變區(qū)和黃斑區(qū)進(jìn)行水平和垂直線掃描，記錄患者瘤體的高度以及水腫的高度，觀察病灶累及深度和鈣化的情況。采用卡爾蔡司公司的Cirrus HD-OCT 5000對(duì)患者進(jìn)行OCTA檢查，選擇3 mm×3 mm和6 mm×6 mm視網(wǎng)膜成像掃描模式，每種模式掃描2～3次，信號(hào)強(qiáng)度均設(shè)定為≥7，選擇清晰度最高的圖像進(jìn)行分析，觀察瘤體內(nèi)血管形態(tài)變化，所有檢查均由同一技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。復(fù)診時(shí)OCT及OCTA檢查均采用追蹤掃描，確定為同一位置進(jìn)行檢查。觀察并記錄所有患者不同時(shí)期病變的OCTA變化。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)檢查結(jié)果所有患者頭顱CT及皮膚檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。B超檢查未見患者眼底腫物發(fā)生鈣化；8例(8眼)患者早期非典型性視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤均為單眼單個(gè)病灶；病變位置在盤周和后極部附近，位于視盤上方2眼，顳上方4眼，鼻上方1眼，鼻下方1眼；7眼水腫波及黃斑區(qū)，對(duì)側(cè)眼無異常改變。

2.2 影像學(xué)特征

2.2.1 眼底照相檢查結(jié)果彩色眼底照相及紅外眼底照相結(jié)果顯示，6眼患者瘤體為卵圓形結(jié)節(jié)狀不規(guī)則扁平隆起，呈半透明狀，可透見視網(wǎng)膜血管，病灶周圍伴有出血、滲出，不同程度波及到黃斑區(qū)，黃斑區(qū)周圍可見黃白色滲出(見圖1A)。2眼患者瘤體呈扁平隆起，周圍無滲出及水腫。

2.2.2 FFA和ICGA檢查結(jié)果FFA檢查結(jié)果顯示，6眼患者瘤體表面毛細(xì)血管呈團(tuán)狀擴(kuò)張，發(fā)出弱熒光，毛細(xì)血管位于視網(wǎng)膜血管之下，早期瘤體內(nèi)呈斑駁狀遮蔽熒光，隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增強(qiáng)，后期毛細(xì)血管出現(xiàn)擴(kuò)張滲漏，病灶呈團(tuán)狀強(qiáng)熒光，邊界清楚，周圍視網(wǎng)膜血管大多無異常(圖1B)；1眼患者后期FFA檢查呈強(qiáng)熒光滲漏，1眼患者僅后期呈強(qiáng)熒光表現(xiàn)。ICGA檢查顯示，患者瘤體對(duì)應(yīng)脈絡(luò)膜血管未發(fā)現(xiàn)異常改變。所有患者對(duì)側(cè)眼FFA和ICGA檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.3 OCT和OCTA檢查結(jié)果OCT檢查結(jié)果顯示，所有患者病變區(qū)的視網(wǎng)膜內(nèi)層均出現(xiàn)局限性不均勻增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，5眼為蟲蝕狀改變并伴有低反射區(qū)域(圖1C)，復(fù)診時(shí)追蹤掃描病灶同一位置，發(fā)現(xiàn)蟲蝕狀改變?cè)谥饾u消退，瘤體水腫消退，病灶內(nèi)血管擴(kuò)張改善后神經(jīng)纖維層發(fā)生局限性增厚，呈致密的強(qiáng)反射光帶，對(duì)應(yīng)區(qū)域的光感受器外節(jié)、視網(wǎng)膜色素上皮層完整；3眼僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層局限性增厚并伴有低反射區(qū)域。OCTA檢查結(jié)果顯示，8眼患者早期病灶內(nèi)均可看到團(tuán)狀擴(kuò)張血管，淺層毛細(xì)血管層瘤體表面可見大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，深層毛細(xì)血管層瘤體內(nèi)可見雜亂的血管影，呈不規(guī)則的低反射，無血管層瘤體呈低反射，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層呈高低不等的混合反射(圖1D)。利用OCTA追蹤復(fù)查掃描患者瘤體同一位置，發(fā)現(xiàn)隨著病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，瘤體縮小，最后血管擴(kuò)張逐漸減輕，恢復(fù)正常形態(tài)(見圖2)。

圖1 8歲男性患者眼底病變影像檢查結(jié)果 A：患者視盤顳上有一約3 PD(視盤直徑)大小的黃白色扁平隆起病灶，周圍伴有滲出、出血，波及黃斑區(qū)；B：FFA檢查顯示，后期瘤體滲漏呈強(qiáng)熒光，周圍血管無變化，ICGA檢查可見瘤體內(nèi)擴(kuò)張的血管；C： OCT檢查顯示，患者病灶扁平隆起，神經(jīng)纖維層局限性增厚，呈高反射，其下伴低反射遮蔽下方組織；D： OCTA檢查顯示，瘤體內(nèi)擴(kuò)張的血管形態(tài)。

圖2 8歲男性患者眼底復(fù)查結(jié)果 A：治療1個(gè)月后OCTA檢查顯示，瘤體內(nèi)的血管擴(kuò)張減退，瘤體縮小，但仍有部分?jǐn)U張的血管存在(對(duì)應(yīng)OCT內(nèi)可看到紅色血流信號(hào))；B： 同一位置OCT檢查顯示，對(duì)應(yīng)病灶區(qū)神經(jīng)纖維層局限增厚，水腫消退，光感受器外節(jié)及色素上皮層完整；C：治療7個(gè)月后OCTA檢查顯示，病灶區(qū)的血管趨于正常，瘤體消退；D：同一位置OCT檢查顯示，對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)纖維層厚度明顯減小，但仍有局限性高反射存在。

3 討論

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤多發(fā)生于結(jié)節(jié)性硬化患者的眼底，是一種少見的視網(wǎng)膜良性腫瘤，53%的患者可表現(xiàn)為多灶性和雙側(cè)性。有學(xué)者報(bào)道在不合并全身性疾病的正常人眼底視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤也可以發(fā)生[3]。我們觀察的這組患者僅在眼底出現(xiàn)改變，全身則無任何病變，這與典型性結(jié)節(jié)性硬化癥不同。視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤在形態(tài)學(xué)上可分為白色鈣化結(jié)節(jié)病灶和扁平透明病灶兩種類型[4]。此病好發(fā)于青壯年，病變多位于視盤附近，病程靜止或進(jìn)展緩慢，對(duì)視力影響不大，有時(shí)可發(fā)生玻璃體積血，預(yù)后良好[5]。我們觀察的8例患者均未發(fā)生顱內(nèi)及皮膚的病變，眼底表現(xiàn)為孤立性扁平局限病灶，易誤診為局限性脈絡(luò)膜炎。通過OCT和OCTA檢查可以發(fā)現(xiàn)，病變處的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出現(xiàn)局限性蟲蝕狀高反射且瘤體內(nèi)可見擴(kuò)張的血管，對(duì)此可以做出鑒別診斷。有時(shí)雖然病灶距離黃斑區(qū)較遠(yuǎn)，但也可波及黃斑區(qū)，小瞳孔檢查不易發(fā)現(xiàn)病灶位置，易誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變或其他黃斑疾病。

早期的視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤呈透明或半透明狀，隨著病程的進(jìn)展，瘤體逐漸呈鈣化狀改變，瘤體內(nèi)可伴有豐富的血管結(jié)構(gòu)，通透性較強(qiáng)，F(xiàn)FA檢查可以看到病灶周圍熒光滲漏[6]。本組病例的特點(diǎn)為單眼發(fā)病、孤立、呈半透明狀，隨著病程的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)鈣化，所以應(yīng)該為早期非白色鈣化病灶類型。以往報(bào)道的視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤多合并結(jié)節(jié)性硬化癥，可伴發(fā)皮脂腺腺瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)錯(cuò)構(gòu)瘤、腎臟腫瘤，眼部可伴發(fā)眼瞼皮膚粟粒狀丘疹，雙眼多個(gè)病灶，單獨(dú)發(fā)生于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤較為少見。

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷主要基于患者眼底的典型表現(xiàn)，F(xiàn)FA、OCT以及OCTA檢查均能發(fā)現(xiàn)非常典型的病變特征。本組病例OCT檢查發(fā)現(xiàn)，瘤體表面的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層明顯增厚，反射增強(qiáng)，遮蔽下方組織，病變局限于視網(wǎng)膜內(nèi)層，呈蟲蝕狀，其結(jié)構(gòu)紊亂，腫物呈扁平隆起狀；隨著病程發(fā)展低反射及中等反射逐漸消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚，最終成為致密的橢圓形高反射，此時(shí)可以看到光感受器外節(jié)以及視網(wǎng)膜色素上皮層結(jié)構(gòu)完整。早期OCTA檢查可以看到淺層毛細(xì)血管層瘤體表面有豐富的毛細(xì)血管，深層毛細(xì)血管層在瘤體內(nèi)呈高低不等的放射狀。隨著病程發(fā)展，可以清楚地看到瘤體內(nèi)豐富的血管結(jié)構(gòu)，血管的擴(kuò)張逐漸消退，最后趨于正常。

對(duì)于未曾伴有結(jié)節(jié)性硬化癥的早期非典型性視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤，應(yīng)結(jié)合眼底及多模式影像檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，根據(jù)各項(xiàng)檢查的影像學(xué)特征綜合考慮進(jìn)行確診，以免誤診為其他疾病。對(duì)于視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行診斷時(shí)，需要與結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤、視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜色素上皮聯(lián)合錯(cuò)構(gòu)瘤、視網(wǎng)膜海綿狀血管瘤、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤及眼弓形蟲病相鑒別。在影像學(xué)上采用OCT及OCTA檢查可以獲得這些疾病獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其OCTA能夠清晰地將瘤體內(nèi)的血管形態(tài)顯現(xiàn)出來。與FFA檢查相比，如果OCTA檢查后期造影劑出現(xiàn)滲漏則會(huì)影響瘤體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)觀察，不能清晰地看到瘤體的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病率較低，樣本不易獲得，本研究中我們采用多模式影像學(xué)檢查有助于對(duì)此病進(jìn)行確診。研究報(bào)道，視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤繼發(fā)黃斑水腫時(shí)患眼的玻璃體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平明顯升高，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物可促進(jìn)黃斑水腫或視網(wǎng)膜滲出的吸收[7-10]。早期的視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤無需特殊治療，瘤體可自行退化，水腫和滲出可自行吸收，預(yù)后良好，對(duì)于合并玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜新生血管的患者，給予對(duì)癥治療即可[11-12]，但一定要注意瘤體在完全鈣化前應(yīng)密切觀察，定期進(jìn)行眼底、OCT及OCTA檢查。