張 偉，楊翼菲，程 標，盧 青，姚 康

1.四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，成都 610072 2.四川天府新區(qū)人民醫(yī)院健康體檢科，成都 610213 3.復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動脈分叉病變介入治療的難點在于處理一支血管會影響分叉的另一支血管，造成或加重狹窄，甚至導致閉塞。Aminian等[1]報道，分叉病變介入治療中采用拘禁球囊可保護重要的分支血管。Szabo技術是近年來發(fā)展起來的一種處理開口及分叉病變(Medina分型0∶1∶0或0∶0∶1)的支架定位技術，由1根穿過冠脈開口病變的導絲和另一根進入邊支或主動脈(病變在主動脈開口時)的導絲組成。支架在體外預先給予2～4個大氣壓(1 atm=101.325 kPa)。第2根導絲穿過支架最近尾端的支架網(wǎng)眼。在支架球囊放氣為0壓力后手動、緩慢地使支架回縮，然后通過導絲將支架送達病變處，確保支架定位精確。

目前國內(nèi)關于拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術治療分叉病變的報道較少。本中心近期成功完成血管內(nèi)超聲(IVUS)指導下拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術治療前降支及回旋支開口病變(Medina分型0∶1∶1)1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者女性，84歲，主訴胸悶、氣促半月余，于2017年10月11日入院。既往有高血壓病史10余年，規(guī)律口服降壓藥，自訴血壓控制良好。入院后查體未見異常。心電圖示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～6導聯(lián)ST段下斜型壓低0.05～0.10 mV，心臟彩超LA 42 mm、LVd 40 mm、左室射血分數(shù)(LVEF)0.58。次日行冠脈造影(圖1A)，示：左主干無明顯狹窄；前降支開口狹窄90%，近段狹窄80%伴輕度鈣化，中段長病變狹窄50%；對角支無明顯狹窄；回旋支粗大，優(yōu)勢型，開口狹窄95%，近段最重狹窄80%伴輕度鈣化；鈍緣支無明顯狹窄。右冠狀動脈細小，無明顯狹窄。

1.2 介入治療過程 經(jīng)6F鞘管送入EBU 3.5指引導管入左冠狀動脈開口，將0.014 Runthrough及Sion導絲通過病變處分別送至左前降支及回旋支遠段，Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊于前降支開口近段及回旋支開口病變處以12～16 atm ×10 s擴張；回旋支開口擴張欠滿意時，再取Sapphire NC 3.0 mm×15 mm高壓球囊于回旋支開口處以10 atm×5 s擴張。采用拘禁球囊技術，將Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊拘禁于前降支開口，于回旋支近段至左主干中段植入Resolute Integrity 4.0 mm×26 mm藥物支架，以10 atm ×5 s擴張釋放，再以Quantum 4.5 mm×12 mm高壓球囊于支架內(nèi)以14～16 atm ×10 s擴張塑形。造影示支架擴張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級時，另取1根Runthrough導絲通過支架網(wǎng)孔送至前降支遠端，取Opti Cross血管內(nèi)超聲導管自回旋支中段向左冠開口連續(xù)回撤，提示支架貼壁滿意，重置導絲使其位于網(wǎng)孔內(nèi)；取原Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊及Sapphire NC 3.0 mm×15 mm高壓球囊于前降支開口支架網(wǎng)孔處8～16 atm ×5 s擴張。采用Szabo技術，于前降支近段至前降支開口植入Firehawk 3.5 mm×29 mm藥物支架，10 atm ×10 s擴張釋放；Sapphire NC 3.5 mm×12 mm高壓球囊于前降支支架內(nèi)以14～16 atm ×5 s擴張塑性，將該球囊置于前降支開口處，另取Sapphire NC 4.0 mm×12 mm高壓球囊于回旋支開口處，兩球囊分別以8 atm×5 s及10 atm×5 s對吻擴張。

術后復查造影(圖1B)，示支架擴張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級。術后復查血管內(nèi)超聲(圖2)，示左主干、回旋支及前降支支架貼壁滿意，支架完全覆蓋病變，未見夾層及血腫征象。

圖 1 本病例手術前后冠脈造影結果

1.3 預后情況 術后1個月、3個月、6個月進行門診及電話隨訪，患者一般情況良好，未再發(fā)作胸悶胸痛、氣促等不適，無不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血運重建)。

圖2 本病例術后血管內(nèi)超聲

2 討 論

在沒有邊支血管受壓的前提下，Szabo技術與傳統(tǒng)方法相比，對造影定位的依賴性較低，能使開口病變支架達到精確定位。使用Szabo技術前，建議行冠脈造影+IVUS檢查確認邊支開口附近無病變，以避免支架植入后斑塊移位及再次植入支架。

術中應用IVUS可詳細觀察斑塊形態(tài)及分布特點，幫助分析和判斷分支開口管腔丟失情況，指導支架植入。拘禁球囊技術是先在邊支預埋球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預擴張，然后撤出邊支球囊至指引導管內(nèi)，再行主支支架大壓力后擴張，保證支架貼壁良好同時減少邊支血管閉塞風險[2]。本病例為前降支及回旋支開口病變，Medina分型為0∶1∶1，左主干相對正常，如采用Crush或Cullot技術，雖能夠?qū)崿F(xiàn)分叉部位的完全覆蓋，但由于在分叉近段相對正常的左主干內(nèi)有多層金屬梁的重疊，可能影響支架的充分貼壁，增加血栓形成的風險，延長術后抗血小板藥物治療時間，增加出血并發(fā)癥治療費用。國內(nèi)外文獻[3-6]報道，Szabo技術應用于非主動脈開口的冠脈開口病變可取得良好療效。

綜上所述，本研究利用IVUS指導下拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術治療1例Medina分型0∶1∶1型分叉病變，經(jīng)IVUS檢查證實，實現(xiàn)支架的精確定位及分叉部位的完全覆蓋，避免傳統(tǒng)Crush或Cullot技術造成的多層金屬梁影重疊，減少潛在的血栓及出血風險和治療費用。本研究為分叉病變的治療策略及Szabo技術適應證提供了新思路，但仍需大規(guī)模的臨床研究及長期隨訪提供循證醫(yī)學證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。