周丹，陳佩賢，楊樹清，李巍，何添成，葉國麟，吳愛國

乳腺癌是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一［1-2］。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵。國際上已有多種乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型，其中Gail風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)測模型被廣泛應(yīng)用于散發(fā)性乳腺癌中，效果顯著［3-4］。中國地域遼闊、各地居民生活習(xí)俗各異，國內(nèi)已有部分基于Gail 模型評估乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道［5-6］，但針對珠三角廣佛地區(qū)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型的研究較少。本研究通過回顧性分析廣佛地區(qū)散發(fā)性乳腺癌病例資料，旨在探討Gail乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型在珠三角廣佛地區(qū)女性人群的適用性及臨床價(jià)值，測評其是否能夠作為臨床應(yīng)用工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月—2018年12月經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院病理科確診的廣州市、佛山市戶籍女性乳腺癌患者416 例，年齡35～69 歲，平均（50.72±8.32）歲。另選取同期經(jīng)臨床查體、乳腺超聲及鉬靶檢查確診為乳腺良性增生患者170 例，年齡35～74 歲，平均（49.08±9.20）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有乳腺癌患者均經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院病理科2名病理學(xué)副主任醫(yī)師診斷復(fù)核；非乳腺癌患者經(jīng)影像學(xué)檢查提示無腫瘤或病理診斷為良性增生且既往無乳腺癌病史，電話隨訪確認(rèn)后進(jìn)入乳腺良性增生組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不完整者。（2）納入時(shí)妊娠或哺乳期患者。（3）既往有精神性疾病、代謝性疾病、營養(yǎng)性疾病、侏儒癥、佝僂病等其他疾病者。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對象知情同意。

1.3 方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由乳腺外科專職護(hù)士分別對乳腺癌及乳腺良性增生患者5年前的情況進(jìn)行回顧性信息采集。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)初潮年齡、初產(chǎn)年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次數(shù)、乳腺良性疾病手術(shù)史、雌激素替代治療、乳房周期性疼痛史、乳腺癌家族病史、被動(dòng)吸煙史、乳腺活檢情況、種族等資料。

1.4 Gail 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型測評工具 Gail 模型由美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）與美國國家癌癥研究院（NCI）共同設(shè)計(jì)開發(fā)，可作為浸潤性乳腺癌高危女性的有效篩查工具［7］。模型由7個(gè)評估因子組成，包括年齡、乳腺疾病史、家族史、初潮年齡、初產(chǎn)年齡、乳腺活檢情況、種族。Gail 模型可評估個(gè)人5 年內(nèi)及終生的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)指通過此測評工具得出5年內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥1.67%［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用R軟件（4.0.4）中bcra 2.0包對所有對象罹患浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Gail 模型評估，并計(jì)算其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較 與乳腺良性增生組相比，乳腺癌組患者年齡偏大，BMI 較高，月經(jīng)初潮年齡延遲、初產(chǎn)年齡和絕經(jīng)年齡提前，絕經(jīng)患者和乳房周期性疼痛患者比例較高（均P＜0.05）；2 組患者母乳喂養(yǎng)、生產(chǎn)次數(shù)、雌激素替代治療、乳腺良性疾病手術(shù)史、乳腺活檢存在不典型增生、長期不良情緒、乳腺癌家族史、被動(dòng)吸煙史等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between two groups of patients with breast tumor表1 乳腺良惡性患者基本資料比較

2.2 Gail模型篩檢結(jié)果 根據(jù)調(diào)查對象5年前回顧資料，586 例患者經(jīng)Gail 模型評估高風(fēng)險(xiǎn)為247 例（42.2%），平均風(fēng)險(xiǎn)值（2.17±0.63）%；低風(fēng)險(xiǎn)者339例（57.8%），平均風(fēng)險(xiǎn)值（1.25±0.36）%。其中乳腺癌組高風(fēng)險(xiǎn)189例（45.4%），乳腺良性增生組高風(fēng)險(xiǎn)58例（34.1%）。

2.3 Gail 模型高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)患者臨床特征比較結(jié)果 與低風(fēng)險(xiǎn)患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)患者年齡偏大，BMI 升高，初產(chǎn)年齡延遲，絕經(jīng)患者比例升高，絕經(jīng)年齡較大，乳腺活檢存在不典型增生比例降低，乳房周期性疼痛比例、有乳腺癌家族史比例及被動(dòng)吸煙史者比例升高（均P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients with high-risk and low-risk of Gail model表2 高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)組患者臨床特征比較

2.4 Gail模型預(yù)測效能評價(jià) Gail模型預(yù)測乳腺癌患癌風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為45.4%，特異度為65.8%，陽性預(yù)測值為76.5%，陰性預(yù)測值33.9%，約登指數(shù)為0.112，見表3。

Tab.3 The four grid table of Gail model and the actual incidence表3 Gail模型預(yù)測與實(shí)際發(fā)病的四格表 （例）

3 討論

2020 年美國癌癥協(xié)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌發(fā)病率有所攀升，自2004 年以來每年升高0.3%，發(fā)病率已超過宮頸癌［9］。早期篩查危險(xiǎn)因素、及時(shí)診斷和治療是降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵。明確乳腺癌危險(xiǎn)因素、建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型、合理準(zhǔn)確篩選高危人群、規(guī)范行為干預(yù)或化學(xué)干預(yù)是降低乳腺癌發(fā)病率和病死率的有效手段［10-11］。廣佛地區(qū)雖處于珠三角腹地，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，但婦女保健體系的資源有限，各個(gè)區(qū)域的臨床診療能力仍有不足，社區(qū)乳腺癌篩查尚無法大面積普及，乳腺癌防治管理尚需完善。因此，利用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具，在結(jié)合乳腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上評估患病風(fēng)險(xiǎn)，對乳腺癌預(yù)防策略的制定具有重要意義。

Gail模型是目前全球使用較為廣泛的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型，主要用于評估35 歲以上女性5 年乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及藥物預(yù)防是否有利于降低該發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2011 年該模型根據(jù)亞洲裔美國人乳腺癌研究（AABCS）并結(jié)合美國SEER 數(shù)據(jù)庫，納入了亞洲裔及太平洋島國女性數(shù)據(jù)，并進(jìn)行了改良。既往該模型已在約旦［12］、巴西［13］、埃及［14］、澳大利亞［15］等國家的大規(guī)模人群中應(yīng)用過，但僅在澳大利亞女性中顯示了較好的預(yù)測價(jià)值。筆者分析該模型未考慮家族成員乳腺癌的發(fā)生年齡、父系家族史、卵巢癌家族史等，因此在預(yù)測有乳腺癌家族史和有乳腺非典型增生的高危人群時(shí)，Gail模型的準(zhǔn)確性相對較低［16-18］。

本研究結(jié)果顯示，Gail 模型評估廣佛地區(qū)女性乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為45.4%，特異度為65.8%，并未達(dá)到預(yù)期研究結(jié)果，與國內(nèi)浙東沿海地區(qū)［19］和長春地區(qū)［20］的結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，Gail模型不能作為評測散發(fā)性乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的工具，亦不適用于對珠三角地區(qū)乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性群體進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)的參考。本研究586例研究對象中5 年后患浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)值＞1.67%者占42.2%，遠(yuǎn)低于5年后實(shí)際乳腺癌患病比例（71.0%），這也驗(yàn)證了Gail 模型不能直接應(yīng)用于不同人群，說明Gail模型預(yù)測珠三角廣佛地區(qū)女性患浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)測評準(zhǔn)確性欠佳。

綜上所述，Gail 模型用于評估珠三角廣佛地區(qū)女性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值尚不能充分肯定，大范圍推廣應(yīng)用證據(jù)不足。