段建民，蔣萍，劉莉，吳鈺

天津市第一中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，天津300192

鸚鵡熱衣原體屬衣原體屬，是革蘭氏染色陰性的專性胞內(nèi)菌和非典型病原體。人感染鸚鵡熱衣原體后引發(fā)的疾病為鸚鵡熱［1-2］。研究［3］顯示，人與帶菌禽、鳥類或其分泌物、羽毛接觸后，鸚鵡熱衣原體吸入肺內(nèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者可致患者死亡。因發(fā)病率低、臨床癥狀缺乏特異性，鸚鵡熱衣原體肺炎常被臨床忽視、誤診。鸚鵡熱衣原體的常規(guī)檢驗(yàn)方法包括微生物培養(yǎng)、血清學(xué)檢驗(yàn)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)。微生物培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，且要求其培養(yǎng)必須在P3級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行［4］。血清學(xué)特異IgM 抗體滴度檢驗(yàn)以2次滴度增高4倍有診斷價(jià)值，但耗時(shí)較長(zhǎng)并有屬內(nèi)交叉免疫，對(duì)急性期病例的診斷價(jià)值有限［5］。分子生物學(xué)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）的檢測(cè)速度快、特異性高，但國(guó)內(nèi)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院對(duì)鸚鵡熱衣原體的PCR 檢測(cè)開展不多，且僅在臨床懷疑為鸚鵡熱衣原體肺炎時(shí)送檢，導(dǎo)致臨床對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎的確診困難。宏基因組二代測(cè)序（mNGS）具有廣覆蓋和無(wú)定向的特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于下呼吸道感染的診斷中。2020年3月-2020年12月，天津市第一中心醫(yī)院收治鸚鵡熱衣原體肺炎患者5例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料、診斷及治療方法作回顧性分析，以總結(jié)鸚鵡熱衣原體肺炎的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

5 例鸚鵡熱衣原體肺炎患者，男2 例、女3 例，年齡58～82（68.8 ± 11.2）歲，發(fā)病時(shí)間3～11（5.6 ±3.4）d，2 例有糖尿病，其中1 例伴有肝硬化。5 例患者中，2 例有鴿子接觸史，1 例養(yǎng)鳥，1 例有家禽接觸史。5 例患者均急性起病，發(fā)熱，最高體溫38～40 ℃，其中3 例伴有干咳少痰、2 例出現(xiàn)胸悶、2 例出現(xiàn)肌肉酸痛、1例出現(xiàn)腹瀉伴精神恍惚。5例患者入院前均有頭孢地尼、莫西沙星、頭孢西丁等抗菌藥物應(yīng)用史。

患者入院時(shí)均接受血常規(guī)、生化系列、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)4 例正常、1 例增高，中性粒細(xì)胞（N）計(jì)數(shù)3 例正常、2 例增高，淋巴細(xì)胞（L）計(jì)數(shù)均偏低，CRP 均升高，4 例患者出現(xiàn)低鈉和肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高、1 例并發(fā)低蛋血癥，5 例患者PCT、肌酐水平均正常。

患者均接受胸部薄層CT 檢查，5 例患者均為單側(cè)肺葉的磨玻璃影和實(shí)變影，4 例病變累及1 個(gè)肺葉，1例伴支氣管壁增厚，5例均未見胸腔積液、空洞和樹芽影?；颊咴诰植柯樽頎顟B(tài)下接受支氣管鏡檢查，2 例存在黏膜輕度充血、3 例可見氣道內(nèi)少量分泌物。5 例患者從入院至接受支氣管鏡檢查時(shí)間為1～3（2.2±0.84）d。參照《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）》［6］對(duì)患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（BAL），灌洗部位根據(jù)CT影像表現(xiàn)選取病變肺段，留取灌洗液20～25 mL，送常規(guī)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和微生物檢測(cè)。4 例患者BALF 細(xì)胞分類為中性粒細(xì)胞增多，微生物檢測(cè)發(fā)現(xiàn)1 例甲型鏈球菌，考慮污染，其余患者無(wú)陽(yáng)性回報(bào)。1 例患者進(jìn)一步行經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE），發(fā)現(xiàn)患者肺組織中存在較多單核細(xì)胞伴少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖1。

圖1 1例患者的TBLB ROSE結(jié)果（Diff-Quik染色，×100）

取BAL 留取的灌洗液5 mL，4 ℃冷藏，24 h 內(nèi)送至予果生物科技（北京）有限公司，使用高通量基因測(cè)序儀Illumina Nextseq 550Dx 進(jìn)行mNGS 測(cè)序，結(jié)果顯示，5 例患者BALF 中均檢出鸚鵡熱衣原體序列（7～447 條），并檢出屎腸球菌、人皰疹病毒4 型、細(xì)環(huán)病毒、隱球菌、施氏假單胞菌、白色念珠菌等其他病原菌序列（1～184 條），明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎并存在混合感染或污染/定植。

5 例患者入院后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用莫西沙星、哌拉西林、替加環(huán)素等抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，但仍有發(fā)熱和癥狀加重。mNGS 結(jié)果回報(bào)后根據(jù)患者情況來(lái)調(diào)整抗菌藥物，2 例調(diào)整為多西環(huán)素口服、2 例調(diào)整為替加環(huán)素靜脈滴注、1 例調(diào)整為莫西沙星靜脈滴注，治療后患者體溫正常好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)9～14（11.0±1.9）d。

3 討論

鸚鵡熱衣原體廣泛存在于禽、鳥類和部分哺乳動(dòng)物體內(nèi)，常導(dǎo)致動(dòng)物感染或潛伏感染［3］。但最新研究［7］認(rèn)為，爬行動(dòng)物對(duì)鸚鵡熱衣原體同樣易感。我國(guó)市場(chǎng)上出售的家禽中雞、鴨、鴿子的鸚鵡熱衣原體患病率分別為13%、39%和31%［8］。與帶菌的禽、鳥類及其排泄物等接觸是人患鸚鵡熱的主要途徑［3］。有研究［4］顯示，鸚鵡熱患者約73%有直接或間接禽鳥接觸史。本研究中，4例（80%）患者有明確的禽、鳥類接觸史，3 例（60%）患者無(wú)免疫受損基礎(chǔ)病，表明禽、鳥類接觸史仍是鸚鵡熱診斷的主要線索，且無(wú)免疫受損的人群同樣易感。鸚鵡熱衣原體的人際傳播［9］和哺乳動(dòng)物-人之間傳播［10］近來(lái)屢有報(bào)道。LEI 等［11］報(bào)道了我國(guó)新冠流行期間新冠疑似病區(qū)的4 名醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)聚集性鸚鵡熱衣原體肺炎。本研究中患者無(wú)聚集發(fā)病現(xiàn)象。

鸚鵡熱多以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、干咳和消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，部分可出現(xiàn)重癥肺炎、感染性心內(nèi)膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。肺部是鸚鵡熱衣原體最主要的感染部位。國(guó)外研究［12］顯示，2.1%的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者咽拭子檢查發(fā)現(xiàn)了鸚鵡熱衣原體，并認(rèn)為其導(dǎo)致了約1%的CAP［3］。WU 等［13］研究認(rèn)為，鸚鵡熱衣原體感染導(dǎo)致了我國(guó)約8%的重癥CAP。本研究中，5例患者均以急性發(fā)熱起病，發(fā)病至入院時(shí)間平均5.6 d，并有呼吸系統(tǒng)癥狀，部分病例伴有腹瀉、肌肉酸痛等全身癥狀和精神癥狀。所有患者的血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低和CRP 水平增高，4 例（80%）出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清鈉水平降低，提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低、低鈉、轉(zhuǎn)氨酶和CRP 水平增高可能對(duì)本病有提示意義，與既往報(bào)道［14-15］基本一致。既往鸚鵡熱衣原體肺炎的病例報(bào)道［14-16］影像以單側(cè)及上肺為主，本研究中5 例均為單側(cè)病變，4 例（80%）僅累及1 個(gè)肺葉，以磨玻璃影和實(shí)變影為主要影像表現(xiàn)，支氣管鏡下無(wú)特異性改變。本研究中5 例患者BALF 細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞增高為主，符合急性感染性改變［17］。

既往臨床對(duì)于急性期鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷一直缺少理想的方法，傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)、血清學(xué)特異抗體檢測(cè)及分子生物學(xué)方法均在臨床應(yīng)用較少。mNGS 作為無(wú)定向的全基因測(cè)序，對(duì)病原體檢測(cè)范圍廣，結(jié)果回報(bào)時(shí)間穩(wěn)定，是對(duì)未知病原體最有前途的檢測(cè)方法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用在肺感染、顱內(nèi)感染及血流感染的診斷中［18］。相對(duì)痰標(biāo)本，BALF無(wú)口腔細(xì)菌的污染和干擾，是高質(zhì)量的呼吸道標(biāo)本，本研究病例均未行血清學(xué)特異性IgM 抗體等傳統(tǒng)檢驗(yàn)，而通過(guò)對(duì)患者BALF行mNGS明確診斷。目前研究［19］認(rèn)為，鸚鵡熱衣原體并非呼吸道正常背景菌，盡管本研究中1 例mNGS 鸚鵡熱衣原體核酸序列數(shù)僅為7，但我們認(rèn)為其仍有診斷意義。此外相對(duì)平均數(shù)天的微生物培養(yǎng)，mNGS 的回報(bào)時(shí)間穩(wěn)定，多于48 h內(nèi)獲得，表明BALF 的mNGS對(duì)及時(shí)診斷鸚鵡熱衣原體肺炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究［20］顯示，ROSE作為一種快速即刻的評(píng)價(jià)方法被逐漸應(yīng)用在肺部感染性疾病中。但既往少有鸚鵡熱衣原體肺炎的ROSE 相關(guān)研究。本研究中，1例患者的TBLB ROSE以大量單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為表現(xiàn)，與同屬非典型病原體的支原體肺感染基本一致。臨床醫(yī)生結(jié)合ROSE 考慮非典型病原體感染并在mNGS回報(bào)前繼續(xù)針對(duì)非典型病原體治療，說(shuō)明ROSE 對(duì)鸚鵡熱衣原體的早期診斷有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

鸚鵡熱衣原體肺炎的有效抗菌藥物包括四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮類，多西環(huán)素為其一線治療方案，治療須持續(xù)14～21 d，以防復(fù)發(fā)。本研究中2 例患者經(jīng)多西環(huán)素口服后好轉(zhuǎn)出院。有研究［14］報(bào)道，相對(duì)重癥病例，莫西沙星對(duì)輕癥鸚鵡熱衣原體患者也具有一定療效。本研究中1例輕癥患者采用莫西沙星治療好轉(zhuǎn)出院。替加環(huán)素同屬四環(huán)素類，抗菌譜廣泛，是CAP 的一線用藥，但替加環(huán)素用于鸚鵡熱衣原體肺炎的治療相關(guān)報(bào)道不多。本研究中2 例患者起初經(jīng)驗(yàn)性抗感染無(wú)效后更換為替加環(huán)素，后經(jīng)mNGS 確診鸚鵡熱衣原體感染，但彼時(shí)患者癥狀已有明顯好轉(zhuǎn)，此外其中1 例患者的mNGS 顯示存在高序列的屎腸球菌，考慮為混合感染，以上2例患者均繼續(xù)應(yīng)用替加環(huán)素治療至好轉(zhuǎn)出院，說(shuō)明替加環(huán)素可用于鸚鵡熱衣原體的可疑感染或存在鸚鵡熱衣原體混合感染的治療。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎起病急驟，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，臨床癥狀及常規(guī)檢查缺乏特異性，禽、鳥類接觸史是重要診斷線索，對(duì)患者BALF 進(jìn)行mNGS 能快速明確診斷，多西環(huán)素、莫西沙星、替加環(huán)素等抗菌藥物治療鸚鵡熱衣原體肺炎效果較好。