越 雷，王月田，白純碧，陳 浩，付豪永，于崢嶸，李淳德，孫浩林

(北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034)

腰背痛在日常生活中很常見，約70%～85%的人在生活中經(jīng)歷過腰背痛，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是腰痛的常見原因之一，正常人群中約40%存在腰椎間盤突出癥[1-3]。而對于工作強度高、體力活動頻繁的中青年患者來說，腰椎間盤突出癥嚴重影響著他們的工作能力和生活質(zhì)量。對于此類患者，在臨床上往往首先考慮保守治療，而當保守治療無效時，則需要采用外科干預。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開放式腰椎間盤切除術(shù)相比，具有保留正常的椎后和椎旁結(jié)構(gòu)、術(shù)中失血少、見效快、出院早等優(yōu)點[4]。自從1983年Forst等[5]首次報道改良的關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于脊柱手術(shù)以來，該方法已被反復改進和普遍開展。然而，對于雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的中青年患者，有研究證明僅行單節(jié)段責任病灶切除的緩解率可達69.7%[6]，但目前尚無關(guān)于單節(jié)段主要責任病灶切除和雙節(jié)段病灶切除療效比較的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究回顧性分析了北京大學第一醫(yī)院骨科PELD治療中青年雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床資料，旨在比較兩種不同手術(shù)策略的治療效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2015年1月至2018年12月于北京大學第一醫(yī)院骨科接受PELD治療的中青年患者的電子病歷資料及電話隨訪記錄。本研究開始前已經(jīng)北京大學第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(2018-258)。

1.2 納入標準

(1)年齡20～50歲；(2)保守治療至少3個月無效，并于北京大學第一醫(yī)院骨科行PELD治療；(3)術(shù)前腰椎MRI檢查證實為雙節(jié)段腰椎間盤突出癥；(4)影像資料完整：具備術(shù)前、術(shù)后3個月或末次隨訪的腰椎X線、MRI檢查結(jié)果。

1.3 排除標準

(1)腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腫瘤或感染者；(2)診斷馬尾綜合征(cauda equina syndrome, CES)或足下垂者；(3)既往有腰椎手術(shù)史者；(4)術(shù)前腰椎CT顯示椎體后緣塌陷或突出的腰椎間盤鈣化明顯者。

1.4 責任病灶確定

根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學檢查確定責任病灶，如果臨床定位表現(xiàn)與影像學一致，則可確定為主要責任病灶；若二者不一致，則通過術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯或椎間盤造影確定。本回顧性研究中共有3例患者通過術(shù)前神經(jīng)根阻滯確定主要責任病灶。

1.5 研究指標

1.5.1基線資料 年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)評分、基礎(chǔ)疾病和煙酒習慣。

1.5.2圍術(shù)期參數(shù) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后支具佩戴時間及圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.5.3臨床療效評價 術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪時用腰腿痛視覺模擬量表評分(visual analogue scale, VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)比較兩組患者的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸。采用改良的Macnab標準評價患者術(shù)后總體滿意度。

1.5.4影像學參數(shù) X線參數(shù)包括腰椎前凸角、病灶節(jié)段終板角、病灶節(jié)段椎間隙高度(圖1)， 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)采用密歇根州立大學(Michigan State University, MSU)系統(tǒng)評估椎間盤突出程度[7]，用Pfirrmann評分系統(tǒng)評價椎間盤退變程度(圖2)[8-10]。在不知患者分組的前提下，由兩位研究者獨立進行影像學參數(shù)測量，其測量結(jié)果取平均值；兩位研究者獨立進行MSU和Pfirrmann評分，評價結(jié)果不一致由第3位更高年資研究者裁定，并采納第3位研究者的意見。

α， lumbar lordosis； β， lesion segment endplate angle. Intervertebral space height=(a+b)/2.圖1 腰椎X線參數(shù)測量示意圖Figure 1 X-ray parameter measurement diagram of lumbar spine

A，Pfirrmann I；B，Pfirrmann Ⅱ；C，Pfirrmann Ⅲ；D，Pfirrmann Ⅳ；E，PfirrmannⅤ.圖2 Pfirrmann椎間盤退變分級系統(tǒng)示意圖Figure 2 Diagram of the Pfirrmann disc degeneration classification system classification based on structure, distribution of nucleus and annulus, signal intensity and disc height on T2 MRI seqeunce

1.6 統(tǒng)計學分析

本研究為回顧性隊列研究，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有連續(xù)變量結(jié)果均表示為中位數(shù)(Q1, Q3)。連續(xù)變量的組間比較采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩和檢驗；分類變量比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗；均為雙側(cè)檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2015年1月至2018年12月在北京大學第一醫(yī)院共109例患者接受PELD治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥，最終入組32例，其中男性21例，女性11例,平均年齡為(35.91±8.46)歲；其中單節(jié)段組18例，雙節(jié)段組14例；單節(jié)段組18例病灶均為L4/L5和L5/S1；雙節(jié)段組病灶13例為L4/L5和L5/S1，1例為L3/L4和L4/L5。單節(jié)段組中位隨訪時間為26.00(18.50, 35.75)個月，雙節(jié)段組平均隨訪時間為27.00(21.00, 34.25)個月。兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA評分、基礎(chǔ)疾病、煙酒習慣等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 圍術(shù)期參數(shù)

兩組資料在術(shù)者分布、麻醉方式、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后支具佩戴時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單節(jié)段組中位手術(shù)時間為102.50(78.50, 126.50) min，明顯短于雙節(jié)段組150.00(133.25, 167.00) min(P<0.001，表1)。

表1 兩組患者基線參數(shù)與圍術(shù)期參數(shù)對比Table 1 Comparison of baseline parameters and perioperative parameters between the two groups of patients

兩組患者均未見圍手術(shù)期并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、硬腦膜撕裂、疼痛加重等)，但單節(jié)段組中2例患者分別于術(shù)后1年和2年因手術(shù)節(jié)段復發(fā)再次入院行融合手術(shù)治療。此外，單節(jié)段組中有1例患者術(shù)后發(fā)生次要責任節(jié)段椎間盤突出加重并接受該節(jié)段的PELD治療。

2.3 臨床療效評價

治療前兩組的VAS和ODI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)治療后，兩組患者在術(shù)后3個月和末次隨訪時腰腿痛VAS評分和ODI均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，末次隨訪較術(shù)后3個月隨訪時亦有所改善(P<0.05)。術(shù)后3個月兩組之間的VAS和ODI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪雙節(jié)段組的ODI為0.00 (0.00， 0.05)，明顯低于單節(jié)段組0.06 (0.02， 0.14)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外末次隨訪的ODI雙節(jié)段組相較于術(shù)前變化-1.00(-1.00, -0.89)，明顯多于單節(jié)段組-1.00(-1.00,-0.97，P<0.05，表2)。

表2 兩組患者不同隨訪時間點腰腿痛VAS及ODI比較Table 2 Comparison of VAS and ODI scores between two groups of patients at different follow-up time points

術(shù)后單節(jié)段患者總體Macnab評分為2.00(1.00, 2.00)，雙節(jié)段組患者為2.00(1.00, 2.00)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 影像學參數(shù)

兩組患者術(shù)前X線上腰椎前凸角和病灶節(jié)段終板角大小并無差異，且手術(shù)治療后亦無有統(tǒng)計學差異的角度改變(P>0.05)，同時角度改變量在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各病灶節(jié)段椎間高度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者責任病灶和次要責任病灶節(jié)段的椎間高度均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)， 但各節(jié)段椎間高度的改變量在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

MRI影像學參數(shù)方面(表3)，兩組之間的各節(jié)段的椎間盤退變Pfirrmann評分和術(shù)前突出MSU分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組的主要病灶的MSU突出分級在術(shù)后較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；次要病灶的MSU突出分級雙節(jié)段組術(shù)后1.00(1.00, 2.00)較術(shù)前2.00(1.00, 2.00)明顯降低(P<0.05)， 而單節(jié)段組次要病灶MSU突出分級術(shù)后1.00(1.00, 1.00)較術(shù)前1.00(1.00, 2.00)差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后影像學參數(shù)比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative imaging parameters between the two groups of patients

3 討論

目前，腰椎間盤突出癥的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療,雖然保守治療對大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有效，但仍有20%的患者需要接受手術(shù)治療[11]。開放性腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術(shù)方式。研究證明，開放性手術(shù)會使患者的臨床癥狀明顯緩解，但在中長期隨訪中可能不會受益[12-13]。傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)腰背痛等并發(fā)癥不容忽視，9%～32%的患者術(shù)后出現(xiàn)中重度的持續(xù)性腰背痛[14]。而PELD由于具有術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢，越來越多地用于中青年腰椎間盤突出癥患者治療。

多節(jié)段腰椎間盤突出癥在臨床上并不少見，其發(fā)生率為3%～48%[15]。但并非所有的椎間盤突出都會引起相關(guān)癥狀，且腰椎間盤突出癥疼痛的病理生理機制是機械和化學因素的結(jié)合，同時影像學表現(xiàn)與臨床癥狀之間可能會存在差異，因此給準確的定位診斷和手術(shù)計劃造成了很大的挑戰(zhàn)[16-17]。影像學介導的選擇性神經(jīng)根阻滯(selective nerve root block, SNRB)是可靠的確定主要責任病灶的方法，尤其對于影像學上具有相似突出程度的多節(jié)段椎間盤突出更是如此。Beynon等[17]報道SNRB的敏感性高達93%。如果SRNB仍無法定位主要責任病灶則可用椎間盤造影來進一步證實。本研究有3例患者因確定主要責任病灶困難而接受了SRNB，術(shù)后癥狀得到明顯緩解。

然而，對于中青年腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，到底是僅僅對主要責任病灶節(jié)段進行減壓還是對所有突出節(jié)段均進行減壓尚無定論。僅處理單個節(jié)段主要責任病灶可能會減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)花費[15]。研究表明多節(jié)段突出患者僅需一次單節(jié)段手術(shù)即可獲得69.7%的臨床癥狀緩解[6]。而處理全部突出節(jié)段，則有可能會影響脊柱穩(wěn)定性，阮狄克等[18]的生物力學研究表明，一個節(jié)段手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性影響較小，而兩個以上節(jié)段的手術(shù)則明顯增加脊柱的不穩(wěn)定性；此外,多節(jié)段手術(shù)會加大手術(shù)創(chuàng)傷，且纖維環(huán)的手術(shù)破壞理論上會增加手術(shù)節(jié)段的復發(fā)率。關(guān)家文等[19]也認為雙節(jié)段同期處理因增加手術(shù)難度與手術(shù)時間而總體弊大于利。但在理論上明確診斷后切除所有引起癥狀和體征的突出椎間盤可確保更好的術(shù)后臨床效果，此假設(shè)也在本研究中得以印證。就癥狀評分而言，雙節(jié)段組末次隨訪時ODI明顯低于單節(jié)段組，且末次隨訪時ODI改善情況較單節(jié)段組好，說明雙節(jié)段在改善疼痛方面雖然沒有明顯差異，但是在改善整體功能方面更具有優(yōu)勢；就影像學評價而言，MSU評分兩組患者主病灶均有明顯改善，而次病灶雙節(jié)段組改善明顯優(yōu)于單節(jié)段組。此外，如果僅僅對單個節(jié)段進行治療，可能會導致遠期的相鄰節(jié)段出現(xiàn)進一步退變，從而導致癥狀的復發(fā)和手術(shù)的失敗。本研究單節(jié)段組中未經(jīng)手術(shù)處理的次要病灶節(jié)段的椎間隙高度在術(shù)后較術(shù)前明顯降低，這個現(xiàn)象可能是術(shù)后臨近節(jié)段發(fā)生腰椎退變的結(jié)果[20-21]，雖然本研究兩組患者均無圍術(shù)期并發(fā)癥，但單節(jié)段組中2例患者分別于術(shù)后1年和2年因手術(shù)節(jié)段復發(fā)再次入院行融合手術(shù)治療，另有1例患者術(shù)后發(fā)生次要責任節(jié)段椎間盤突出加重并接受該節(jié)段的PELD治療。

本研究存在一定局限性，首先，由于回顧性研究的缺陷，可能存在回憶偏倚和選擇偏倚；其次，隨訪時間較短、樣本量小亦是存在的問題；此外，由于本研究例數(shù)較少，限制進行多因素分析，未能排除潛在的混雜偏倚。因此本研究結(jié)論具有一定局限性，后續(xù)本課題組將通過開展前瞻性研究，擴大樣本量，延長隨訪時間，可能得到更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，本研究比較不同手術(shù)策略對于中青年患者雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效，盡管雙節(jié)段切除的手術(shù)時間較長，但患者中長期功能改善效果可能好于單節(jié)段責任病灶切除，同時多節(jié)段手術(shù)也可能不會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。