劉厚榮，杜志成，楊 文

(1. 南方醫(yī)科大學附屬東莞醫(yī)院 東莞市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，廣東 東莞 523000； 2. 中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學統(tǒng)計系，廣東 廣州 510080)

醫(yī)院感染不僅給患者帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔，而且嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]。手衛(wèi)生是預防與控制醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟的方法，可降低20%～40%的醫(yī)院感染[2]。國內(nèi)外重大的醫(yī)院感染事件主要傳播途徑是醫(yī)務(wù)人員的手[3]。手衛(wèi)生雖然簡單，但如何提高手衛(wèi)生依從性一直是醫(yī)院管理者致力于研究的課題[4]。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較低，主要原因是工作繁忙、手衛(wèi)生設(shè)施或用品不足、手衛(wèi)生相關(guān)知識欠缺等[5]。PDCA循環(huán)法是美國管理學家戴明提出的一種質(zhì)量管理程序[6]，通過計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段，使工作質(zhì)量在循環(huán)中不斷完善與提高。本研究采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查的形式，通過分析某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素，并提出針對性的集束化干預措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源 依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T 313—2009[7]、世界衛(wèi)生組織(WHO)的《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》制定該院的《手衛(wèi)生調(diào)查表》，由醫(yī)院感染管理專職人員每周隨機到各科室督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并對工作人員進行知識考核。依據(jù) 《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T 312—2009[8]，通過中優(yōu)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染病例數(shù)及同期住院患者數(shù)，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病情況。醫(yī)院感染病例診斷依據(jù)2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[9]進行。依據(jù)手衛(wèi)生耗材倉庫出庫數(shù)量及同期住院患者床日數(shù)，統(tǒng)計手衛(wèi)生耗材床日消耗量。2014年1—12月為干預前，2015年1月—2020年12月為動態(tài)干預后。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(P) 為了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率低或不愿意執(zhí)行手衛(wèi)生的原因，醫(yī)院感染管理辦公室感染監(jiān)控專職人員通過頭腦風暴法設(shè)計《手衛(wèi)生認知及影響因素調(diào)查表》于網(wǎng)頁版問卷星平臺發(fā)布，并于2014年12月1—10日發(fā)動全院所有醫(yī)務(wù)人員完成調(diào)查，調(diào)查者通過后臺核實無缺項、漏項后進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素，提出并落實針對性集束化干預措施。

1.2.2 實施階段(D) 2015年1月起落實集束化干預措施并于PDCA循環(huán)中持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2.1 完善制度流程 根據(jù)2007年WHO發(fā)布的《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》[10]，2019年11月起依據(jù)中國衛(wèi)生健康委新發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T 313-2019[11]及2020年發(fā)布的《手消毒劑通用要求》[12]，不斷完善該院手衛(wèi)生制度流程、宣傳圖示等。

1.2.2.2 完善手衛(wèi)生設(shè)施 張貼手衛(wèi)生提示圖，及時補充手衛(wèi)生用品：診療區(qū)域均安裝非手觸式水龍頭和干手設(shè)備，治療車、病房內(nèi)配備快速手消毒劑，無菌柜、治療車上張貼手衛(wèi)生時刻圖，洗手池旁張貼洗手步驟圖，病區(qū)各區(qū)域張貼手衛(wèi)生溫馨提示圖；引進不黏手的水劑型快速手消毒劑，提供多種類型、不同成份的手衛(wèi)生用品予臨床科室使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

1.2.2.3 開展手衛(wèi)生宣傳活動及拍攝教學視頻 在每年5月5日WHO手衛(wèi)生日時舉辦相關(guān)宣傳活動，邀請醫(yī)院院長、科主任及護士長參加，以點帶面提高全員手衛(wèi)生意識；另外，通過多形式多途徑宣傳，推廣手衛(wèi)生知識，時刻提醒醫(yī)務(wù)人員要執(zhí)行手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員、患者、陪人乃至社會人民群眾的手衛(wèi)生意識，如邀請專家授課、日常培訓、門診手衛(wèi)生宣教、自編自創(chuàng)洗手舞、舉辦攝影及漫畫比賽、派發(fā)手衛(wèi)生宣傳資料等，拍攝六步洗手法、外科手消毒教學視頻發(fā)布于院內(nèi)OA系統(tǒng)供各科室播放學習，聯(lián)合東莞市衛(wèi)生健康局拍攝“說醫(yī)不二手衛(wèi)生宣教片”，在院內(nèi)多媒體平臺及各公眾號、市內(nèi)公交系統(tǒng)播放等。

1.2.2.4 培訓與考核 醫(yī)院感染管理辦公室專職人員每年不定期對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、新畢業(yè)生、規(guī)培生、實習生、進修生等進行手衛(wèi)生專項培訓和考核，每周隨機提問考核；利用感控工作間(或問卷星)平臺至少每季度開展感控知識全員考核，其中包含手衛(wèi)生知識；各科室每年至少組織兩次全科人員手衛(wèi)生知識培訓，感染監(jiān)控小組成員每月抽查科室人員手衛(wèi)生知識掌握情況。

1.2.3 檢查階段(C)

1.2.3.1 統(tǒng)計手衛(wèi)生耗材床日消耗量 醫(yī)院感染管理辦公室每季度統(tǒng)計各科室手衛(wèi)生耗材床日消耗量，根據(jù)不同科室的風險程度制定相應(yīng)科室的手衛(wèi)生耗材床日消耗量目標值，通過排序?qū)⑴c目標值差距比最大的10個科室于院內(nèi)OA公布，并要求相應(yīng)科室提交問題分析及整改反饋表。

1.2.3.2 院科兩級督查 使用WHO《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》進行督查(2020年1月起啟用感控工作間進行督查)，醫(yī)院感染管理辦公室每月至少督查200人次，各科室每月至少督查40人次，并將數(shù)據(jù)進行對比、公示，逐步加強科室負責人對手衛(wèi)生管理工作的重視，杜絕數(shù)據(jù)造假現(xiàn)象。

1.2.3.3 增加獎懲內(nèi)容 每年評選10個手衛(wèi)生優(yōu)勝科室，獎勵快速手消毒劑和洗手液；手衛(wèi)生數(shù)據(jù)作為每半年評比優(yōu)勝感染監(jiān)控科室的重要指標；將手衛(wèi)生指標與科室績效掛鉤，督促科室負責人重視手衛(wèi)生管理。

1.2.4 處理階段(A) 以年度作為一個循環(huán)周期，醫(yī)院感染管理辦公室對督查問題、手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)匯總反饋相應(yīng)科室，科室結(jié)合自查情況及時總結(jié)分析存在問題及整改效果，將存在的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，逐步提高手衛(wèi)生管理質(zhì)量。

1.3 監(jiān)測指標計算方法 影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素構(gòu)成比=該選項選擇數(shù)量/收回份數(shù)×100%；手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時機數(shù)×100%；快速手消毒劑+洗手液床日消耗量(mL/床日)=(快速手消毒劑總消耗量+洗手液總消耗量)/同期住院患者床日數(shù)；擦手紙床日消耗量(張/床日)=擦手紙總消耗量/同期住院患者床日數(shù)；醫(yī)院感染例次發(fā)病率=醫(yī)院感染患者例次數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，問卷調(diào)查的結(jié)果主要采用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率以年平均值表示；隨年份的線性趨勢采用線性回歸進行分析；手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)進行分析；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果 2014年12月對該院所有醫(yī)務(wù)人員進行不記名手衛(wèi)生問卷調(diào)查，發(fā)放問卷2 513份，回收1 806份，回收率為71.87%；調(diào)查醫(yī)生507名(28.07%)、護士1 185名(65.61%)、醫(yī)技人員99名(5.48%)、其他人員15名(0.83%)。手衛(wèi)生重要性的選擇：很重要1 756名(97.23%)，重要50名(2.77%)，無一人認為不重要。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素調(diào)查中，占比最高的為“有必要增加醫(yī)院快速手消毒劑的品種”(95.46%)，其次為“手衛(wèi)生耗材用完后未及時補充”(63.62%)，以及“頻繁使用快速手消毒劑會傷手”(48.84%)；占比較低的為“對洗手液過敏”(4.43%)，以及“手衛(wèi)生設(shè)施不方便”(3.05%)。見表1。

表1 1 806名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性影響因素調(diào)查結(jié)果

2.2 集束化干預措施執(zhí)行情況 通過7年P(guān)DCA循環(huán)對手衛(wèi)生管理工作持續(xù)改進，2020年手衛(wèi)生設(shè)施完善率、依從率、正確率、知曉率分別為99.36%、86.87%、86.55%、96.24%，高于2014年的41.19%、49.90%、13.46%、62.65%，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表2。

表2 集束化干預措施執(zhí)行前后手衛(wèi)生相關(guān)情況比較

2.3 手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率的相關(guān)性分析

2.3.1 手衛(wèi)生耗材床日消耗量、醫(yī)院感染例次發(fā)病率線性分析 應(yīng)用PDCA循環(huán)法落實集束化干預措施后，手衛(wèi)生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量逐年上升，醫(yī)院感染例次發(fā)病率則逐年下降，見表3。線性回歸模型結(jié)果顯示：手衛(wèi)生依從率=6.248×年份-12 540，模型P<0.001，快速手消毒劑+洗手液床日消耗量=1.182×年份-2 373.782，模型P=0.013；擦手紙床日消耗量=0.508×年份-1 018.011，模型P<0.001；醫(yī)院感染例次發(fā)病率=-0.326×年份+658.724，模型P<0.001，線性趨勢均具有統(tǒng)計學意義，見圖1。

表3 2014—2020年手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量及醫(yī)院感染例次發(fā)病率情況

圖1 線性回歸模型年度趨勢圖

2.3.2 手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量、醫(yī)院感染例次發(fā)病率線性分析 手衛(wèi)生依從率、速干手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量分別與醫(yī)院感染例次發(fā)病率呈負相關(guān)(r值分別為-0.977、-0.793、-0.951)，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為<0.001、0.033、<0.001)，見表4。

表4 醫(yī)院感染例次發(fā)病率與手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量的Pearson相關(guān)系數(shù)

3 討論

手衛(wèi)生管理質(zhì)量的提高是一個需要持之以衡的過程，為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，某院經(jīng)過7年的監(jiān)測、統(tǒng)計與分析，形成監(jiān)測-反饋-整改-監(jiān)測的PDCA動態(tài)循環(huán)，通過現(xiàn)狀調(diào)查了解管理的薄弱環(huán)節(jié)，制定集束化干預措施并落實，再進行督查和效果評估，分析措施落實效果，通過環(huán)環(huán)緊扣，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，周而復始，使手衛(wèi)生工作質(zhì)量的改進形成一個階梯上升的質(zhì)量管理環(huán)[13]。

干預前期開展問卷調(diào)查找出影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素，通過落實針對性干預措施如引進不黏手的水劑型手消毒劑、提供多種品牌的手消毒劑供臨床科室選擇等，結(jié)合多途徑、多元化的培訓，考核、宣傳、督導等方式，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。與2014年相比，2020年手衛(wèi)生依從率從49.90%上升至86.87%，快速手消毒劑+洗手液和擦手紙床日消耗量分別增長了103.80%、50.17%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率則下降了66.79%，手衛(wèi)生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義，表明落實集束化干預措施取得成效。

醫(yī)院感染的傳播途徑以接觸傳播為常見，其中手是最重要的傳播媒介，正確執(zhí)行手衛(wèi)生是有效控制病原體傳播及降低醫(yī)院感染發(fā)生率最基本、最簡單、最經(jīng)濟的手段[14]。美國疾病控制與預防中心(CDC)的手衛(wèi)生指南[15]強調(diào)，單獨的手衛(wèi)生教育培訓是不夠的，需要結(jié)合其他干預措施才可以達到改進手衛(wèi)生依從性的效果。若缺乏行之有效的監(jiān)管措施，手衛(wèi)生制度容易流于形式，難以落實，故提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、知曉率需要克服多方面的因素[16]。另外對手消毒劑過敏或體驗不佳會降低醫(yī)務(wù)人員的使用意愿，提供多種類型不同成份的快速手消毒劑，選用不含乙醇但仍能保證消毒效果的手消毒劑，或增加護膚、易干等功能，由臨床工作人員根據(jù)體驗選擇。有研究[17]顯示，群體影響、榜樣效應(yīng)是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要因素。只有每個工作人員將手衛(wèi)生工作視為常規(guī)職責的一部分，明確把握手衛(wèi)生時機才是阻斷病原體傳播的最好措施，通過加強教育與監(jiān)督不斷強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，提高責任心，逐步使醫(yī)務(wù)人員在實際工作中，能夠養(yǎng)成一種習慣，成為一種自覺行為[18]。

手衛(wèi)生觀察過程存在霍桑效應(yīng)(霍桑效應(yīng)是指當人們知道自己成為觀察對象而改變行為的傾向)，導致依從率的數(shù)據(jù)與客觀不符，而手衛(wèi)生耗材床日消耗量是能體現(xiàn)醫(yī)護人員操作過程執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)相對客觀的指標，國外有推行以手衛(wèi)生用品消耗量作為手衛(wèi)生執(zhí)行情況的評價指標[19]。另外有研究[5]表明，手衛(wèi)生用品消耗量作為手衛(wèi)生依從性的一個重要客觀指標，提高手衛(wèi)生依從性能有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率，隨著手衛(wèi)生相關(guān)物品投入的增加，醫(yī)院感染例次發(fā)病率逐步下降，與本研究結(jié)果一致。

周霞等[20]研究表明，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，能降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少患者的住院費用，縮短患者住院日。縮短平均住院日不僅能減輕患者的負擔，而且可加快醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)，達到在不增加醫(yī)院床位的前提下提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益[21]。但長期以來，因臨床科室考慮到經(jīng)濟支出問題，干手紙巾、快速手消毒劑使用完后未及時添加的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，導致手衛(wèi)生依從性低[22]。另外，醫(yī)院對手衛(wèi)生工作支持力度不容忽視，特別是在資金方面的大力投入，包括洗手設(shè)施的改建和配置，以及耗材成本的承擔。孫明潔等[23]研究表明，醫(yī)院免費提供手衛(wèi)生用品，增加手衛(wèi)生設(shè)施投入，給醫(yī)務(wù)人員提供方便、快捷的手衛(wèi)生環(huán)境，可提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率。因此，建議由醫(yī)院與科室各承擔50%手衛(wèi)生耗材費用[24]，有條件的醫(yī)院可取消手衛(wèi)生耗材費用納入各科室成本核算，同時建立激勵機制鼓勵科室手衛(wèi)生工作的開展，年終通過考核指標，對手衛(wèi)生工作突出科室予以減免當年所有的手衛(wèi)生耗材費用的獎勵，有效促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的提高。

本研究不足之處是獲取的手衛(wèi)生耗材消耗量是以倉庫出庫數(shù)量來統(tǒng)計，存在部分科室領(lǐng)用后沒有用完就過期的情況，可能與實際數(shù)據(jù)有差距，下一步將申請購買具有身份識別功能的智能控制快速手消毒劑出液器，便于獲取每一名醫(yī)務(wù)人員使用量以及真實床日消耗量數(shù)據(jù)。

應(yīng)用PDCA循環(huán)法，落實集束化的手衛(wèi)生對策[25]，加強手衛(wèi)生宣傳培訓，進一步加大監(jiān)管力度，促進手衛(wèi)生耗材的使用，實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進，有效地減少因醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格而導致的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生，不僅對醫(yī)院和患者是雙贏的策略，還能使醫(yī)院質(zhì)量管理呈螺旋式上升，實現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[26]。