王興東,張志勇,范 彬

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer PLC）發(fā)病率較高，位居全球常見惡性腫瘤第六位，在癌癥相關(guān)死亡的常見原因中居第三位。雖積極開展多年的健康宣傳教育與預防工作，其發(fā)病率仍持續(xù)上升[1]。PLC 早期無明顯臨床癥狀，如右上腹疼痛、腹部包塊等，隱匿性較高，早期病例多為接受健康宣傳教育、定期體檢，或者早癌篩查而被發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)有臨床癥狀患者就診時，病情已屬中晚期，已有手術(shù)治療的禁忌癥，無法行病灶外科切除術(shù)；因發(fā)現(xiàn)時病情已屬中晚期，部分患者的一般情況、肝功能等已無法耐受外科手術(shù)。因此，采用非手術(shù)治療方法就成為中晚期肝癌治療的重要手段[2]。經(jīng)多年的臨床研究與實踐，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（Transarterial chemoembolization，TACE）被證明是治療中晚期肝癌有效的非手術(shù)方法之一，其療效被肯定[3]。TACE 術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量。我們在TACE 圍手術(shù)期使用膽胰顆粒，用于治療肝癌TACE 術(shù)后并發(fā)癥的同時觀察其療效，以此為臨床工作提供參考。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

選取甘肅省腫瘤醫(yī)院科診療60 例中期肝癌患者，隨機分為治療組和對照組，每組各30 例。納入標準：①術(shù)前完成相關(guān)檢查（影像檢查MR、CT、B超；腫瘤標志物AFP；實驗室檢查，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時間（PT）；必要時行肝穿刺活檢；②臨床診斷或病理診斷為原發(fā)性肝癌；③有明確外科手術(shù)禁忌或拒絕行外科手術(shù)的確診病例；④有介入治療適應(yīng)癥，無明確禁忌證如嚴重心、肺、腎功能不全、凝血功能障礙的Ⅱ期（IIa、IIb）患者；⑤肝功能Child 分級為B 級以上；⑥腫瘤占全肝比例<50%。病例資料（見表1）。

表1 患者一般資料

續(xù)表1

1.2 肝動脈灌注化療栓塞術(shù)及術(shù)后治療

兩組患者TACE 術(shù)后常規(guī)予保肝藥物保護肝臟，并促進肝功能恢復、予抑酸藥物保護胃腸、予止吐藥物治療惡心嘔吐、食欲減退等；予補液預防腎功能衰竭、予對癥治療發(fā)熱、疼痛等。TACE 介入治療前3 d 治療組開始服用膽胰顆粒，術(shù)后1 周停藥（見表2）。

表2 兩組患者臨床治療情況

1.3 觀察指標

密切觀察TACE 術(shù)后患者臨床的癥狀，包括食欲減低、惡心嘔吐、發(fā)熱；術(shù)后第三天復查肝功能等指標，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行分析處理，進行χ2檢驗，采用卡方檢驗，及平均值與標準差，配對樣本t 檢驗，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TACE 術(shù)后臨床癥狀對比

兩組患者TACE 術(shù)后，治療組相關(guān)臨床癥狀均低于對照組，惡心嘔吐患者僅占26.67%，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可見膽胰顆?？捎行Ь徑釺ACE 術(shù)后患者不良反應(yīng)癥狀，（見表3）。

表3 治療后患者臨床癥狀對比［例(%)］

2.2 兩組患者TACE 術(shù)后肝功能及凝血酶原時間對比

兩組患者TACE 術(shù)后1 周，復查患者肝功能及凝血酶原時間，治療組外周血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）較對照組有明顯的升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明膽胰顆粒可有效促進患者的肝功能恢復，（見表4）。

表4 治療后肝功能及凝血酶原時間對比（）

表4 治療后肝功能及凝血酶原時間對比（）

3 討論

2002 年的香港及巴塞羅那研究使TACE 成為中期肝癌標準治療方法，國內(nèi)外肝癌治療指南均為1A 類證據(jù)、為I 級專家推薦。肝臟為雙重供血（肝動脈+門靜脈）臟器，門靜脈為正常肝組織的主要血供（70%～75%），肝動脈僅占20%～25%；而在肝癌患者中，肝動脈為腫瘤主要供血動脈（占肝癌血供95%～99%），此為TACE 治療肝癌血管基礎(chǔ)。通過肝動脈栓塞，TACE 有效地阻斷了肝癌的動脈供血，減少腫瘤組織的營養(yǎng)供應(yīng)；通過肝動脈的直接藥物灌注化療，在腫瘤組織中持續(xù)釋放藥物，維持病灶中高藥物濃度，打擊腫瘤細胞；通過栓塞與化療的有機結(jié)合，達到使腫瘤組織缺血、壞死并縮小的治療目的[4]。

TACE 術(shù)后因化療藥物反應(yīng)，出現(xiàn)消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減低、惡心嘔吐；TACE 術(shù)中操作誘發(fā)肝內(nèi)血管應(yīng)激反應(yīng)，以及栓塞劑栓塞腫瘤血管后，腫瘤組織缺血壞死，栓塞區(qū)域水腫，炎性滲出，誘發(fā)肝包膜緊張，刺激腹膜，導致術(shù)后發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀；肝動脈灌注化療維持肝內(nèi)高藥物濃度、栓塞劑栓塞后肝臟負荷增高，均可誘發(fā)肝功能異常以及凝血酶原時間延長，導致肝功能Child-Pugh 分級降低；患者個體差異，體質(zhì)差異、對化療藥物敏感性差異，亦導致TACE 術(shù)后并發(fā)癥的程度及時間不一。

關(guān)于TACE 術(shù)后并發(fā)癥的治療，根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查，常規(guī)予對癥治療。應(yīng)用抑酸護胃藥物，如奧美拉唑治療食欲減低；應(yīng)用5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑，如昂丹司瓊、托烷司瓊等治療惡性嘔吐，長效止吐藥物福沙匹坦亦可用于術(shù)后嘔吐的預防和治療；對于發(fā)熱與溫毛巾濕敷、吲哚美辛栓、退燒藥物等治療；TACE 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂、復方甘草酸苷等保肝治療，預防肝衰竭、低蛋白血癥、凝血功能異常等。

根據(jù)原發(fā)性肝癌不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學認為其屬“肝積”“積聚”“肥氣”“痞氣”“鼓脹”“黃疽”等范疇。TACE 術(shù)后，栓塞后副反應(yīng)，以及化療藥物的毒副作用，使人體氣血失調(diào)，血瘀加重，而使正氣更虛。劉文導等[5]認為TACE 術(shù)后并發(fā)癥多表現(xiàn)為肝功能儲備下降，脾腎不足，從而氣虛血虧。曾普華等[6]認為介入治療使用化療藥物、栓塞劑為中醫(yī)“藥毒”，通過肝動脈血管可直達病灶區(qū)域，對腫瘤進行“以毒攻毒”的治療，從而抑制腫瘤的進展；但是該類“藥毒”屬于外邪，長期留滯于局部，使肝膽氣機受阻，導致氣滯血瘀；影響肝膽疏泄，導致濕濁內(nèi)停以及濕熱內(nèi)蘊；肝病及脾，治療后加重肝脾不調(diào)，促使脾失健運，從而加重濕困；肝病及藥物導致胃失和降。中醫(yī)學認為“毒”“瘀”“虛”互結(jié)，是原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的主要病機。國內(nèi)多為中醫(yī)醫(yī)家，如李金昌[7]、王仕迎[8]、莫春梅[9]、范文軒等[10]對原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后的中醫(yī)治法總結(jié)及分析發(fā)現(xiàn)，肝癌說的中醫(yī)治療因以扶正為主，需同時兼顧扶正祛邪，扶正可以恢復臟腑功能，祛邪可以祛除致病的病機。

膽胰顆粒為我院院內(nèi)制劑，該方是全國著名中西醫(yī)結(jié)合專家裴正學教授多年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，其組成為柴胡，白芍，枳實，甘草，香附，川芎，大黃，黃連，黃芩，丹參等。該方是在柴胡舒肝散的基礎(chǔ)上加減而成，柴胡舒肝散來源于《景岳全書》，原方為柴胡，白芍，枳實，甘草，香附，川芎，陳皮，功效是疏肝理氣，活血止痛。裴正學教授在原方基礎(chǔ)上去陳皮，加大黃，黃連，黃芩以清熱瀉下。加丹參，木香，草寇以和胃理氣。加元胡，川楝子，制沒乳以活血止痛。加公英，敗醬，川椒，干姜以清熱解毒，溫中散寒。全方公奏舒肝和胃，清熱解毒，理氣活血之功。近年來我們發(fā)現(xiàn)膽胰顆粒對膽道炎癥，胰腺炎癥、肝病有很好的效果。通過觀察與分析，證明膽胰顆粒能夠有效地減輕肝癌TACE 術(shù)后并發(fā)癥，促進肝功能恢復，提高了患者的生活質(zhì)量。