唐浩 賀平 徐良 黃素 曾曉梅

(1.宜賓市第三人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000；2.成都肛腸?？漆t(yī)院，四川 成都 610017)

骶前腫瘤在臨床較為少見，病變位于骶前間隙(亦稱直腸后間隙)，是源于多種胚胎來源的腫瘤。其中以發(fā)育性囊腫最常見，約占先天性骶前腫瘤的60%[1]。該病多見于女性，男女比例約1∶2[1]。由于病變起源位于骶前的直腸后間隙，早期無癥狀，直到出現(xiàn)占位效應(yīng)時患者才出現(xiàn)癥狀，部分女性患者以盆腔占位就診于婦產(chǎn)科，較易出現(xiàn)誤診誤治。常用的手術(shù)入路有經(jīng)骶尾部、經(jīng)腹部、聯(lián)合入路等，但由于位置深在，無論哪個入路部分患者均存在顯露困難，故最常用的俯臥折刀位往往需要切除部分骶尾骨才能徹底顯露。宜賓市第三人民醫(yī)院對手術(shù)入路及方法進行了改良，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)就該院2010年6月～2020年 5月采用經(jīng)旁骶尾入路改良手術(shù)治療的9例成人骶前良性腫瘤患者資料進行分析，旨在探討改良手術(shù)的可行性、安全性及優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜賓市第三人民醫(yī)院2010年6月～2020年 5月收治的經(jīng)旁骶尾入路改良手術(shù)治療的9例骶前良性腫瘤患者為研究對象，其中男性3例，女性6例；年齡16～92歲，平均35.4 歲；發(fā)病時間3天～20年。4例無明顯臨床癥狀，1 例院外手術(shù)致囊性腫瘤感染伴直腸內(nèi)瘺，2例排便困難，3例包塊伴疼痛。體格檢查：會陰部捫及觸包塊5例，經(jīng)直腸指檢捫及包塊6例；6例行術(shù)前 CT 檢查，2 例同時行 MRI 檢查；3例行結(jié)腸鏡檢查(2例正常，1例發(fā)現(xiàn)直腸瘺及殘余線頭)；所有患者均行彩超檢查，分別發(fā)現(xiàn)盆腔包塊及骶尾部包塊：包塊最大者為20 cm×10 cm×9 cm，最小者5.1 cm×4.0 cm×4.0 cm；影像學檢查者，4例提示腫瘤與直腸關(guān)系密切，1例提示腫瘤伴感染，炎癥波及盆底直腸周圍間隙；未發(fā)現(xiàn)骶骨浸潤及破壞；術(shù)前9例患者血清腫瘤標志物6項均正常；腫瘤病理類型為：1例良性畸胎瘤， 3例表皮樣囊腫伴慢性炎細胞浸潤，4例軟組織纖維瘤，1例膿腫伴炎性肉芽增生。

1.2 改良手術(shù)方式 所有患者均采用左側(cè)臥位，右下肢屈曲，左下肢略伸直，主刀坐于患者骶尾部一側(cè)，一助位于患者腹側(cè)，經(jīng)旁骶尾入路。根據(jù)腫瘤部位，切口上自尾骨尖上5～6 cm經(jīng)右側(cè)骶骨旁開1.5～2.0 cm作為起點，平行于后正中線走行，過尾骨尖后沿同側(cè)臀大肌內(nèi)側(cè)緣弧形走向，下端達距肛緣 2～3 cm的3或9點位，于切口中段向?qū)?cè)做丁字形延長，整個切口呈不規(guī)則的類“人”字形(見圖1)。切開皮膚、皮下組織后，向外側(cè)牽開臀大肌，于尾骨尖略下方切斷肛尾韌帶，以備切除后解剖重建，橫向分離盆底肌，進入骶骨直腸間隙，顯露腫瘤。如腫瘤下端已突出至皮下，可切除多余皮膚組織，所有患者均不需切除骶尾骨(見圖2)。分離腫瘤過程中，腫瘤與骶前及直腸周圍往往有致密纖維粘連，骶前粘連區(qū)術(shù)者只需頭部右偏由肛門側(cè)往頭側(cè)即可直視下分離，分離腫瘤與直腸下段后壁的致密粘連(見圖3)。術(shù)者可右手帶雙手套食指進入肛門與術(shù)野中的左手做雙合診，確定保留直腸的厚度，確保安全，該方法優(yōu)勢在于手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小[2]。部分患者在骶前、腫瘤頂部及直腸側(cè)可出現(xiàn)難以安全分離的瘢痕化纖維板，此時可徹底游離腫瘤的周圍區(qū)域后于致密纖維化區(qū)域切開囊壁，象游離疝囊一樣將此處的上皮完整切除(見圖4)。腫瘤切除后直腸及肛直環(huán)顯示清晰(見圖5)，切口旁戳孔植入引流，將肛尾韌帶端端縫合(見圖6)，兩側(cè)盆底肌間斷縫合關(guān)閉(見圖7)，完成盆底結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位。

圖1 手術(shù)體位及切口

圖2 不切除尾骨,側(cè)臥位暴露良好

圖3 分離腫瘤與直腸下段后壁粘連

圖4 致密纖維化處理

圖5 腫瘤切除后直腸及肛直環(huán)清晰

圖6 肛尾韌帶端端縫合

圖7 兩側(cè)盆底肌間斷縫合關(guān)閉

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況 9例患者均采用改良側(cè)臥位經(jīng)旁骶尾入路，均未切除骶尾骨。腫瘤大者頂端達骶二水平。7例腫瘤完整切除，2例大部切除+局部上皮切除。無圍術(shù)期死亡，無感染、控便功能障礙、排尿困難、腸瘺、骶前大出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血量10～50 mL，平均40 mL；手術(shù)時間2～5 h，平均3 h；住院時間 10～20天，平均15天；術(shù)后平均2天拔除尿管，3～8天拔除引流管。

2.2 特殊患者處理方式 1例患者為院外經(jīng)腹手術(shù)失敗患者，術(shù)中因直腸損傷放棄腫瘤切除，術(shù)后形成囊腫內(nèi)膿腫并囊腫直腸內(nèi)瘺，接診后分三期完成手術(shù)，一、二期手術(shù)見圖8～9。三期手術(shù)為末段回腸造瘺還納術(shù)。

圖8 特殊患者一期手術(shù)

圖9 特殊患者二期手術(shù)

2.3 術(shù)后隨訪情況 9例患者術(shù)后每1～3年復(fù)查1次，行彩超或盆腔CT檢查，隨訪1～11 年(平均4.7年)，患者未見復(fù)發(fā)。

3 討論

成人骶前腫瘤是臨床少見疾病，可分為四大類：先天性：發(fā)育性囊腫(表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤及尾腸囊腫 )；神經(jīng)源性：如神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；骨性：如脊索瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤；其他：如血管瘤、脂肪瘤、肌纖維瘤等。骶前腫瘤以良性腫瘤為主，以發(fā)育性囊腫最為常見。該腫瘤的特點：起病隱匿，50%的患者無明顯癥狀，只是在體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)[3]；隨著腫瘤向盆腔及骶尾部皮下生長，對周圍組織及盆腔組織產(chǎn)生壓迫或移位時才出現(xiàn)癥狀[4-5]，多數(shù)與尾骨前方及直腸周圍形成纖維化致密粘連增加手術(shù)分離風險。較小的低位囊性腫瘤伴感染者，可能會被肛腸科醫(yī)師當做肛周膿腫進行引流甚至掛線治療，造成患者經(jīng)久不愈甚至惡化。對此類患者，因術(shù)前穿刺活檢是否會人為造成腫瘤種植、轉(zhuǎn)移，目前尚無定論，故穿刺活檢應(yīng)慎重[6]。由于女性發(fā)病率明顯高于男性，部分患者可能以腹部超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊而收入婦科，造成婦科醫(yī)師的困擾。本文中1例45歲女性患者因誤診為婦科盆腔囊腫收入婦科，未行CT檢查匆忙實施腹腔鏡探查，結(jié)果術(shù)中盆腔內(nèi)無法查及腫瘤，經(jīng)術(shù)中直腸指檢才確定為位于腹膜外骶前腫瘤轉(zhuǎn)至肛腸外科手術(shù)治愈。因此，直腸指檢是臨床上最簡便易行的診斷方法[7]，可作為初步檢查手段。經(jīng)骶尾部彩超、直腸腔內(nèi)彩超、盆腔CT平掃+增強、盆腔MRI等，可作為主要的診斷及評估依據(jù)；其中以增強CT或MRI對骶前腫瘤的位置、大小、范圍、囊實性、與周圍組織器官的關(guān)系等檢測較準確[8-9]。而且MRI對骶管及腰椎管來源的腫瘤辨別更清晰[10]。同時，結(jié)腸鏡檢查也極其重要，特別是術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，要警惕上一次手術(shù)直腸損傷的可能性。

骶前腫瘤手術(shù)入路主要有經(jīng)腹、經(jīng)骶尾部、經(jīng)腹經(jīng)骶尾部聯(lián)合入路等。對手術(shù)入路的選擇標準目前存在一定爭議，一般來說，上界未超出S3-4水平的腫瘤宜采用經(jīng)骶尾部入路手術(shù)；下界高于S4水平的病變易于經(jīng)腹切除；而介于其間的較大腫瘤宜采用聯(lián)合入路手術(shù)[11-12]。孟榮貴等[13]主張，距肛門 6 cm 以上，下緣高于骶骨岬，無廣泛轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤不廣泛的腫瘤可經(jīng)開腹手術(shù)切除；骶尾入路適用于距肛門 7.0 cm 以下的較小腫瘤，如果良性腫瘤也可用于距肛門10.0 cm 左右者。本研究選擇的患者均為良性腫瘤，實體瘤直徑均小于10 cm，上緣位于骶3平面以下；囊性腫瘤上緣不超過骶1水平，最大直徑20 cm。所有腫瘤經(jīng)直腸指檢均可觸及。2例腫瘤因瘤體巨大，下端已突破盆底肌達尾骨尖下方皮下。所有患者均行結(jié)直腸手術(shù)標準腸道準備，手術(shù)野消毒前用稀釋碘伏液清洗直腸，降低術(shù)中指檢污染風險。術(shù)中快速病檢明確為良性。

本研究采取的改良術(shù)式為患者左側(cè)臥位，右下肢屈曲，左下肢略伸直，經(jīng)旁骶尾入路。此入路的優(yōu)勢在于主刀坐于患者后側(cè)，稍稍偏頭沿肛門后側(cè)術(shù)野區(qū)即可避開尾骨尖的遮擋，在助手拉鉤的牽引下即直視骶尾骨前間隙，而盆側(cè)區(qū)、直腸周圍間隙、肛直環(huán)的上部直觀，不用像常規(guī)俯臥折刀位手術(shù)那樣部分患者需切除尾骨甚至部分骶骨，這明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，也為腫瘤切除后解剖重建盆底提供了有利條件，且坐位手術(shù)相較站立折刀位手術(shù)可減輕術(shù)者疲勞。同時，改良的類“人”字形經(jīng)旁骶尾旁切口，在切斷肛尾韌帶、分開盆底肌、拉開臀大肌及直腸后，可獲得很大的手術(shù)野，可同時放入三副大號的腹腔拉鉤，此術(shù)野能完成絕大多數(shù)囊性及囊實性骶前良性腫瘤及低位的直徑15 cm以下的實性良性腫瘤的切除。

骶前腫瘤一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，一方面避免其進一步惡化，另一方面避免其合并感染[14-15]。手術(shù)完整切除是治療骶前腫瘤的有效方式[16]，而最佳治療方案是一期完整切除[17]。要達到一期根治性切除同時又不損傷周圍重要組織，需重視術(shù)中骶尾骨與腫瘤的致密附著區(qū)、腫瘤與直腸后壁及兩側(cè)的致密粘連及腫瘤近心端的頂部(如果瘤體巨大)。骶前囊腫與尾骨常緊密粘連[1、18]，骶前良性腫瘤中發(fā)育性囊腫在尾骨前方往往有一片致密附著區(qū)，但通常不會波及骶前靜脈，這也是有研究者支持尾骨切除以期提高徹底性根治的原因，但本研究改良術(shù)式后的左側(cè)臥位，尾骨前方顯露良好，手法觸診加直視下手術(shù)刀、超聲刀、電刀等工具的合理使用，絕大多數(shù)患者可以做到安全完整的切除。如不慎發(fā)生發(fā)生骶前靜脈大出血，可采用膈肌電凝法止血[19]。腫瘤與直腸后壁及兩側(cè)的處理：部分患者存在廣泛包繞直腸后四分之三的致密纖維化粘連，這也是許多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)導致直腸損傷的原因，如果是手術(shù)失敗導致復(fù)發(fā)感染的患者這種粘連將更加嚴重。本研究認為腹腔鏡手術(shù)的安全性會下降，即使腔鏡手術(shù)同樣使用雙合診的方式，由于腹側(cè)的觸覺來源于器械，方便性和真實感有差距，而且腹腔鏡在此處的分離必定使用能量工具，局部熱效應(yīng)的控制遠遠達不到開放手術(shù)良好，會增加熱損傷后術(shù)后腸瘺的風險[22]。腫瘤近心端的頂部，如果瘤體較大，使用本研究的改良手術(shù)方式，頂部位于骶3以下直徑不超過10 cm的實體瘤可以，直徑10～15 cm的實體瘤可爭取，超過15 cm的實體瘤特別是下端位置低與尾骨關(guān)系密切的就需經(jīng)腹經(jīng)骶聯(lián)合手術(shù)。對于囊性或囊實性腫瘤，直徑20 cm以下，均可采用改良手術(shù)的方式完成，體積大的囊性、囊實性腫瘤主動減壓需快速病理診斷為良性，術(shù)中減壓并不增加復(fù)發(fā)風險，但必須選擇好減壓點及防止內(nèi)容物溢出至術(shù)野。處理上述難點時，需在致密粘連區(qū)禁止鈍性分離，全部直視下銳性分離，粘連越緊的部位越不能用鈍性分離，否則必然會沿阻力最小的方向分破。仔細分離出的堅韌組織，可使用能量工具凝固，或者鉗夾后切斷結(jié)扎，避免創(chuàng)面大量滲血[20]。

對囊性腫瘤或囊實性腫瘤囊性部分，可采用上皮切除技術(shù)，先行減壓，在游離大部分后于致密粘連最嚴重處切開囊壁，象游離疝囊一樣將此處囊壁內(nèi)層的上皮完整切除。這可減少骶前大出血與直腸損傷；降低重度粘連患者的手術(shù)難度。同時，由于完整切除了具有增生和分泌功能的上皮細胞，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。本文9例患者中有3例局部使用了這種方法，經(jīng)較長時間隨訪，無一復(fù)發(fā)。特別是1例院外經(jīng)腹手術(shù)失敗患者，在第二期手術(shù)中，由于患者第一次手術(shù)后反復(fù)感染，囊壁與直腸周圍廣泛致密粘連，特別是內(nèi)瘺口周圍，采用局部上皮切除，成功切除腫瘤，避免了新的直腸損傷，并準確找到直腸瘺口將其修補，已隨訪4年未見復(fù)發(fā)。

改良術(shù)式無需切除骶尾骨，當完成腫瘤切除、安置引流后，可解剖復(fù)位盆底結(jié)構(gòu)，首先將肛尾韌帶的斷端對端縫合，縫合后盆底肌的分離裂口將分為兩個左右兩個區(qū)域，可分別間斷縫合關(guān)閉，完成精準的解剖重建。

4 結(jié)論

對于大多數(shù)骶前良性腫瘤，改良的成人骶前良性腫瘤經(jīng)旁骶尾入路手術(shù)，通過改變手術(shù)體位、入路設(shè)計、致密粘連區(qū)上皮切除、切除后完整重建盆底等改良方式，可明顯減少創(chuàng)傷及恢復(fù)盆底穩(wěn)定性，同時減少術(shù)中直腸及骶前損傷的并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。