姚遠(yuǎn)，曹月光，馬彪

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 急診外科，廣東 深圳 518000）

0 引言

狂犬病是一種由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性傳染病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為恐水怕風(fēng)、發(fā)作性咽喉肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等[1]。目前，狂犬病致死率依舊居高不下，預(yù)防和治療狂犬病成了當(dāng)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。犬咬傷是一種急診科常見(jiàn)的外傷，與其他外傷相比，犬咬傷有其特殊性，犬咬傷的傷口通常比較小，但是傷口內(nèi)部的損傷比較嚴(yán)重，傷口面積大，則傷口污染嚴(yán)重，臨床常用的消毒處理方式易導(dǎo)致傷口感染，傷口護(hù)理在預(yù)防感染方面也起著重要作用。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有140萬(wàn)人/年被犬類(lèi)咬傷，其中20%的人需要采取醫(yī)療干預(yù)[2]。對(duì)于犬類(lèi)咬傷，目前臨床存在兩種縫合方式，一期縫合和延遲縫合，與延遲傷口縫合相比，一期縫合因其縫合傷口后傷口美觀更易被患者所接受，然而，目前很多觀點(diǎn)認(rèn)為，感染(關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等)的較高風(fēng)險(xiǎn)可能與采用一期縫合的方式有關(guān)，但是有學(xué)者認(rèn)為傷口感染的原因是缺乏徹底的消毒和清創(chuàng)術(shù)。本研究主要討論了急診處理犬咬傷時(shí)采用延遲縫合與一期縫合的效果與傷口愈合情況分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年2月至2020年1月在本院接受治療的50例犬咬傷患者為本次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，按照入院時(shí)間進(jìn)行組別劃分，實(shí)驗(yàn)組（n=25）、對(duì)照組（n=25），兩組患者分別實(shí)施一期縫合及延遲縫合。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情并同意實(shí)驗(yàn)；②傷口均≥1處；③結(jié)合臨床檢查和體征表現(xiàn)均符合《中國(guó)犬咬傷治療急診專(zhuān)家共識(shí)(2019)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床犬咬傷縫合指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神恍惚者；②合并多器官功能性障礙；③咬傷至醫(yī)院就診時(shí)間≥24h；④凝血功能障礙?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1，兩組基線資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 一般資料

1.2 方法

臨床為提升急診犬咬傷的治療效果，急診科醫(yī)生需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，按照入組標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程篩選受試者，并對(duì)其傷口進(jìn)行處理，對(duì)其傷口情況進(jìn)行詳細(xì)記錄?；A(chǔ)治療：傷口縫合前患者均予以流動(dòng)性清水或肥皂水（3%～5%）反復(fù)沖洗，時(shí)間不可少于15min，以保證傷口內(nèi)異物得到明顯清除；反復(fù)應(yīng)用雙氧水進(jìn)行沖洗；雙氧水沖洗后，采用生理鹽水進(jìn)行沖凈，隨后采用生理鹽水及碘水進(jìn)行交替沖洗，沖洗次數(shù)不可低于2次；對(duì)傷口周?chē)钠つw進(jìn)行酒精（70%）擦拭。

對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上增加充分引流操作，縫合需在患者連續(xù)換藥3d后實(shí)施；實(shí)驗(yàn)組：患者需在首次換藥后實(shí)施縫合。醫(yī)生需于每次換藥期間，對(duì)患者的感染情況進(jìn)行觀察，若患者出現(xiàn)可疑性感染，需將縫線拆除，在充分引流的基礎(chǔ)上予以抗菌藥物治療，密切關(guān)注患者的感染情況，待病情好轉(zhuǎn)后，再次實(shí)施縫合。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）縫合情況。其中主要包括：傷口愈合時(shí)間、感染率（傷口發(fā)生化膿、蜂窩織炎直徑＞1cm）、換藥次數(shù)、傷口愈合美觀性評(píng)分最佳率（急診醫(yī)生通過(guò)傷口愈合美觀性評(píng)分表對(duì)傷口邊緣是否分離、邊緣是否對(duì)齊、是否扭曲愈合、愈合是否規(guī)則、邊緣是否內(nèi)翻等6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行總體評(píng)分，愈合美觀度與分?jǐn)?shù)高低呈正相關(guān)，最佳傷口愈合評(píng)分為≥5分）。（2）愈合情況。基本愈合：創(chuàng)面超過(guò)90%已被上皮組織覆蓋；中度愈合：創(chuàng)面40%～90%被上皮組織覆蓋；無(wú)效愈合：創(chuàng)面被上皮組織覆蓋率＜40%，有效愈合率=（基本愈合+中度愈合）/例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0處理，選擇t檢驗(yàn)計(jì)量資料，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；選擇χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，通過(guò)百分比率（%）表示，如果P＜0.05，則為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者縫合情況

實(shí)驗(yàn)組傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均顯著低于對(duì)照組，傷口愈合美觀性評(píng)分最佳率顯著高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05），兩組感染率無(wú)較大差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者縫合情況

2.2 對(duì)比兩組患者愈合情況

實(shí)驗(yàn)組傷口愈合效果（100.00%）顯著高于對(duì)照組（80.00%），兩組差異明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者愈合情況[n(%)]

3 討論

犬咬傷是最常見(jiàn)的動(dòng)物咬傷之一，犬咬傷后，對(duì)人身體的機(jī)能造成損傷，傷口污染嚴(yán)重。一期縫合與延遲縫合相比較，顯著不足就是一期縫合易在傷口內(nèi)殘留細(xì)菌，更易造成傷口感染。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)藥行業(yè)的相關(guān)研究也取得顯著的效果，一期縫合存在的問(wèn)題也隨著臨床抗菌藥物的應(yīng)用準(zhǔn)確和規(guī)范合理化治療而被解決，因此，越來(lái)越多的人更易接受一期縫合治療[4]。

相關(guān)學(xué)者針對(duì)犬咬傷創(chuàng)口縫合方式，存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)此種不規(guī)則且較深的犬咬傷創(chuàng)口，需對(duì)其進(jìn)行徹底清潔、滅菌后，才可進(jìn)行縫合[5-6]，因此，應(yīng)采用延遲縫合方式，進(jìn)而有效避免病原菌及大量細(xì)菌對(duì)傷口產(chǎn)生污染，降低狂犬病發(fā)生幾率。但由于延遲縫合需長(zhǎng)時(shí)間敞開(kāi)傷口，此過(guò)程中也會(huì)增加創(chuàng)口感染發(fā)生率，隨抗生素的應(yīng)用及其發(fā)展，對(duì)創(chuàng)口組織進(jìn)行清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上，延遲縫合方式與一期縫合方式的感染率無(wú)較大差異。對(duì)于較難愈合且感染風(fēng)險(xiǎn)較高的穿刺傷、貫穿傷及較難清理的部位，需盡可能采用延遲縫合方式，采用引流，傷口敞開(kāi)等方式降低繼發(fā)性感染幾率；針對(duì)低、中度感染風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)口，應(yīng)用抗生素。輔助治療聯(lián)合徹底清創(chuàng)后，實(shí)施一期縫合，不僅可減少換藥時(shí)間，提升縫合的美觀度，還可促進(jìn)其愈合，縫合效果較延遲縫合更佳。對(duì)于采用延遲縫合的患者來(lái)說(shuō)，為避免皮膚美觀性受到影響，可在傷口愈合后實(shí)施二期整復(fù)，以對(duì)其瘢痕進(jìn)行修復(fù)。因此，針對(duì)犬咬傷患者在實(shí)施縫合時(shí)，應(yīng)結(jié)合傷口部位、傷口嚴(yán)重程度、傷者健康情況及傷口類(lèi)型等因素進(jìn)行綜合考究，進(jìn)而選擇最佳的治療方案。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的傷口愈合所需時(shí)間更短，同時(shí)可降低換藥次數(shù)，在傷口縫合的美觀度上顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），但是其感染率較對(duì)照組稍高，無(wú)誤全身性感染，無(wú)較大差異（P＞0.05），該結(jié)果與張立華[7]等學(xué)者研究趨于一致。由此說(shuō)明，在咬傷后實(shí)施一期縫合可提升上皮組織對(duì)創(chuàng)面的包括效果，促進(jìn)愈合，同時(shí)在第一時(shí)間進(jìn)行傷口縫合更利于傷口的規(guī)則，提升美觀度。需要縫合的犬咬傷，在世界衛(wèi)生組織的建議中屬于三級(jí)犬咬傷暴露類(lèi)型，其主要特點(diǎn)為與犬類(lèi)動(dòng)物接觸后，機(jī)體皮膚形成一處以上的穿透性咬傷，一般會(huì)存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象，同時(shí)犬類(lèi)的唾液會(huì)對(duì)機(jī)體黏膜造成污染，為避免患者感染狂犬病，需立即采用免疫球蛋白或抗狂犬病血清與疫苗接種進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，同時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行清理，此過(guò)程中，傷口的清理不僅是為了促進(jìn)傷口愈合，更大的意義在于進(jìn)一步對(duì)可能侵入的病毒產(chǎn)生抑制效果，降低狂犬病的發(fā)生率[8]。一期縫合可進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合，減少換藥次數(shù)，主要原因與其皮膚組織在發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，清理后立即進(jìn)行縫合，可提升其上皮組織對(duì)傷口的包裹與覆蓋率，使愈合時(shí)間更短，加之首次就診后立即縫合，使換藥次數(shù)顯著低于延遲縫合方式，同時(shí)，一期縫合方式在首次就診后開(kāi)展可有效規(guī)避延遲縫合中，由于換藥次數(shù)多而對(duì)傷口產(chǎn)生的摩擦，減少對(duì)傷口組織的破壞，因此縫合效果及美觀程度更佳[9-10]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組傷口有效愈合率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明一期縫合方式較延遲縫合方式更有利于傷口的愈合。通過(guò)一期縫合方式可有效提升血液中血小板的聚集程度，對(duì)傷口形成有效止血，進(jìn)而增加傷口愈合效果，同時(shí)可進(jìn)一步提升白細(xì)胞保護(hù)的效果，使上傷口愈合有效率顯著提升。

綜上所述，急診處理犬咬傷時(shí)采用一期縫合方式可顯著提升傷口愈合情況及速率，同時(shí)可保證一定的美觀性，減少換藥次數(shù)，但是在感染率上稍高于延遲縫合方式，但差異較小，均不會(huì)造成全身性感染，臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。