朱凱，姚磊，閔凱

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430064；2.武漢市第一醫(yī)院疝和腹壁外科中心，湖北 武漢 430022

腹股溝疝是臨床上常見的普外科疾病，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝治療的重要手段[1]。目前，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要有經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal, TEP)兩種方式，其中TEP手術(shù)因其更符合人體解剖和生理學(xué)特點(diǎn)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，受到廣大外科醫(yī)生的青睞[2-3]。但是因其操作空間狹小，在處理疝囊特別是針對(duì)稍大斜疝疝囊(Ⅲ型)或復(fù)雜疝的時(shí)候不可避免地會(huì)出現(xiàn)各種困難，甚至?xí)霈F(xiàn)在斜疝疝囊的游離、結(jié)扎、橫斷過(guò)程中，造成各種副損傷，從而影響手術(shù)進(jìn)程和增加術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。我科手術(shù)團(tuán)隊(duì)在具備大量的TEP手術(shù)例數(shù)的基礎(chǔ)上(逾1 000例TEP)，于2017年3月至2019年3月針對(duì)140例單側(cè)成年腹股溝斜疝病人在行TEP時(shí)術(shù)中采取疝囊主動(dòng)切開技術(shù)，并隨訪6～24個(gè)月，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2017年3月至2019年3月武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科收治的280例單側(cè)腹股溝斜疝病人，其中男性254例，女性26例，年齡(58.9±13.0)歲(28～70歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2，病史2個(gè)月～30年。按手術(shù)方式的不同分為觀察組(140例)和對(duì)照組(140例)。手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，對(duì)照組采取常規(guī)TEP治療，觀察組采取術(shù)中主動(dòng)切開斜疝疝囊行TEP治療。兩組病人的年齡、性別、疾病分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人的臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中確診為單側(cè)腹股溝斜疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肺功能障礙，無(wú)法耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)的病人；(2)嵌頓疝或合并腹膜炎以及伴有伴小腸缺血壞死等；(3)有下腹部手術(shù)史、肝腎功能不全、凝血功能障礙的病人；(4)認(rèn)知障礙、精神疾病病人。

二、手術(shù)方法

觀察組：常規(guī)氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾。同常規(guī)TEP手術(shù)[7]，置入套管、進(jìn)入腹膜前間隙、擴(kuò)展腹膜前間隙、建立腹膜前間隙，一定要完全顯露恥骨聯(lián)合、腹壁下血管、恥骨梳韌帶、凹間韌帶、髂腰肌前筋膜等解剖標(biāo)志。充分顯露腹股溝區(qū)后間隙(Bogros間隙)及膀胱前間隙(Retzius間隙)[8-9]。充分顯露斜疝疝囊出內(nèi)環(huán)口處，排除或回納同側(cè)直疝、股疝疝囊。直視下于疝囊表面緊貼腹壁下血管下方內(nèi)環(huán)口處，于疝囊表面靠?jī)?nèi)側(cè)1/3處提起腹膜，切開疝囊，此處往往疝囊壁最薄，并且滑疝組織[10-11]一般不會(huì)在此出現(xiàn)，橫向切開疝囊，顯露腹腔。探查疝囊，若有內(nèi)容物，直視下還納腹腔；若有粘連，仔細(xì)分離后回納；若為滑疝，則直視下沿滑疝臟器表面仔細(xì)游離并整塊還納。直視下分離橫斷疝囊，并同時(shí)完成精索腹壁化或子宮圓韌帶“去腹膜化”。至此疝囊處理完畢同時(shí)完全顯露整個(gè)恥骨肌孔[12-13]，以可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，正確放置與固定補(bǔ)片，放出腹膜前間隙的CO2氣體，撤出套管，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組：同常規(guī)TEP手術(shù)，完整游離疝囊或者橫斷結(jié)扎疝囊。

三、觀察指標(biāo)及隨訪方法

圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄病人手術(shù)時(shí)間(切皮至縫合完畢)，術(shù)中出血量，術(shù)中副損傷(輸精管、血管、膀胱、腸管等損傷)情況，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況，術(shù)后疼痛程度[采用視覺(jué)模擬量表(VAS)]，術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥(陰囊積液、陰囊血腫、術(shù)后血清腫、切口感染、腸梗阻等)發(fā)生情況。所有病人均進(jìn)行6～24個(gè)月的門診隨訪或電話隨訪，詳細(xì)記錄病人復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

280例手術(shù)均順利完成，無(wú)中途中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，兩組病人圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組；觀察組術(shù)中無(wú)輸精管及血管損傷情況，優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人的術(shù)后12 hVAS疼痛評(píng)分、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

二、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組僅有1例陰囊積液發(fā)生，對(duì)照組有2例陰囊積液和3例血清腫發(fā)生。觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(0.71%)低于對(duì)照值(3.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人均進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪，中位時(shí)間為12個(gè)月，隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

討 論

目前腹腔鏡下腹股溝疝的修補(bǔ)主要有TAPP及TEP兩種術(shù)式，TEP不需經(jīng)過(guò)腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器基本無(wú)干擾，保持了腹膜的完整性，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)費(fèi)用低，獲得了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可[14-15]。但TEP按解剖層面進(jìn)行分離建立的操作空間相對(duì)較小，術(shù)中不易辨別疝內(nèi)容物，尤其在面對(duì)病程長(zhǎng)，疝囊與周圍組織粘連緊密，疝囊較大、疝內(nèi)容物難以還納時(shí)，在牽拉疝囊及離斷疝囊過(guò)程中容易造成腹膜撕裂、輸精管損傷、精索血管損傷，甚至髂血管損傷等，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多、術(shù)后并發(fā)癥增多、甚至手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)。我院自2017年3月至2019年3月針對(duì)部分單側(cè)腹股溝斜疝病人行TEP時(shí)采用術(shù)中主動(dòng)疝囊切開技術(shù)，效果滿意。

主動(dòng)切開疝囊技術(shù)主要針對(duì)一些難復(fù)性疝、先天性斜疝、復(fù)發(fā)疝、疝囊周圍粘連綜合征等復(fù)雜疝，對(duì)于一些病史不長(zhǎng)、疝囊不大的斜疝，疝囊比較容易剝離，行主動(dòng)疝囊切開是弄巧成拙，不建議術(shù)中主動(dòng)切開疝囊。同時(shí)主動(dòng)疝囊切開后，需要在狹小的空間內(nèi)縫合腹膜，故對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者也不建議行術(shù)中疝囊主動(dòng)切開。

基于對(duì)TEP術(shù)中不同破裂部位和破裂時(shí)期病人的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率的研究分析結(jié)果顯示[16-17]：腹膜破裂部位對(duì)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率影響不顯著，而破裂時(shí)期明顯影響手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率。分析原因?yàn)楦鼓で翱臻g建立早期發(fā)生破裂，原本窄小的空間難以保證，操作空間難以維持，導(dǎo)致手術(shù)不能順利完成，提示應(yīng)盡量避免在腹膜前間隙空間建立的早期造成腹膜破裂。而在已完成腹膜空間建立的后期，手術(shù)空間已基本建立，此時(shí)腹膜破裂，腹膜前間隙內(nèi)壓力與腹腔內(nèi)壓力可基本維持平衡，故不會(huì)導(dǎo)致腹膜前間隙的明顯減小而影響手術(shù)操作空間，不影響手術(shù)的順利進(jìn)行。主動(dòng)切開疝囊時(shí)，已處于手術(shù)晚期(腹膜前空間建立基本完成)，疝囊區(qū)腹膜的切開，不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)空間的明顯減小。

術(shù)中主動(dòng)切開疝囊，可以在直視下判斷、解剖疝內(nèi)容物，減少疝內(nèi)容物的損傷[18]。特別是在面對(duì)一些難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、疝囊周圍粘連綜合征等復(fù)雜疝時(shí)，直視下牽拉、游離疝囊，加速疝囊的分離，避免層次過(guò)淺導(dǎo)致腹膜撕裂，致后期腹膜縫合困難；避免分離時(shí)層次過(guò)深導(dǎo)致輸精管或精索血管損傷，甚至髂血管損傷；同時(shí)避免分離疝囊時(shí)過(guò)大拖拽、橫斷疝囊導(dǎo)致精索血管及輸精管的損傷。而且能進(jìn)一步在直視下完成精索去腹膜化，加速分離，避免精索、輸精管損傷及血管的損傷。

疝囊的切開部位為緊貼腹壁下血管內(nèi)環(huán)口處，于疝囊表面靠?jī)?nèi)側(cè)的1/3處，這樣的好處為:(1)該處為術(shù)野最高點(diǎn)，在切開早期因開口不大時(shí)氣腹引起的風(fēng)帆樣擺動(dòng)對(duì)該處操作影響是最小的，當(dāng)切口變大，內(nèi)外壓力平衡時(shí)，操作自然不受影響。(2)該處靠近腹中線又偏離輸精管、精索血管，并且是滑疝組織最不容易出現(xiàn)的位置，相對(duì)安全。(3)此處疝囊是出腹壁處理論上周徑最小處，這樣游離、橫斷疝囊最為方便，關(guān)閉縫合疝囊最方便快捷。此處遠(yuǎn)離腹腔臟器、髂血管，副損傷發(fā)生率最小。(4)疝囊切開完全游離橫斷后使精索腹壁化更加方便快捷，因?yàn)樘崞痧弈遗c精索、輸精管附著處，開口處游離時(shí)可以直視下觀察腹膜反折處及腹腔。

建議手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)進(jìn)腹腔探查，這樣的好處有：(1)從觀察孔可視的后鞘下進(jìn)入腹腔是安全的，進(jìn)入腹腔后有利于腹腔內(nèi)CO2氣體的排出，降低術(shù)后高碳酸血癥的發(fā)生率[19]；(2)進(jìn)入腹腔后可觀察補(bǔ)片放置范圍、腹膜關(guān)閉的完整性，同時(shí)可探查對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝的存在；(3)進(jìn)入腹腔后可觀察疝內(nèi)容物還納后的情況，比如腸管的活力等，并且可觀察術(shù)后手術(shù)區(qū)域有無(wú)滲血等并發(fā)癥；(4)腹腔內(nèi)CO2的排出有利于減小腹腔內(nèi)壓力，有利于補(bǔ)片的貼合。

術(shù)中雖然腹膜破裂，干擾了腹腔，但手術(shù)器械、補(bǔ)片均未接觸腹腔臟器，與常規(guī)TEP比較理論上后期不會(huì)增加術(shù)后腸粘連的發(fā)生。破損腹膜的關(guān)閉，對(duì)于熟練掌握腹腔鏡基本操作的醫(yī)生，可使用套扎和縫合等方法，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于初學(xué)者較困難且費(fèi)時(shí)。故該手術(shù)方式雖有其優(yōu)勢(shì)，但也存在局限性，需臨床進(jìn)一步探索、實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，在掌握常規(guī)TEP的基礎(chǔ)上，術(shù)中主動(dòng)切開斜疝疝囊，直視下剝離疝囊和精索去腹膜化是安全、有效的，特別是在面對(duì)一些復(fù)雜疝時(shí)，能明顯減少術(shù)中副損傷及出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間，療效滿意，值得臨床推廣。