吳軼喆，張英梅，錢菊英，葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，62歲，因“活動后胸悶2個月”就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，診斷為勞力性心絞痛，于2020年4月26日在行冠狀動脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)左主干狹窄99%、右冠狀動脈中段狹窄80%，余血管未見狹窄病變，行左主干介入治療，術(shù)后患者癥狀緩解。于2020年6月26日再次行冠狀動脈造影術(shù)，擬行右冠狀動脈介入治療。術(shù)中左主干原支架未見再狹窄，右冠狀動脈中段狹窄80%(圖1A)，先行血管內(nèi)超聲檢查(圖1B～1D)。將OptiCross血管內(nèi)超聲導(dǎo)管送至右冠狀動脈遠段，連續(xù)自動回撤成像，可見右冠狀動脈病變遠段參照血管面積17.85 mm2，血管直徑4.5 mm×5.0 mm；病變最窄處血管面積12.58 mm2，血管直徑3.6 mm×4.2 mm，最小管腔面積4.67 mm2；病變近段參照血管面積21.48 mm2，血管直徑4.9 mm×5.5 mm。病變部位的血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index, RI)為0.64，提示血管負性重構(gòu)。因患者無癥狀，病變最窄處最小管腔面積大于4 mm2，未植入支架，給予藥物治療。

1.2 病例2 患者女性，71歲，因“胸悶2年”入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。患者外院冠狀動脈CT造影提示前降支狹窄90%伴鈣化。患者入院心電圖正常，心臟超聲提示輕度二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流，輕度肺動脈高壓，左室射血分?jǐn)?shù)69%。2020年6月16日行冠狀動脈造影術(shù)，可見前降支中段分出粗大對角支后變細，狹窄80%(圖2A)。進一步行血管內(nèi)超聲檢查，提示病變遠段參照血管面積5.08 mm2，血管直徑2.5 mm×2.6 mm；病變最窄處血管面積5.54 mm2，血管直徑2.4 mm×2.9 mm，最小管腔面積2.19 mm2；病變近段參照血管面積14.42 mm2，血管直徑4.1 mm×4.5 mm(圖2B～2D)。病變部位RI為0.57，提示血管負性重構(gòu)。前降支血流儲備分?jǐn)?shù)為0.9(圖2E)，給予藥物治療。

2 討 論

冠狀動脈負性重構(gòu)于1995年首次被描述[1]。依據(jù)不同的檢查方法，該病變檢出率為15%～34%。冠狀動脈重構(gòu)以RI來定義，表述為病變部位最小血管面積與病變遠、近段參考血管平均血管面積的比值。RI大于1.05，為血管正性重構(gòu)；RI小于0.95，為血管負性重構(gòu)[2-3]。負性重構(gòu)早期常出現(xiàn)血流動力學(xué)異常(剪切力、牽張力和流速等異常)。一般認(rèn)為負性重構(gòu)是細胞增殖、遷移、凋亡和細胞外基質(zhì)重塑的過程，但具體機制仍不明確[4-5]。在重度狹窄的病變中，負性重構(gòu)約占1/3；而在輕中度狹窄的病變中，負性重構(gòu)約占50%[6]。

圖1 右冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲影像

圖2 前降支造影及血管內(nèi)超聲影像

正性重構(gòu)和負性重構(gòu)病變中斑塊性質(zhì)常有較大差異。正性重構(gòu)病變通常以薄纖維帽斑塊和脂質(zhì)斑塊為主，而負性重構(gòu)病變通常以纖維斑塊和病理性內(nèi)膜增厚為主[7]。正性重構(gòu)病變通常表現(xiàn)為輕中度狹窄，斑塊負荷大、炎癥程度較高，斑塊易損性高，常出現(xiàn)斑塊破裂。而負性重構(gòu)病變通常表現(xiàn)為重度狹窄，斑塊負荷較小、穩(wěn)定程度高，常是斑塊損傷、破裂后修復(fù)、愈合的結(jié)果[8]。近年公布的PROSPECT研究[9]重新定義了RI值。該研究入選了697例三支病變急性冠狀動脈綜合征患者，通過血管內(nèi)超聲評價了3 223處非罪犯病變，其中1/3的病變通過計算RI，確定正性重構(gòu)和負性重構(gòu)的最佳界值，余2/3病變通過病變形態(tài)學(xué)和主要心血管不良事件(MACE)來驗證此界值。結(jié)果顯示：兩種方法預(yù)測正、負性重構(gòu)病變最佳界值分別為1.004 6和0.878 9；所有患者隨訪36個月后，未發(fā)生顯著血管重構(gòu)的患者中MACE發(fā)生率為0.7%，而發(fā)生正性重構(gòu)和負性重構(gòu)的患者MACE發(fā)生率顯著升高，分別為2.5%、2.1%(P=0.025)[9]。

冠狀動脈重構(gòu)對冠狀動脈介入策略有很大影響。本報告中的2例患者有明確的證據(jù)提示存在負性重構(gòu)，且無介入治療的依據(jù)，故未植入支架。對于這種從造影顯示“簡單”的病變，如按常規(guī)介入治療策略進行介入治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血管穿孔、破裂等。

近年來中國冠狀動脈介入數(shù)量爆發(fā)式增加，但因腔內(nèi)影像使用率低，介入醫(yī)師普遍對血管負性重構(gòu)認(rèn)識不足。而且，近年來與冠狀動脈負性重構(gòu)相關(guān)的文獻數(shù)量很少，提示此領(lǐng)域并非臨床關(guān)注的熱點。然而，如果忽略冠狀動脈負性重構(gòu)對介入治療中的影響，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的介入相關(guān)并發(fā)癥。因此，對于冠狀動脈臨界病變，須考慮負性重構(gòu)可能，必要時進行腔內(nèi)影像和血管生理學(xué)檢查，評估介入治療的必要性和策略，以保證患者安全。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。