王海曄,張亞奇

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是一種常見消化系統(tǒng)急腹癥[1]。隨著我國國民生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。AP 的主要治療方式為禁食、補(bǔ)液、臟器功能支持、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥治療等。

近年來，腸道菌群易位感染成為導(dǎo)致AP 患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡率升高的重要因素之一[3]。Al-Omran 等人的研究發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低AP 患者感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[4]。早期腸內(nèi)能更好地提高AP 患者的預(yù)后效果[5]，所以在AP 患者的治療過程中醫(yī)護(hù)人員能否根據(jù)病情變化，盡早給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能否在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間給予專業(yè)的健康指導(dǎo)和操作治療等，對于預(yù)防AP 患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生起到了重要作用。而“知、信、行”理論,簡稱KAP(Knowledge;Attitude；Practice,KAP)。是英國人柯斯特于20 世紀(jì)60 年代提出，它將人類行為的形成分為獲取知識(shí)、改變態(tài)度、形成行為三個(gè)連續(xù)過程，用來解釋個(gè)人知識(shí)及信念如何影響健康行為改變的常用模式[6]。本研究旨在以KAP作為理論框架，通過自制調(diào)查問卷了解蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對于AP 腸內(nèi)營養(yǎng)的知識(shí)、態(tài)度、行為以及相關(guān)培訓(xùn)需求的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019 年6～10 月對蘭州市8 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收治AP 患者的消化科、普外科和重癥監(jiān)護(hù)室的616 名醫(yī)護(hù)人員人列入研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)①三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院在職在崗病房護(hù)士;②自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員;②因病、婚、產(chǎn)、事假在家休息醫(yī)護(hù)人員、外出進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員;③管理者、辦公、治療班、科研班次等長期不接觸臨床治療的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1）一般情況調(diào)查問卷。

包括醫(yī)院隸屬關(guān)系、科室、性別、文化程度、職業(yè)、職稱、年齡、工齡、診治/護(hù)理急性胰腺患者年限、近兩年接受相關(guān)培訓(xùn)情況、影響AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)獲取的主要原因等

2）AP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)知信行及培訓(xùn)需求調(diào)查表。

問卷以知信行理論為框架,參照外科學(xué)（第8版）急性胰腺炎的相關(guān)治療內(nèi)容[7]，成人護(hù)理學(xué)（第4版）急性胰腺炎患者的護(hù)理內(nèi)容，基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（第6版）腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容以及2013 年美國胃腸病學(xué)會(huì)與美國胰腺病協(xié)會(huì)發(fā)布的 《急性胰腺炎處理指南》[8]和《急性胰腺炎處理循證指南》[9]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組發(fā)布的《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[10]。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布 《急性胰腺炎診治指南（2014）》[11]；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)2014 年出臺(tái)的 《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合指南（2014，天津）》[12]。2015 年，日本肝膽胰外科協(xié)會(huì)發(fā)布的《日本急性胰腺炎治療指南》[13]。2018 年發(fā)布的《美國胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）指南：急性胰腺炎的初期管理》[14]以及相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)治療的相關(guān)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)，形成調(diào)查問卷初稿。邀請5 位專家組成專家小組對問卷進(jìn)行修訂.其中外科醫(yī)學(xué)專家3 人、外科護(hù)理專家1 人、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1 人,均為研究生及以上學(xué)歷、副高及以上職稱，在相關(guān)專業(yè)有至少10 年的工作經(jīng)驗(yàn)，對本研究內(nèi)容較為熟悉，自愿參加本研究。

在經(jīng)過兩輪德爾菲專家法函詢后,根據(jù)專家打分及意見反復(fù)修改，形成正式調(diào)查問卷。隨機(jī)抽取30 名調(diào)查對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，間隔3 周后，再對相同的調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析獲得問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.76,重測一致性信度為0.90，問卷的內(nèi)容效度(content validity index,CVI)中平均S-CVI/Ave 為0.94，全體一致S-CVI/UA 為0.81,表明該問卷具有較好的信效度[15]。問卷主要包括AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為共47 道題目。

1.2.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制

調(diào)查人員由研究組成員統(tǒng)一培訓(xùn),問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，相關(guān)文字用數(shù)字量化做好解釋說明。調(diào)查人員獲得科室領(lǐng)導(dǎo)的允許和支持后開始發(fā)放問卷，在進(jìn)行調(diào)查前要向調(diào)查對象詳細(xì)說明研究目的和意義,承諾本項(xiàng)目研究資料的保密性。調(diào)查對象獨(dú)立完成問卷內(nèi)容，如有疑問可向調(diào)查人員詢問，問卷完成后立即回收。共發(fā)放問卷679 份,有效回收616 份,問卷的有效回收率為90.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,采用Spearman 相關(guān)分析,以P<0.05 或P<0.01 表異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以表示,并采用t 檢驗(yàn)和單因素方差分析，多因素運(yùn)用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

共納入616 名醫(yī)護(hù)人員，研究對象年齡最大值62 歲，最小值20 歲，平均年齡為（30.62±5.79）歲；工齡最大值39 年，最小值0.5 年，平均工齡為（8.09±6.29）年；診治護(hù)理AP 患者時(shí)間最大值35 年，最小值0.5 年，平均診治護(hù)理AP 患者時(shí)間為（6.00±5.04）年。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對于AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知信行現(xiàn)狀

急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)知信行評(píng)分分別為(8.71±2.15) 分、(57.72±7.67) 分、(44.19±7.26) 分（見表1），知識(shí)部分全部答對的僅有3 人（0.49%）。

表1 研究對象的知信行得分情況（N=616）

2.3 醫(yī)務(wù)人員AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知信行的多因素分析

對于醫(yī)務(wù)人員AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知信行做多元性線性回歸分析，將知識(shí)總分、態(tài)度總、行為總分作為因變量。

2.3.1 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的多因素分析

入選的變量有：醫(yī)院隸屬關(guān)系、科室、職稱。多元線性回歸方程顯示，醫(yī)院的隸屬，科室的差別和職稱的高低與知識(shí)方便是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。越是市級(jí)醫(yī)院、越是重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員、職稱越高的醫(yī)務(wù)人員其相關(guān)知識(shí)水平越好（見表2）。

表2 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)得分多因素分析結(jié)果

2.3.2 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)態(tài)度的多因素分析

入選的變量有：醫(yī)院隸屬關(guān)系、職稱。多元線性回歸方程顯示，醫(yī)院的隸屬和職稱的差異與態(tài)度方便是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。其中醫(yī)院隸屬關(guān)系與態(tài)度呈負(fù)相關(guān)，也就是說越是國家級(jí)教學(xué)醫(yī)院和職稱越高的醫(yī)務(wù)人員其相關(guān)態(tài)度水平越好（見表3）。

表3 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)態(tài)度得分多因素分析結(jié)果

2.3.3 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)行為的多因素分析

入選的變量有：年齡和工齡。多元線性回歸方程顯示，年齡和工齡的差異與態(tài)度方便是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。其中年齡與行為呈負(fù)相關(guān)，也就是說越是年齡小和工齡長的醫(yī)務(wù)人員其相關(guān)行為水平越好（見表4）。

表4 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)行為得分多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對于急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)知信行的現(xiàn)狀

本研究結(jié)果表明,知識(shí)部分全部答對的僅有3人（0.49%），知識(shí)部分得分最低的題目是，AP 病人若可以經(jīng)口進(jìn)食，是否必須從流質(zhì)飲食開始。正確率僅8.6%。這表明醫(yī)務(wù)人員對于AP 腸內(nèi)營養(yǎng)的知識(shí)沒有更新，醫(yī)務(wù)人員對于相關(guān)診療知識(shí)的及時(shí)更新，有利于促進(jìn)AP 患者腸道功能的早期開發(fā)，預(yù)防AP 患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率,從而保證AP 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的安全而有效地進(jìn)行。

與此同時(shí)，在態(tài)度及行為方面，仍有大部分的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在AP 發(fā)病初期病人的腸道需要徹底休息，不會(huì)讓無并發(fā)癥的AP 病人早期經(jīng)口進(jìn)食低脂固體食物，才更有利于病人康復(fù)。這使得臨床上大部分沒有并發(fā)癥的AP 患者錯(cuò)失了早期的腸內(nèi)營養(yǎng)治療的機(jī)會(huì)而被長期的禁食水治療取而代之，這大大提高了相關(guān)腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，長期禁食水也增加了AP 患者的不適感，長期的腸外營養(yǎng)支持還會(huì)破壞患者的外周靜脈血管，給患者造成不必要的痛苦，增加了AP 患者的住院時(shí)間及費(fèi)用。早期給予沒有并發(fā)癥的AP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療是降低AP并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。多個(gè)國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，給予沒有并發(fā)癥的AP 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)，甚至經(jīng)口進(jìn)食低脂飲食，是有利于AP 患者康復(fù)的。

3.2 AP 腸內(nèi)營養(yǎng)知信行相關(guān)影響因素分析

醫(yī)院隸屬關(guān)系、科室和職稱是急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)總分的主要影響因素；醫(yī)院隸屬關(guān)系和職稱是急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)態(tài)度總分的主要影響因素；年齡和工齡是急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)行為總分的主要影響因素。這表明醫(yī)院今后的培訓(xùn)也要有的放矢，應(yīng)該著重加強(qiáng)地市級(jí)醫(yī)院、初中級(jí)職稱、普通科室地年資醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

4 小結(jié)

目前,蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)知信行水平處于中等偏低水平，不同隸屬關(guān)系醫(yī)院、不同職稱、不同科室的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的等級(jí)水平參差不齊，應(yīng)該加強(qiáng)地市級(jí)醫(yī)院、初中級(jí)職稱、普通科室低年資醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。與此同時(shí)醫(yī)務(wù)人員近兩年的相關(guān)?？婆嘤?xùn)率較低，其對于相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)有較大需求。相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)具體數(shù)據(jù)鎮(zhèn)定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，增加專業(yè)學(xué)習(xí)班的相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，還應(yīng)加強(qiáng)提升科室培訓(xùn)的質(zhì)量，傳授和更新急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，以規(guī)范相關(guān)臨診療行為，規(guī)范AP 患者的診療，促進(jìn)其康復(fù)。