許京華，張曉東

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 河南鄭州 450000

股骨頸骨折是臨床高發(fā)骨折類型，其中骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致GardenⅢ型股骨頸骨折的重要因素，且對(duì)患者后續(xù)治療及固定效果有明顯影響[1-2]。內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的常用方式，與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，但其再手術(shù)率高達(dá)28%～36%[3]。內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)原因多為術(shù)后發(fā)生退釘或由此所致的骨折愈合不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期退變。因此，選擇科學(xué)、合理的固定方案對(duì)提高內(nèi)固定效果、改善患者預(yù)后有積極作用。本研究選取河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨質(zhì)疏松GardenⅢ型股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，在平樂(lè)手法復(fù)位后選擇全螺紋空心釘內(nèi)固定，旨在分析全螺紋空心釘治療Garden Ⅲ型股骨頸骨折的效果。

資料與方法

1 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線檢查確診為GardenⅢ型股骨頸骨折[4]；患側(cè)骨密度測(cè)量T<-2.5；骨折時(shí)間<2周；Garden指數(shù)為155°～180°；患者知情本研究并簽署同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并股骨頭脫位、股骨頭缺血性壞死；多發(fā)性損傷；合并癲癇、帕金森病、阿爾茨海默?。粣盒阅[瘤；糖尿病未控制；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2 一般資料

選取河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）2015年6月—2016年5月骨質(zhì)疏松GardenⅢ型股骨頸骨折患者60例，根據(jù)固定方法不同分為3組。對(duì)照組男13例，女7例；年齡50～65歲，平均（57.92±3.01）歲；損傷側(cè)別：左側(cè)12例，右側(cè)8例；骨折至手術(shù)時(shí)間 15～ 42 h，平均（28.59±6.34）h。試驗(yàn)1組男12例，女8例；年齡50～66歲，平均（58.02±3.06）歲；損傷側(cè)別：左側(cè)10例，右側(cè)10例；骨折至手術(shù)時(shí)間 14～ 43 h，平均（28.39±6.45）h。試驗(yàn)2組男11例，女9例；年齡51～67歲，平均（57.97±3.11）歲；損傷側(cè)別：左側(cè)11例，右側(cè)9例；骨折至手術(shù)時(shí)間 13 ～ 44 h，平均（29.03±6.49）h。3 組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 方法

手術(shù)由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資骨科醫(yī)師操作，均行倒三角內(nèi)固定術(shù)，在G型臂x線機(jī)透視下輔助復(fù)位。3組術(shù)后第2 天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)及股四頭肌鍛煉，禁止側(cè)身，不限制髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；1個(gè)月后扶雙拐下地，患肢不負(fù)重；3個(gè)月后扶單拐下地部分負(fù)重行走；6個(gè)月后X線片顯示骨折愈合后棄拐負(fù)重行走。

3.1 試驗(yàn)1組 復(fù)位滿意后經(jīng)皮倒三角置入3枚全螺紋空心釘固定。全螺紋空心釘選擇金興達(dá)公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)鈦釘，釘頭螺距3mm，釘尾螺距1mm，直徑6.5mm。

3.2 試驗(yàn)2組 復(fù)位滿意后經(jīng)皮倒三角置入股骨距螺釘1枚采用全螺紋固定、張力側(cè)螺釘2枚采用單頭半螺紋空心釘固定。全螺紋空心釘對(duì)試驗(yàn)1組一致，半螺紋單頭空心釘選擇奧斯曼公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)鈦釘，釘頭螺距 3 mm，直徑 7.3 mm。

3.3 對(duì)照組 復(fù)位滿意后經(jīng)皮倒三角置入3枚單頭半螺紋空心釘固定。半螺紋單頭空心釘與試驗(yàn)2組一致。

4 觀察指標(biāo)

4.1 髖關(guān)節(jié)功能 比較3組術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后18個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能。以Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評(píng)分，最高分值100分，分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

4.2 X線片 通過(guò)X線片判定骨折愈合時(shí)間、是否發(fā)生股骨頭壞死、骨折不愈合。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，多組間比較以單因素方差進(jìn)行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)，三組患者骨折不愈合發(fā)生率、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率等采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后18個(gè)月3組Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)1組Harris評(píng)分最高（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表1 髖關(guān)節(jié)功能比較（±s）

組別 例數(shù) 2個(gè)月 4個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月試驗(yàn) 1 組 20 71.33±5.16 78.91±5.71 84.22±6.04 89.15±5.04 91.42±6.04試驗(yàn) 2 組 20 70.21±5.48 75.14±5.64 80.13±6.15 85.43±5.37 87.45±6.24對(duì)照組 20 67.13±5.04 73.31±6.03 78.16±6.33 81.66±5.69 85.48±5.71 F 3.459 4.855 5.013 9.716 5.085 P 0.038 0.011 0.010 <0.001 0.009

2 骨折愈合時(shí)間、股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生率

3組骨折愈合時(shí)間、骨折不愈合發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)1組骨折愈合時(shí)間最短、未出現(xiàn)骨折不愈合情況（P<0.05）。3組股骨頭壞死發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 骨折愈合時(shí)間、股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生率比較（±s）

表2 骨折愈合時(shí)間、股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生率比較（±s）

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間/月股骨頭壞死/例（%）骨折不愈合/例（%）試驗(yàn)1組 20 11.52±1.13 1（5.00） 0（0.00）試驗(yàn)2組 20 12.69±1.08 3（15.00） 1（5.00）對(duì)照組 20 14.05±1.27 6（30.00） 6（30.00）F/χ2 23.715 4.560 10.027 P<0.001 0.102 0.007

討 論

股骨頸骨折臨床較常見(jiàn)，約為全部髖部骨折的50%，患者群體以老年人居多[5]。股骨頸骨折治療方案較成熟，<50歲的年輕患者可選擇內(nèi)固定，>65歲患者可行關(guān)節(jié)置換，但50～65歲患者治療臨床存在不同意見(jiàn)[6-7]。該年齡段存在一定程度骨質(zhì)疏松，尤其女性由于生理代謝導(dǎo)致骨折后骨質(zhì)疏松，易發(fā)生股骨頸骨折[8]。骨質(zhì)疏松與骨折嚴(yán)重程度、內(nèi)固定牢固關(guān)系密切。不穩(wěn)定骨折復(fù)位后可由于骨折端不穩(wěn)定，造成內(nèi)固定失效及髖內(nèi)翻，甚至形成股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)重要結(jié)構(gòu)，若預(yù)后不良對(duì)患者生活質(zhì)量影響明顯。股骨頸骨折良好愈合需骨折部位保持冠狀面、矢狀面保持穩(wěn)定性及絕對(duì)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，內(nèi)固定裝置需確保骨折端接觸，維持牢固的穩(wěn)定性，抵抗日常應(yīng)力[9-10]。

倒三角螺釘內(nèi)固定是治療骨質(zhì)疏松GardenⅢ型股骨頸骨折的常用方案，目前常用為螺紋空心釘，具有操作方便、血供保護(hù)效果好、滑動(dòng)加壓等優(yōu)勢(shì)[11-12]。螺紋空心釘廣泛應(yīng)用于各類型骨折，有研究顯示，空心螺紋釘內(nèi)固定治療青中年股骨頸骨折成功率較高，可降低術(shù)后短縮率，且并發(fā)癥少[13]。單頭螺紋空心釘由于釘頭端帶有螺紋可旋入股骨頭，而無(wú)螺紋的釘尾端旋入外側(cè)骨皮質(zhì)，導(dǎo)致單頭螺紋空心釘無(wú)法形成雙向加壓。骨折愈合時(shí)骨折端出現(xiàn)骨吸收，而無(wú)螺紋限制的釘尾端易退出外側(cè)皮骨質(zhì)，影響骨愈合。全螺紋空心釘釘頭、釘尾均具有螺紋，且釘頭螺距偏大，旋入后可雙向加壓骨折端，于骨折兩端形成嵌插效應(yīng)，促使骨吸收時(shí)仍緊密接觸，避免出現(xiàn)退釘而影響骨折愈合，確保骨折愈合穩(wěn)定性[14-16]。全螺紋空心釘具有良好生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，有助于維持螺紋周圍穩(wěn)定性，限制骨吸收對(duì)螺釘?shù)挠绊?，?duì)提高骨折愈合率有積極作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后18個(gè)月3組Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)1組Harris評(píng)分最高（P<0.05），表明全螺紋空心釘可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能愈合。全螺紋空心釘具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、退釘率低等優(yōu)勢(shì)，與單頭螺紋空心釘比較，可降低退釘率，有效預(yù)防骨折不愈合[19-20]。本研究中試驗(yàn)1組未見(jiàn)骨折不愈合，發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，且3組股骨頭壞死發(fā)生率雖無(wú)明顯差異，但試驗(yàn)1組明顯較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能在于本研究所選病例偏少。提示全螺紋空心釘內(nèi)固定可預(yù)防股骨頭壞死，降低骨折不愈合發(fā)生率。

綜上所述，全螺紋空心釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松GardenⅢ型股骨頸骨折患者，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，降低股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。本研究分別采取全螺紋空心釘、張力側(cè)半螺紋空心釘壓力側(cè)全螺紋空心釘固定和全部三枚單頭半螺紋空心釘固定，觀察三種固定方式對(duì)50～65歲GardenⅢ型股骨頸骨折患者臨床效果，為該年齡段患者提供切實(shí)有效的固定方式，彌補(bǔ)單純半螺紋空心釘固定的不足和缺陷。