楊麗 李小禹 蘭長駿 譚青青 周桂梅 廖萱

后囊膜混濁(PCO)是白內(nèi)障手術(shù)后的常見并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者視力和對比敏感度下降，還可引起晶狀體囊袋收縮和眼內(nèi)散射的增加，使患者出現(xiàn)屈光漂移及眩光等不良光學(xué)現(xiàn)象。PCO發(fā)病與年齡、全身疾病、手術(shù)方式、術(shù)后炎癥、人工晶狀體(IOL)的材料和設(shè)計(jì)等有關(guān)[1]。20世紀(jì)80年代到90年代初，白內(nèi)障手術(shù)后PCO的發(fā)病率高達(dá)50%[2]，糖尿病患者PCO發(fā)病率高于非糖尿病患者[3]，兒童患者PCO發(fā)病率甚至高達(dá)100%[4]。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和材料、設(shè)備的改進(jìn)，PCO的發(fā)病率已大幅度下降，但仍然無法完全避免PCO的發(fā)生。Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)是目前臨床治療PCO最常用的方法[5]，其通過清除視覺通路中不透明的后囊膜來提高患者視力。然而，這一過程可能會(huì)引起IOL位置的改變，導(dǎo)致IOL傾斜、偏心和軸向移位，從而影響患者的視覺質(zhì)量。

CASIA2是一種新型的眼前節(jié)掃頻光學(xué)相干斷層掃描(AS-SS OCT)設(shè)備，其使用波長1310 nm的掃描激光進(jìn)行高頻軸向掃描，掃描寬度和深度分別為16 mm和13 mm，軸向和橫向的圖像分辨率分別達(dá)到10 μm和30 μm，可完成從角膜到晶狀體后表面的三維立體成像，并直接獲得晶狀體的傾斜和偏心情況。本研究使用CASIA2 測量PCO患者行Nd：YAG激光前后IOL的位置，比較IOL傾斜和偏心的變化，旨在進(jìn)一步評估Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)治療PCO的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性自身對照研究，納入2020年4月至7月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科診斷為白內(nèi)障術(shù)后PCO擬行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)的患者，所有患者均進(jìn)行視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體超聲乳化及囊袋內(nèi)一期植入IOL 1年以上；(2)眼壓為10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體后囊膜完整，IOL無明顯異常；(4)能配合完成所有檢查及按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有白內(nèi)障手術(shù)以外的眼部手術(shù)史或外傷史；(2)有角膜病、青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變等影響視力的眼病史；(3)存在糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等可能影響眼部情況的全身疾??；(4)存在病理性近視、視網(wǎng)膜色素變性、剝脫綜合征等可導(dǎo)致晶狀體懸韌帶異常的病變，或存在囊袋皺縮綜合征、晶狀體懸韌帶離斷等可導(dǎo)致 IOL 移位的病變；(5)瞳孔不能散大至直徑 6 mm 以上者。所有納入研究的患者均簽署書面知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)機(jī)構(gòu)委員會(huì)批準(zhǔn)(編號：2020ER097-1)。

1.2 方法

1.2.1 視力測試采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(Precision Vision，美國)測量裸眼遠(yuǎn)視力(UCVA)；使用ARK-510A電腦驗(yàn)光儀(NIDEK，日本)進(jìn)行自動(dòng)驗(yàn)光以及綜合驗(yàn)光儀(Topcon，日本)進(jìn)行主覺驗(yàn)光，獲得最佳矯正視力(BCVA)和等效球鏡度數(shù)(SE)。

1.2.2 AS-SS OCT檢查所有患者均使用CASIA2(TOMEY公司，日本)進(jìn)行非接觸式眼前節(jié)橫斷面掃描，測量IOL傾斜和偏心情況、前房深度(ACD)、激光孔直徑等。CASIA2以間隔1.4°的128幅斷層圖像對整個(gè)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像。在IOL掃描模式下，從8個(gè)不同角度生成相應(yīng)的眼前節(jié)斷層圖像，內(nèi)置分析軟件SS-2000可以自動(dòng)識(shí)別IOL輪廓并生成IOL傾斜和偏心的參考線，對結(jié)果進(jìn)行二維(2D)和三維(3D)分析，從而獲取IOL傾斜和偏心的數(shù)值。視軸記做直線A，擬合IOL兩端相連形成直線B，通過直線B的中點(diǎn)D點(diǎn)作直線B的垂直平分線，即直線C；則直線A與C的夾角為傾斜角，D點(diǎn)到直線A垂直距離即為偏心量(見圖1)。

數(shù)據(jù)處理：2D的傾斜度用“δ(°)”表示，偏心量用“ε(mm)”表示(見圖1)，提取水平方向和垂直方向的結(jié)果的絕對值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3D的傾斜用“α(°)”“β(°)”表示，其中“α”表示IOL傾斜度，“β”表示其方位角；偏心用“γ(mm)”“Δ(°)”表示，其中“γ”表示IOL偏心量，Δ表示其方位角(見圖2)。采用標(biāo)準(zhǔn)極坐標(biāo)系表示IOL傾斜和偏心的方位角，其中0°方向表示觀察者的右側(cè)，90°方向表示上方；采用笛卡爾坐標(biāo)系分析IOL的傾斜度和偏心量，取0～180°方向?yàn)閄軸，90°～270°方向?yàn)閅軸。使用Holladay等[6]描述的方法，將單個(gè)傾斜度(°)或偏心量(mm)及其方位角(°)值轉(zhuǎn)換為笛卡爾坐標(biāo)，將X軸和Y軸上的傾斜度、偏心量分別取平均值；然后再從笛卡爾坐標(biāo)轉(zhuǎn)換回標(biāo)準(zhǔn)極坐標(biāo)，得到最終的傾斜度及傾斜方位角、偏心量及偏心方位角。ACD設(shè)為角膜后表面到IOL前表面的中央ACD。數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值記錄。

圖1 CASIA2眼前節(jié)2D示意圖示IOL傾斜度和偏心量 A：水平方向傾斜度和偏心量；B：垂直方向傾斜度和偏心量。

圖2 CASIA2眼前節(jié)3D示意圖示IOL傾斜度及方位角、偏心量及方位角 A：右眼；B：左眼。

1.2.3 激光手術(shù)方法所有患者均于散瞳后由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)。使用VISULAS YAG 3型激光機(jī)，采用開罐式激光后囊膜切開法，激光孔直徑為4～5 mm[7]。記錄各患眼術(shù)中所用激光能量、激光擊射點(diǎn)數(shù)和激光孔直徑。

1.2.4 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪至少1個(gè)月，記錄術(shù)后1 h 及術(shù)后1個(gè)月時(shí)患眼視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底等情況，CASIA2測量散瞳前及散瞳后IOL的傾斜和偏心情況，同時(shí)記錄ACD等參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入33例33眼，隨訪至術(shù)后1個(gè)月，患者均無失訪。其中男15例，女18例；右眼19例，左眼14例，年齡41～84(66.85±10.23)歲。術(shù)中所用激光能量為24～108(50.43±26.84)mJ，激光擊射點(diǎn)數(shù)為19～54(28.33±12.46)次。激光后1 h和1個(gè)月激光孔直徑分別為(3.98±0.31)mm和(4.10±0.35)mm。激光后1個(gè)月，所有患眼前房內(nèi)均無明顯細(xì)胞，未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離和眼壓升高等并發(fā)癥，無術(shù)源性IOL損傷。

2.2 視力與SE患者激光前和激光后1個(gè)月的UCVA分別為(0.771±0.375)logMAR、(0.347±0.271)logMAR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.756，P<0.001)；BCVA分別為(0.608±0.369)logMAR、(0.094±0.095)logMAR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.383，P<0.001)；SE分別為(-0.655±1.618)D、(0.449±1.133)D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.524，P=0.600)。

2.3 IOL傾斜和偏心

2.3.1 非散瞳和散瞳比較(1)2D結(jié)果：患者激光前和激光后1個(gè)月，對非散瞳與散瞳狀態(tài)下X軸、Y軸上IOL的傾斜度、偏心量分別進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。(2)3D結(jié)果：患者激光前和激光后1個(gè)月，對非散瞳與散瞳狀態(tài)下IOL的傾斜度、傾斜方位角、偏心量、偏心方位角進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

2.3.2 散瞳狀態(tài)下比較(1)2D結(jié)果：患者激光前、激光后1 h、激光后1個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間X軸、Y軸上IOL的傾斜度、偏心量相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。(2)3D結(jié)果：患者激光前、激光后1 h、激光后1個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間IOL的傾斜度、傾斜方位角、偏心量、偏心方位角相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2和圖3)。

表1 非散瞳與散瞳狀態(tài)下患者激光前和激光后1個(gè)月IOL傾斜度和偏心量的2D比較

表2 非散瞳與散瞳狀態(tài)下患者激光前和激光后1個(gè)月IOL傾斜度和偏心量及其方位角的3D比較

圖3 不同時(shí)間點(diǎn)患者IOL傾斜度和偏心量及其方位角比較 A：右眼傾斜度及方位角；B：左眼傾斜度及方位角；C：右眼偏心量及方位角；D：左眼偏心量及方位角

2.3.3 總的傾斜度和偏心量比較散瞳狀態(tài)下，患者IOL傾斜度在激光前、激光后1 h、激光后1個(gè)月分別為(4.482±1.408)°、(4.541±1.343)°、(4.458±1.399)°，三者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者IOL偏心量在激光前、激光后1 h、激光后1個(gè)月分別為(0.176±0.107)mm、(0.193±0.117)mm、(0.180±0.114)mm，三者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 ACD變化激光前，患者非散瞳和散瞳狀態(tài)下ACD分別為(3.843±0.289)mm和(3.845±0.283)mm，激光后1個(gè)月分別為(3.854±0.292)mm和(3.857±0.279)mm，激光后1 h散瞳狀態(tài)下的ACD為(3.864±0.264)mm。非散瞳與散瞳狀態(tài)下激光前、激光后的ACD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.653、0.530)。散瞳狀態(tài)下，患者激光前、激光后1 h、激光后1個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ACD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.800，P=0.038)。相對于激光前，激光后1 h ACD增加0.019 mm，激光后1個(gè)月增加0.012 mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027、0.017)。

3 討論

隨著新型設(shè)備的出現(xiàn)和檢測技術(shù)的發(fā)展，IOL的位置變化越來越被關(guān)注。由于PCO形成期間后囊膜發(fā)生增殖、纖維化、收縮等變化，可導(dǎo)致IOL傾斜、偏心或軸向移位。Nd：YAG激光去除混濁后囊膜的同時(shí)，后囊膜完整性的喪失和收縮力量的變化也可能引起IOL位置的改變。具體而言，IOL圍繞其軸線旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致傾斜，在水平或垂直方向的位移導(dǎo)致偏心，在軸向上的前后位移則導(dǎo)致近視或遠(yuǎn)視漂移。

目前臨床上可用于測量IOL傾斜和偏心的設(shè)備包括超聲生物顯微鏡[8]、Purkinje測量儀[9]、Scheimpflug眼前節(jié)分析儀[9]、光學(xué)生物測量儀[10]、波前像差儀[11]以及眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)儀。前四者測量IOL傾斜和偏心均以瞳孔軸作為參考線，使用相應(yīng)的軟件進(jìn)行二期圖像和數(shù)據(jù)的處理，不能直接獲得IOL傾斜和偏心結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，不同的光照下瞳孔中心會(huì)發(fā)生移位，瞳孔軸隨之變化[12]，故瞳孔軸并不是評估IOL傾斜和偏心的最佳參考。并且，超聲生物顯微鏡的接觸式檢查存在角膜上皮損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)；而波前像差儀基于像差計(jì)算傾斜數(shù)據(jù)，由于像差受眼表情況影響較大，測量結(jié)果存在一定的誤差；AS-OCT是一種利用低相干光獲得高分辨率生物組織斷層結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)成像技術(shù)。臨床上常用于眼前節(jié)檢查的OCT分為基于時(shí)域OCT技術(shù)的第一代AS-OCT系統(tǒng)和基于掃頻OCT技術(shù)的第二代AS-SS OCT系統(tǒng)。第一代和早期第二代AS-OCT系統(tǒng)(如CASIA SS-1000)成像深度有限，不能對角膜到晶狀體后表面在內(nèi)的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像[13]；本研究采用的CASIA2掃描速度、深度、密度，穿透能力和圖像分辨率均有所提高，能完成整個(gè)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的清晰成像，測量結(jié)束時(shí)直接獲得基于視線的IOL傾斜和偏心的3D立體結(jié)果。相對于瞳孔軸，視線與視軸更為接近，故以此為標(biāo)準(zhǔn)測得的IOL傾斜和偏心的結(jié)果更為準(zhǔn)確，并且測量具有較高的重復(fù)性[14]，但是結(jié)果仍然受瞳孔大小的影響。

既往研究發(fā)現(xiàn)，IOL的傾斜、偏心或軸向移位會(huì)對其光學(xué)性能產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降[15]。Holladay等[16]研究指出，當(dāng)IOL傾斜小于7°、偏心小于0.4 mm時(shí)對視覺質(zhì)量影響較小。也有研究表明，IOL傾斜大于5°、偏心大于0.4 mm會(huì)導(dǎo)致波前像差增加，從而降低視覺質(zhì)量[17-18]。Chen等[19]研究顯示，IOL向顳下方平均傾斜4.8°，偏心0.21 mm，雙眼呈鏡像對稱關(guān)系。Kimura等[20]使用CASIA2評估在散瞳和非散瞳狀態(tài)下IOL的傾斜和偏心情況，結(jié)果顯示，非散瞳狀態(tài)下IOL平均傾斜度為4.31°，平均偏心量為0.05 mm；在散瞳狀態(tài)下IOL平均傾斜度為4.65°，平均偏心量為0.08 mm，傾斜和偏心的方向都位于顳下方。本研究中，平均傾斜度小于5°，與上述兩個(gè)研究結(jié)果基本一致；偏心量小于0.2 mm，相較于Kimura等[20]的結(jié)果更大，但接近Chen等[19]的研究結(jié)果。本研究中IOL的傾斜度和偏心量均在臨床可接受范圍內(nèi)。Kimura等[20]的研究對象是白內(nèi)障術(shù)后無PCO的患者，而本文的研究對象為PCO患者，結(jié)果的差異可能在于PCO在發(fā)展的過程中導(dǎo)致IOL的偏心增加。

本研究結(jié)果顯示，所有患者激光前后IOL傾斜和偏心的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙澤林等[21]研究結(jié)果一致。但也有學(xué)者報(bào)道了不同的結(jié)果。高潮等[22]利用眼前節(jié)OCT測量14例18眼PCO患者激光前后IOL在X軸的傾斜度，結(jié)果顯示，激光前、激光后1 h、激光后1周患眼傾斜度分別為(2.896±2.286)°、(4.702±2.991)°、(3.720±1.740)°，激光后1 h IOL傾斜度較激光前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)；激光后1 h與激光后1周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但高潮等[22]的研究中樣本量較小，且激光后1周部分患者失訪，故參考價(jià)值有限。Cinar等[23]納入飛秒激光輔助截囊(飛秒組)和手工撕囊(手工撕囊組)白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)PCO并行Nd：YAG激光治療的兩組患者，用Scheimpflug系統(tǒng)測量IOL在垂直和水平方向的傾斜和偏心情況，結(jié)果顯示，相較于激光前，激光后1個(gè)月兩組患眼在水平和垂直方向IOL傾斜度均減小、偏心量均增加；而激光后飛秒組IOL水平方向的偏心量，以及垂直方向的傾斜度和偏心量均小于手工撕囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

除了傾斜和偏心，Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)還可能引起IOL軸向位置的改變，從而導(dǎo)致有效晶狀體位置和屈光狀態(tài)的變化。臨床常以ACD的變化來表示IOL的軸向位移。本研究中，激光后1 h和1個(gè)月ACD較激光前分別增加了19 μm和12 μm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測PCO在發(fā)展的過程中，由于囊膜的收縮可能導(dǎo)致IOL的前移；當(dāng)Nd:YAG激光破壞了后囊膜的完整性，緩解了后囊膜的收縮牽拉，則導(dǎo)致IOL的后移。Parajuli等[24]報(bào)道在激光后1 h和1個(gè)月，ACD較激光前均顯著增加，與本研究結(jié)果一致。Shin等[25]和Kim等[26]卻報(bào)道了激光后ACD變淺，也有研究顯示激光前后ACD無明顯變化[27-29]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，激光前后ACD的變化可能受IOL設(shè)計(jì)的影響。Monteiro等[30]比較植入板型襻IOL(AT LISA tri 839MP)和C型襻IOL(AcrySof SA60AT)的IOL眼激光前后ACD的變化，結(jié)果顯示，板型襻組患眼ACD從(4.03±0.32)mm減少到(3.86±0.34)mm(P=0.020)，而C型襻組患眼ACD從(4.03±0.37)mm增加到(4.14±0.45)mm(P=0.025)。Findl等[31]比較單片式IOL、3片式IOL以及板型襻IOL，發(fā)現(xiàn)激光后三組患眼ACD均增加；相較于其他兩種IOL，板型襻IOL后移更為明顯。但Khambhiphant等[29]認(rèn)為ACD變化不受IOL設(shè)計(jì)的影響。也有學(xué)者認(rèn)為激光前后ACD的變化可能受后囊膜切開孔大小的影響[32]，后囊膜切開越大，ACD的變化越明顯[31,33]。但根據(jù)Hamoudi等[34]數(shù)學(xué)模型計(jì)算顯示，ACD 改變1 mm則屈光力相應(yīng)地改變0.32 D，因此，本研究中ACD變化尚不足以引起臨床意義的改變。

本研究也比較了散瞳對IOL的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)散瞳對IOL傾斜度和偏心量均無影響，對ACD也無影響，與Kimura等[20]研究結(jié)果一致。表明CASIA2在非散瞳狀態(tài)下也可獲得相對準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，有利于縮短檢查時(shí)間及簡化操作步驟。但是本研究也存在一定的局限性，如：(1)排除了傾斜和偏心較嚴(yán)重的患者，不能完全反映Nd:YAG激光對IOL位置的影響；(2)未根據(jù)IOL襻的設(shè)計(jì)進(jìn)行分類，比較激光對不同設(shè)計(jì)IOL位置的影響；(3)未按照激光孔直徑進(jìn)行分組，比較不同激光孔直徑下IOL位置的差異；(4)本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間相對較短，其遠(yuǎn)期效果和安全性還有待于進(jìn)一步的隨訪跟蹤評估及病例資料累積。

綜上所述，PCO患者行Nd：YAG 激光后囊膜切開術(shù)后視力均顯著提高，且IOL傾斜度和偏心量均無明顯改變；該手術(shù)雖可造成IOL一定程度的軸向移位，但是不足以引起具有臨床意義的改變。Nd：YAG 激光后囊膜切開術(shù)是治療PCO安全有效的方法。