慕彩妮，趙 蕓，邢銀花，高君梅，張曉陽，王 浩，范珊紅

(1. 西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院感控科，陜西 西安 710100； 2. 西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院兒內(nèi)科，陜西 西安 710100； 3. 西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院護理部，陜西 西安 710100； 4. 西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院檢驗中心，陜西 西安 710100； 5. 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院疾病預防控制科，陜西 西安 710038)

腹瀉是引起發(fā)展中國家人群患病和死亡的主要因素之一，腹瀉的發(fā)病率和病死率已經(jīng)成為衡量醫(yī)療衛(wèi)生水平和社會經(jīng)濟發(fā)展水平的重要指標[1-3]，兒童發(fā)生腹瀉的主要原因有細菌性感染、病毒性感染等，其中，病毒性感染是兒童腹瀉的主要因素[4-6]。輪狀病毒(Rotavirus)是嬰幼兒病毒性腹瀉最主要的病原體，其發(fā)病率較高[7]，主要經(jīng)糞-口傳播，也可通過呼吸系統(tǒng)及日常生活接觸傳播，如通過接觸污染的物體表面?zhèn)鞑サ萚8]。輪狀病毒感染性極強，若防控措施不當，容易在兒科及新生兒科引起醫(yī)院感染暴發(fā)，導致患兒生命危險[9]。本文通過一起兒內(nèi)科疑似輪狀病毒感染性腹瀉的暴發(fā)展開調(diào)查與分析，為進一步加強兒內(nèi)科醫(yī)院感染控制，特別針對醫(yī)院內(nèi)輪狀病毒暴發(fā)流行的處置及防控要點提供參考及應對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年4月5日，感控科通過醫(yī)院感染實時預警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)自4月1日起兒內(nèi)科上報5例感染性腹瀉病例，通過醫(yī)院實驗室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)查詢兒內(nèi)科糞便標本檢測情況，發(fā)現(xiàn)3月26日—4月5日兒內(nèi)科6例患兒糞便標本檢出輪狀病毒，且檢出時間分布相對集中，初步判定為疑似輪狀病毒醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)醫(yī)院感染病例報告及記錄情況，采用現(xiàn)場調(diào)查、病歷查詢、與主管醫(yī)護人員訪談等方法對6例輪狀病毒感染患兒進行流行病學調(diào)查。

1.3 采樣及實驗室檢測 對病區(qū)內(nèi)其他患兒進行糞便采樣篩查，應用免疫層析雙抗體夾心法(膠體金法)對A組輪狀病毒進行定性檢測。使用含有病毒保存液的采樣管對感染患兒所在的病房環(huán)境物體表面、醫(yī)護人員及陪護人員的手指等進行采樣，采樣方法依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB 15982—2012)》執(zhí)行[10]。采樣后立即送至微生物室，由檢驗人員采用實時熒光定量PCR法進行輪狀病毒核酸檢測。

1.4 相關定義 (1)根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。(2)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

1.5 控制措施 (1)暫停收治新患兒，除確診患兒外，病區(qū)內(nèi)其他患兒進行輪狀病毒篩查檢測，留存樣本，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。(2)將現(xiàn)有確診為輪狀病毒感染的患兒集中在病區(qū)末端2個病房收治，對其原病室進行終末消毒，固定醫(yī)療和護理組，做好患兒及家屬的健康宣教，限制其出入，建議其在病室內(nèi)活動。(3)其他患兒暫時按原病房進行診療，在通風的狀態(tài)下，加強病室環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒頻次，采用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑對病室環(huán)境、物體表面、地面等進行徹底擦拭消毒，作用30 min后進行清水擦拭，若有患者出院后嚴格執(zhí)行終末消毒。(4)加強對病區(qū)的衛(wèi)生整改，特別是公共區(qū)域的清潔消毒，將科室使用中的病室所有抹布、拖把進行更換，更換后的拖把、抹布，以及患者使用的廁所、便器做好清潔與消毒。(5)醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，做好患兒及家屬的手衛(wèi)生宣教工作，并使用具有抗病毒作用的快速手消毒劑。(6)開展醫(yī)護人員、陪護人員、保潔人員手衛(wèi)生知識培訓，對其手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)督。

2 結(jié)果

2.1 罹患率 2021年3月26日—4月5日入住兒內(nèi)科>48 h的患兒共59例，其中6例患兒糞便標本檢出輪狀病毒，依據(jù)病例定義診斷，該6例患兒均為輪狀病毒感染，罹患率為10.17%，高于3月份同期的罹患率(0.76%，1/132)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 人群分布 6例患兒中男性4例，女性2例；年齡1～4歲，平均(1.61±1.21)歲；自入住兒內(nèi)科到出院的時間為5～13 d，平均(9.17±2.86)d，入院診斷均為支氣管肺炎，均在入院第5～7天檢出輪狀病毒。

2.3 時間分布 通過LIS系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn)，2021年1月1日—3月25日兒內(nèi)科患兒糞便標本中檢出輪狀病毒為1～2例/月，共5例，呈散發(fā)狀態(tài)，而2021年3月26日—4月5日6例患兒糞便標本中檢出輪狀病毒，時間分布相對集中，且患兒入院時間集中在3月19—30日，自4月5日采取控制措施后未發(fā)現(xiàn)相關病例。見表1。

表1 6例輪狀病毒醫(yī)院感染患兒基本情況

2.4 空間分布 6例患兒分別由3名不同醫(yī)生分管，均為同一個責任護理組，且22、23、25床為同一病室，38床為相鄰病室，2、3床與23床(之前在搶救室)成三角形分布，見圖1。

圖1 6例輪狀病毒醫(yī)院感染患兒病室空間分布圖

2.5 環(huán)境衛(wèi)生學采樣結(jié)果 病區(qū)其他患兒糞便標本中均未檢出輪狀病毒，在6例患兒住院期間的物體表面(床頭柜、床欄、床尾、門把手等)、醫(yī)護及患兒陪護人員的手采樣22份，進行輪狀病毒篩查，結(jié)果陰性20份，弱陽性2份，檢出率9.09%，其中23床床頭柜和22床床欄輪狀病毒檢測為弱陽性。見表2。

表2 6例患者住院期間周圍環(huán)境物體表面檢測結(jié)果

3 討論

感染性腹瀉是兒科常見的腸道感染性疾病，是造成發(fā)展中國家嬰幼兒死亡的主要原因之一，目前已成為全球性較嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。近年來，以腹瀉為主要癥狀的感染性暴發(fā)在多國內(nèi)出現(xiàn)[9-10]，引起了社會的廣泛重視。腸道傳染病為我國感染性腹瀉發(fā)病率的首位，且發(fā)病率逐年上升[11-12]，輪狀病毒在嬰幼兒急性胃腸炎中的檢出率占10.70%，且傳播性極強[13-14]。以感染性腹瀉為診斷的住院患兒中多數(shù)是由輪狀病毒感染所致，且其他病癥患兒早期接觸輪狀病毒也可能會導致腹瀉和繼發(fā)性感染。羅應琴等[15]研究顯示，改善患兒的營養(yǎng)、飲食習慣、衛(wèi)生狀況，并減少陪護、縮短住院時間、加強醫(yī)療器械的消毒、合理使用抗菌藥物，盡量避免致感染的高危因素，是預防兒童輪狀病毒感染的有效辦法。

本調(diào)查的結(jié)果顯示，根據(jù)輪狀病毒的流行特征(主要是潛伏期)、兒內(nèi)科患兒的發(fā)病時間、床位分布以及患兒接觸史等分析，從時間、空間和人群以及首個病例的檢出時間等因素考慮本次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的源頭可能為3月19日住院的患兒1，其輪狀病毒檢出時間也為最早，患兒1感染輪狀病毒后，病區(qū)未嚴格落實各項預防控制措施而引起病區(qū)內(nèi)其他患兒之間的傳播，通過直接或間接傳播至與其相鄰或相近的其他病室內(nèi)的患兒。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科室的醫(yī)院感染防控工作存在多處漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，尤其是對保潔員的管理存在監(jiān)管不嚴格、培訓不到位的情況，該醫(yī)院兒內(nèi)科住院患者密集，感染性腹瀉患兒的嘔吐物、排泄物很容易造成患者床單位、衛(wèi)生間馬桶等污染。病區(qū)雖固定區(qū)域收治感染性腹瀉患兒，但醫(yī)護人員共同診療科室其他患者，病區(qū)保潔人員較少且不穩(wěn)定，清潔消毒知識薄弱，存在交叉感染風險。本事件中6例感染患兒入院時診斷均為支氣管肺炎，入院1周后均出現(xiàn)腸道感染癥狀，且在住院期間均為相鄰床位或有更換床位的現(xiàn)象，增加了交叉感染的風險，同時環(huán)境衛(wèi)生檢測檢驗結(jié)果顯示，在感染患兒的周圍環(huán)境中檢測到相同感染病原菌，研究[16]報道通過醫(yī)護人員工作使用的電腦鍵盤和鼠標可導致病房內(nèi)交叉感染，提示此次暴發(fā)事件有可能是因醫(yī)護人員、陪護人員的手接觸患兒及其周圍環(huán)境而導致的交叉感染。

綜上所述，加強病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，嚴格落實各項規(guī)章制度，按照要求執(zhí)行無菌操作，提升醫(yī)護人員及患兒陪護手衛(wèi)生依從性和正確性，尤其需要做好對保潔人員的消毒隔離知識培訓，加強對病區(qū)環(huán)境的消毒隔離檢查，同時，普通病區(qū)還需要進一步規(guī)范科室診療服務計劃、疾病收治標準等，對疑似感染病例需要提高人員警惕性，及時采取隔離措施，降低醫(yī)院感染的風險[17]。本次事件調(diào)查及處理過程的不足之處在于未進行病毒同源性分析，尚不能夠確定輪狀病毒菌株的基因型，因此未能夠明確此次疑似暴發(fā)的感染源和傳播途徑。