江蜜，柴楚星，張樹華，李民，唐勇，萬赤丹，熊俊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，在一般人群中發(fā)病率為3%～20%，其發(fā)病率占肝臟良性腫瘤總發(fā)病率的70%，其中80%發(fā)生于30～50歲女性[1-2]。絕大部分肝血管瘤是在病人進(jìn)行常規(guī)體檢或因其他疾病就診時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，不伴有明顯癥狀，且體積較小(≤5 cm)，通常無需治療。而對(duì)于體積較大或伴有癥狀的血管瘤，外科手術(shù)是主要的治療方法。目前肝血管瘤外科治療的指征尚無統(tǒng)一的意見，我國專家共識(shí)建議對(duì)以下情況進(jìn)行干預(yù)：伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)行性增大，診斷不明確，肝血管瘤導(dǎo)致嚴(yán)重焦慮等精神癥狀以及需要預(yù)防性血管瘤治療[3]。傳統(tǒng)的血管瘤的干預(yù)方法包括手術(shù)切除、經(jīng)動(dòng)脈栓塞、放療、類固醇治療、甚至肝移植治療等，但這些方法存在治療效果不確切、治療風(fēng)險(xiǎn)較高以及費(fèi)用昂貴等問題[4]。

包括射頻消融和微波消融在內(nèi)的局部消融技術(shù)，因其相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、效果可靠及預(yù)后較好等特點(diǎn)，在肝臟腫瘤局部治療中的應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可[5-6]。作為良性腫瘤，肝血管瘤治療時(shí)無需保證安全邊緣，通過有效的局部治療便可以實(shí)現(xiàn)良好的腫瘤退縮。既往的研究顯示了消融技術(shù)在血管瘤治療中的獨(dú)特優(yōu)勢，進(jìn)一步促進(jìn)了消融技術(shù)在肝血管瘤治療過程中的應(yīng)用及推廣[7-8]。本中心自2015年起，采用腹腔鏡直視結(jié)合術(shù)中超聲引導(dǎo)微波消融技術(shù)治療肝巨大血管瘤300例，取得了良好的效果及預(yù)后，并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2015年10月至2021年3月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡下術(shù)中超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)的300例肝血管瘤病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)2種以上影像學(xué)方法明確診斷為肝血管瘤；(2)血管瘤直徑大于10 cm或血管瘤直徑為5～10 cm但伴有明顯的臨床癥狀；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；(4)病人充分知情后要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法排除肝臟惡性腫瘤；(2)病人年齡大于70歲；(3)病人具有器質(zhì)性器官功能障礙，無法耐受全身麻醉手術(shù)或氣腹；(4)嚴(yán)重腎功能不全；(5)凝血功能明顯異常；(6)處于妊娠期病人。

二、術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

所有病人均完成肝膽增強(qiáng)CT檢查及肝膽超聲檢查，明確肝血管瘤的大小、部位及其與重要血管之間的關(guān)系。對(duì)于血管瘤直徑大于15 cm的病人，同時(shí)進(jìn)行三維重建，進(jìn)一步明確腫瘤與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。

三、手術(shù)方式

1.儀器設(shè)備 微波消融治療儀使用南京康友醫(yī)療科技有限公司KY-2000型微波消融治療儀，輸出頻率2 450 MHz，輸出固定功率一般設(shè)置為80 W，采用連續(xù)輸出。微波消融電極為規(guī)格1.9 mm/15G的2450A型，冷循環(huán)液為預(yù)冷的生理鹽水(2～8 ℃)。術(shù)中超聲采用丹麥BK公司的8666-RF專用四向腹腔鏡探頭及FlexFocus 800 超聲系統(tǒng)。

2.戳卡孔分布及手術(shù)者站位 病人取反 Trendelenburg體位，腹腔鏡顯示器置于病人頭側(cè)，冷循環(huán)微波消融儀置于病人右側(cè)，超聲機(jī)置于病人左側(cè)。手術(shù)者站于病人右側(cè)，助手站于病人左側(cè)。于臍周置入10 mm Trocar 作為鏡頭孔，12 mm Trocar置于右鎖骨中線臍水平以上2 cm處作為主操作孔及腹腔鏡超聲探查孔。5 mm Trocar置于上腹部正中偏左部位，作為副操作孔以及第一肝門繞線阻斷時(shí)阻斷線的牽出孔。根據(jù)血管瘤的大小和部位，可能于左肋緣下或右腋前線增加5 mm第二副操作孔，以對(duì)肝臟進(jìn)行輔助牽拉。

3.手術(shù)過程 (1)經(jīng)鏡頭孔探查肝臟周圍是否存在粘連、肝臟質(zhì)地、肝臟血管瘤是否表面可見及其部位與深度。(2)從主操作孔置入腹腔鏡超聲探頭，充分探查肝臟、確定血管瘤大小、深度及與周圍血管關(guān)系，并確定消融電極的進(jìn)針路線。(3)充分游離肝臟，采用以常溫生理鹽水建立人工腹水及紗條隔離等方式，充分保護(hù)膈肌及肝臟周圍重要空腔臟器，避免熱傳導(dǎo)造成損傷。(4)預(yù)置第一肝門阻斷帶，經(jīng)副操作孔牽出。(5)腹腔鏡直視、超聲引導(dǎo)下，經(jīng)超聲探頭穿刺引導(dǎo)孔進(jìn)針，避開重要血管，自距離瘤體邊緣0.5～1 cm處開始消融；消融的原則為“短時(shí)多次、阻斷肝門、實(shí)時(shí)監(jiān)控”；根據(jù)瘤體大小確定進(jìn)針點(diǎn)數(shù)量，平均每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)消融2 min后緩慢退針，退針過程中持續(xù)開啟微波輸出，避免針孔出血；消融同時(shí)阻斷第一肝門，單次阻斷時(shí)間不超過15 min。(6)腹腔鏡超聲反復(fù)觀測消融完全與否。(7)探查確定穿刺孔無出血、周邊臟器無損傷后，于肝下留置引流管1根，結(jié)束手術(shù)。

4.圍手術(shù)期處理 手術(shù)過程中監(jiān)測病人尿量及尿液顏色變化。對(duì)于消融時(shí)間在10 min以上的病人，術(shù)中應(yīng)用5%碳酸氫鈉125 mL堿化尿液，避免血紅蛋白造成的腎功能損傷。術(shù)后病人常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h后撤除。術(shù)后12 h后允許病人進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后觀察腹腔引流管及尿管引流情況，在無明顯異常引流情況下，于手術(shù)24 h后拔除腹腔引流管及尿管。術(shù)后第1天及第3天常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血功能監(jiān)測。

四、術(shù)后隨訪

采用門診及電話方式進(jìn)行隨訪，病人于術(shù)后定期復(fù)查腹部超聲或上腹部CT、血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等情況。

五、數(shù)據(jù)收集

所有病人均收集以下數(shù)據(jù)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，有無輸血，是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(2)術(shù)后情況：術(shù)后住院時(shí)間，二次手術(shù)率以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)遠(yuǎn)期情況：遠(yuǎn)期并發(fā)癥，血管瘤復(fù)發(fā)情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、病人一般情況

共300例病人納入分析，其中男性93例，女性207例，年齡(41.8±16.5)歲。肝血管瘤直徑為(9.3±2.9)cm(范圍為5.2～18.0 cm)，其中血管瘤直徑≥10 cm的巨大血管瘤病人72例。見表1。

表1 病人一般資料(300例)

二、手術(shù)情況

所有病人均順利完成腹腔鏡直視超聲引導(dǎo)下肝血管瘤微波消融，無中轉(zhuǎn)開腹病人，手術(shù)時(shí)間為(32.3±15.1) min，消融時(shí)間為(7.6±3.9) min，術(shù)中出血量為(20.9±10.7) mL，無術(shù)中輸血病人。

三、術(shù)后情況

術(shù)后住院時(shí)間為(3.2±1.7) d，無二次手術(shù)病人。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%(17/300)，其中9例病人出現(xiàn)血紅蛋白尿， 均經(jīng)大量水化及堿化尿液等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；8例病人術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)對(duì)癥退熱治療后好轉(zhuǎn)；無術(shù)后出血病人，無膽漏病人，無術(shù)后傷口感染病人。

四、隨訪情況

隨訪時(shí)間(12.3±3.8)個(gè)月，無術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，289例病人術(shù)后血管瘤消退明顯，11例病人術(shù)后血管瘤消退不明顯，但隨訪過程中均無持續(xù)體積增大表現(xiàn)。

討 論

作為良性腫瘤，肝血管瘤的治療原則不同于肝惡性腫瘤，其外科干預(yù)的指征更加嚴(yán)格[3， 9-10]。肝血管瘤無惡變傾向，因此并不要求徹底而完整地清除腫瘤病灶，也無需為了避免復(fù)發(fā)追求較大的陰性邊緣，對(duì)少量治療后的殘余瘤體也通常無需再次干預(yù)[11]。作為一種局部治療方法，微波消融技術(shù)具有顯著的安全性、有效性和可控性。相比手術(shù)切除，微波消融對(duì)正常肝組織的損傷更小，在肝血管瘤治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

Tang等[12]對(duì)比了經(jīng)皮微波消融與手術(shù)切除治療有癥狀的血管瘤的效果，結(jié)果顯示，相對(duì)于手術(shù)切除組，微波消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及引流管留存時(shí)間顯著下降，而兩組間治療的有效性無明顯差異。即使與同為局部治療方法的經(jīng)動(dòng)脈栓塞相比，微波消融也具有更高的影像學(xué)完全反應(yīng)率(89.0%比37.7%，P<0.001)及臨床完全反應(yīng)率(88.6%比69.2%，P=0.046)，以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率及更短的住院時(shí)間[7]。這些優(yōu)勢也促進(jìn)了微波消融在肝血管瘤治療中的應(yīng)用。

雖然經(jīng)皮微波消融展現(xiàn)出了良好的有效性及安全性，但也存在一些明顯的缺陷。首先，體表超聲對(duì)肝臟7/8段的探查存在盲區(qū)，不利于穿刺及消融的進(jìn)行[13]。同時(shí)，對(duì)位于貼近膈肌、第一肝門和大血管、空腔臟器或膽囊等特殊部位的肝血管瘤，經(jīng)皮穿刺消融可能受到進(jìn)針路徑限制，在超聲引導(dǎo)下“盲穿”，可能導(dǎo)致鄰近臟器的損傷[8]。對(duì)于肝臟穿刺點(diǎn)的少量出血，超聲下也很難發(fā)現(xiàn)。這些都可能造成病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的上升。有鑒于此，本中心在大量腹腔鏡肝切除的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，探索如何通過現(xiàn)代的外科技術(shù)，在腹腔鏡直視下采用腹腔鏡術(shù)中超聲引導(dǎo)進(jìn)行血管瘤的微波消融，可以通過對(duì)肝臟的游離、牽拉，對(duì)周邊臟器的阻隔，人工腹水等方式，降低經(jīng)皮穿刺消融可能引起的如出血、損傷周圍空腔臟器、膈肌損傷等“路徑相關(guān)性并發(fā)癥”[14]。

作為腹腔鏡下消融技術(shù)開展較早的中心，我們對(duì)微波消融治療肝巨大肝血管瘤技術(shù)進(jìn)行一些改良，其核心思想是充分利用外科相關(guān)技術(shù)，結(jié)合超聲引導(dǎo)，減少“路徑相關(guān)性并發(fā)癥”[15-16]。首先，在消融前充分游離肝臟，并通過紗條阻隔及人工腹水等方式，充分將肝臟與周邊臟器分離，在為消融電極穿刺提供更多穿刺路徑的同時(shí)，有效避免周邊臟器(特別是空腔臟器)的熱傳導(dǎo)損傷。其次，通過第一肝門阻斷的方式，降低肝內(nèi)血流速度及消融局部的血流量，減少“熱沉效應(yīng)”，不僅可以提高消融的效率，更可以減少因消融導(dǎo)致的溶血相關(guān)并發(fā)癥和腎功能不全，其中，極少數(shù)病人還需要進(jìn)行下腔靜脈阻斷。本中心曾采用全肝阻斷下消融聯(lián)合切除的方式完成1例直徑達(dá)25 cm的超巨大血管瘤的有效治療(另文報(bào)道)。同時(shí)，對(duì)界限不清晰的肝血管瘤，本中心還進(jìn)行了熒光染色結(jié)合超聲技術(shù)進(jìn)行消融的探索[15]。本研究納入的改良消融術(shù)治療300例病人均順利完成了腹腔鏡下肝血管瘤消融，平均手術(shù)時(shí)間為32.3 min，平均消融時(shí)間為7.6 min，平均術(shù)中出血量為20.9 mL。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.7%，且無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪顯示，雖然有11例病人未能出現(xiàn)影像學(xué)上的血管瘤消退，但這些病人血管瘤大小均維持穩(wěn)定，無繼續(xù)增大趨勢。以上結(jié)果均充分體現(xiàn)了改良消融術(shù)在血管瘤治療過程中的安全性及有效性。

總之，本中心改良消融方式是現(xiàn)代腹腔鏡外科技術(shù)結(jié)合腹腔鏡超聲引導(dǎo)下完成，具有安全、微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，充分降低了手術(shù)過程的難度和風(fēng)險(xiǎn)，是治療肝血管瘤的有效方法。同時(shí)，對(duì)進(jìn)行治療的病人應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇，充分把握手術(shù)指征，避免過度醫(yī)療。