黃雪麗 馬新娟 張倩倩 鮑本霖 邵 帥 張慧敏 吳桂彬 李昕礫

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所)/實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300020

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)士培養(yǎng)[1]。培養(yǎng)專科護(hù)士是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要方向，在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提升護(hù)理發(fā)展水平方面具有重要作用。血液病患者尤其是白血病和造血干細(xì)胞移植患者極易發(fā)生感染等并發(fā)癥，需要護(hù)士具備豐富的血液病?？谱o(hù)理知識(shí)和技能[2-3]。丁炎明等[4]調(diào)查顯示, 截止2018年，我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共開(kāi)展了241個(gè)專科護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目，涉及重癥監(jiān)護(hù)?？啤㈧o脈治療?？啤⑻悄虿？?、呼吸專科、耳鼻喉?？频榷鄠€(gè)類別，但目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于血液病?？谱o(hù)士培訓(xùn)的研究。因此，本研究構(gòu)建了血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式，旨在為提高血液病專科護(hù)士能力提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，包括主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、碩士研究生3名，主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、制定函詢問(wèn)卷、遴選專家和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果等。

1.2 初步擬定指標(biāo)條目池

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 以“?？谱o(hù)士”“培訓(xùn)/培養(yǎng)”“Advanced Practice Nurse”“Training/Education”等為檢索詞，檢索維普醫(yī)學(xué)期刊全文庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)。同時(shí)，檢索相關(guān)政策法規(guī)、國(guó)內(nèi)外護(hù)理協(xié)會(huì)組織等網(wǎng)站中與?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式相關(guān)內(nèi)容，全面獲取資料信息。對(duì)獲取的文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納、匯總，總結(jié)目前專科護(hù)士培養(yǎng)方法、課程設(shè)置及認(rèn)證管理等內(nèi)容。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 依據(jù)泰勒原理，課程設(shè)計(jì)需要考慮培訓(xùn)對(duì)象、社會(huì)以及?？瓢l(fā)展需求[5-7]。因此，本研究調(diào)查了來(lái)自12家醫(yī)院血液科的1 792名在崗護(hù)士，了解其培養(yǎng)需求和期望；同時(shí)選取6名專家(包括血液病護(hù)理專家、血液科主任、某?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人等)，從是否需要培養(yǎng)血液病?？谱o(hù)士、血液病?？谱o(hù)士應(yīng)具備資質(zhì)和能力、應(yīng)承擔(dān)工作職責(zé)、培養(yǎng)方法和考核方式、培訓(xùn)課程等五大方面展開(kāi)調(diào)查。

1.2.3 擬定培養(yǎng)模式草案 綜合文獻(xiàn)檢索、護(hù)士調(diào)查和專家調(diào)查三方面結(jié)果，制定血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式草案，包括培養(yǎng)目標(biāo)、準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容、教師師資、資格認(rèn)證和?？谱o(hù)士管理等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、37個(gè)二級(jí)指標(biāo)、131個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問(wèn)卷 根據(jù)培養(yǎng)模式草案，擬定專家函詢問(wèn)卷初稿，邀請(qǐng)3名血液病護(hù)理專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)結(jié)果對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容進(jìn)行修訂，修改了培訓(xùn)對(duì)象工作年限要求，在培養(yǎng)模式中增加了亞?？圃O(shè)置(白血病、淋巴瘤、貧血、出凝血、骨髓增生性疾病、造血干細(xì)胞移植和兒童白血病等)，修改了理論培訓(xùn)及臨床實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)等內(nèi)容，據(jù)此編制第一輪專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷包含以下4部分：(1)卷首語(yǔ)。包括研究背景、函詢目的和內(nèi)容、問(wèn)卷結(jié)構(gòu)、問(wèn)卷返回時(shí)間等。(2)問(wèn)卷正文。包括填表說(shuō)明、血液病?？谱o(hù)士概念及定位界定咨詢表、培養(yǎng)模式各級(jí)指標(biāo)專家意見(jiàn)表。(3)專家基本信息調(diào)查表。包括專家年齡、研究領(lǐng)域、工作年限、職稱等。(4)專家權(quán)威信息。包括專家判斷依據(jù)和熟悉程度。第二輪函詢問(wèn)卷根據(jù)第一輪函詢結(jié)果修改后形成。

1.3.2 遴選函詢專家 采用推薦法選擇15名函詢專家，專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：具有副高及以上職稱；具有10年及以上血液病護(hù)理或?qū)？谱o(hù)士培養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)；自愿參與研究。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 課題組于2020年5月-7月通過(guò)微信向?qū)＜野l(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行兩輪函詢。第一輪函詢主要對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分并修改。評(píng)分采用Likert 5級(jí)量表，1分=不重要，5分=非常重要。研究小組對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，并結(jié)合專家意見(jiàn)修改，據(jù)此形成第二輪函詢問(wèn)卷并發(fā)送，同時(shí)將第一輪函詢中專家提出的部分建議和對(duì)指標(biāo)的修訂內(nèi)容附在第二輪函詢問(wèn)卷中供參考。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Microsoft Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 23.0和 yaanp V1.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家積極性用問(wèn)卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)栂禂?shù)表示。指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)為重要性得分均值>3.5且變異系數(shù)<0.25；直接刪除標(biāo)準(zhǔn)為重要性得分均值≤3.5且變異系數(shù)≥0.25；如指標(biāo)僅滿足一項(xiàng)保留標(biāo)準(zhǔn)或滿分比<80%，需結(jié)合專家意見(jiàn)且經(jīng)研究小組討論后，確定是否保留或刪除。用yaanp V1.1軟件構(gòu)建培養(yǎng)模式層次模型，培養(yǎng)模式為目標(biāo)層，一、二、三級(jí)指標(biāo)為控制層，采用直接輸入法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

15名函詢專家來(lái)自北京、天津、山東、山西、福建、河南、江蘇、江西等8個(gè)省市。專家基本情況見(jiàn)表1。

表1 函詢專家基本情況(n=15)

2.2 專家函詢可靠性

2.2.1 專家積極性和權(quán)威程度 兩輪函詢均發(fā)放15份問(wèn)卷，均回收有效問(wèn)卷15份，有效回收率100% 。第一輪函詢中，專家提出53條意見(jiàn)和建議；第二輪函詢中，專家提出42條意見(jiàn)和建議；兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.83。

2.2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過(guò)兩輪函詢，專家對(duì)于各指標(biāo)重要性評(píng)分肯德?tīng)栂禂?shù)為0.24(χ2=529.32，P<0.05)，各級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)在0～0.26之間，專家意見(jiàn)趨于一致。

2.3 專家函詢結(jié)果

2.3.1 血液病專科護(hù)士概念及定位 經(jīng)過(guò)第一輪函詢，將血液病專科護(hù)士概念修訂為“指經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，在血液病專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能方面具有較高水平和專長(zhǎng)，并具備一定教學(xué)、科研及管理能力，能夠承擔(dān)血液病患者護(hù)理及血液科管理工作的注冊(cè)護(hù)士”。經(jīng)過(guò)第二輪函詢，專家對(duì)概念認(rèn)同率達(dá)93%，專家意見(jiàn)較集中。經(jīng)過(guò)兩輪函詢，將血液病專科護(hù)士定位為“血液病臨床護(hù)理實(shí)踐與管理專家”。

2.3.2 各級(jí)指標(biāo) 第一輪函詢后，在培訓(xùn)目標(biāo)方面，將“了解血液病患者人文關(guān)懷和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理”“了解敘事護(hù)理”修改為“熟悉血液病患者人文關(guān)懷和敘事護(hù)理”“熟悉安寧療護(hù)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理”，將“提高與醫(yī)生協(xié)作、與患者及家屬溝通交流能力”修改為“提高與醫(yī)生協(xié)作以及與檢驗(yàn)科、藥劑科等醫(yī)務(wù)人員有效溝通能力”，將“提高護(hù)理質(zhì)量管理能力”修改為“提高護(hù)理質(zhì)量控制能力”；在準(zhǔn)入條件方面，將“學(xué)歷要求” “工作年限要求”合并為“工作經(jīng)歷要求”，將“資歷要求”修改為“職稱要求”，同時(shí)刪除“科研能力要求”；在教師師資方面，將“職稱要求”“學(xué)歷要求”“資歷要求”合并為“資歷要求”，將“其他要求”修改為“業(yè)務(wù)能力要求”，同時(shí)修改合并相關(guān)三級(jí)指標(biāo)；在培訓(xùn)內(nèi)容方面，刪除“參與實(shí)習(xí)科室質(zhì)控管理和院內(nèi)專業(yè)小組活動(dòng)”“專利申請(qǐng)”“全程健康管理”，將“血液病患者皮膚護(hù)理及口腔黏膜炎相關(guān)護(hù)理前沿知識(shí)”修改為“血液病患者感染相關(guān)護(hù)理前沿知識(shí)”；在?？谱o(hù)士管理方面，將“首次認(rèn)證”修改為“認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)”，刪除認(rèn)證期限和再次認(rèn)證等4個(gè)二級(jí)指標(biāo)及其三級(jí)指標(biāo)，將中級(jí)血液病?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中的“申請(qǐng)課題或發(fā)表血液病相關(guān)學(xué)術(shù)論文兩篇及以上”修改為“近5年在核心期刊發(fā)表血液病護(hù)理相關(guān)學(xué)術(shù)論文兩篇及以上”。

第二輪函詢后， 刪除“培養(yǎng)對(duì)象”維度下的“院內(nèi)年終考核合格”以及“培訓(xùn)內(nèi)容”維度下的“全程健康管理”“靜脈藥物配置中心(PIVAS)使用與管理”。

2.4 血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式

經(jīng)兩輪專家函詢，構(gòu)建了血液病專科護(hù)士培養(yǎng)模式，包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、31個(gè)二級(jí)指標(biāo)、111個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式科學(xué)性和可靠性較好

培養(yǎng)?？谱o(hù)士既是國(guó)家明確要求，又是提高護(hù)理人員專業(yè)水平和提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵[1]，還是護(hù)理走向?qū)？苹谋亟?jīng)之路[8-11]。目前，我國(guó)對(duì)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)大多是各省市自主進(jìn)行，尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的專科護(hù)士培養(yǎng)體系[4]。

本研究在擬定血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式草案過(guò)程中，全面查閱了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，參考了有關(guān)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定或政策性文件[12-15]，并依據(jù)泰勒原理調(diào)查了血液科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的需求和期望以及血液病護(hù)理專家對(duì)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的意見(jiàn)和建議。函詢問(wèn)卷綜合了上述三方面信息，一定程度上保證了培養(yǎng)模式內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。

近年來(lái)，在護(hù)理領(lǐng)域，劉嬌嬌等[16]、吳瑩玉等[17]、凌陶等[18]采用德?tīng)柗品?gòu)建了培養(yǎng)課程或指標(biāo)體系，函詢結(jié)果的可靠性依賴于函詢專家的選擇。本研究共有來(lái)自全國(guó)8個(gè)省市的15位專家參與了兩輪函詢，涉及多個(gè)領(lǐng)域，且工作年限平均達(dá)24年，均具有副高級(jí)及以上職稱，函詢專家具有代表性。兩輪函詢有效問(wèn)卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.83，肯德?tīng)栂禂?shù)為0.24，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致[19-20]，函詢結(jié)果可靠性較好。

3.2 血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式實(shí)用性較強(qiáng)

研究結(jié)果表明，“培養(yǎng)目標(biāo)”維度下專業(yè)理論知識(shí)能力權(quán)重值最高(0.181)，其次是臨床實(shí)踐能力(0.178)。這說(shuō)明血液病專科護(hù)士的培養(yǎng)要在護(hù)士具備?？评碚撝R(shí)基礎(chǔ)上提高臨床實(shí)踐能力，這與本研究對(duì)血液病專科護(hù)士的概念和定位相符，與李曲溫等[21]研究結(jié)果類似。同時(shí)，血液病專科護(hù)士還需具備一定的溝通交流能力(0.171)和教學(xué)能力(0.166)。血液病患者具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治愈率低等特點(diǎn)，患者和家屬經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)較重，需要?？谱o(hù)士與患者有效溝通，獲取患者和家屬的配合與支持，同時(shí)能與醫(yī)生及時(shí)溝通患者病情和治療方案，與同事溝通患者護(hù)理需求，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理管理能力(0.152)和科研創(chuàng)新能力(0.152)權(quán)重較低，分析原因，可能與?？谱o(hù)士工作重在臨床實(shí)踐，護(hù)士工作繁忙有關(guān)。

表2 血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式

續(xù)表

續(xù)表

8項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容中，權(quán)重排在前3位的分別是血液病患者感染防控(0.136)、血液病護(hù)理知識(shí)(0.134)、護(hù)理技能培訓(xùn)(0.133)。說(shuō)明護(hù)理知識(shí)和技能是培訓(xùn)的重點(diǎn)，這與培養(yǎng)目標(biāo)一致。另外，血液病患者極易發(fā)生感染，尤其對(duì)于骨髓抑制期和移植前后患者。因此，血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)需重視感染防控培訓(xùn)[22-23]。

培訓(xùn)課程設(shè)置的合理性直接影響培養(yǎng)質(zhì)量。目前，我國(guó)缺乏對(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的統(tǒng)一管理體系，各?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目理論與實(shí)踐課程設(shè)置比例不同[4]。本研究經(jīng)兩輪函詢，確定培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)月，其中理論培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為2周，實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為2.5個(gè)月，著重在實(shí)踐培訓(xùn)中提高專科護(hù)士能力。這與聶圣肖等[8]、溫賢秀等[10]、丁炎明等[11]調(diào)查結(jié)果相符，即?？谱o(hù)士角色重在臨床實(shí)踐。

溫賢秀等[10]調(diào)查顯示，培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)歷和工作經(jīng)歷會(huì)影響?？谱o(hù)理質(zhì)量。本研究將學(xué)歷和臨床工作時(shí)間綜合作為培訓(xùn)對(duì)象的準(zhǔn)入條件之一，同時(shí)強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)對(duì)象在血液科工作3年以上。這在一定程度上保證了選拔的公正性，為達(dá)到預(yù)設(shè)的培養(yǎng)目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。教師是知識(shí)傳遞者和技能傳授者，師資隊(duì)伍水平直接影響教學(xué)質(zhì)量[24-25]。本研究對(duì)授課教師的職業(yè)領(lǐng)域、教學(xué)資歷、業(yè)務(wù)能力進(jìn)行了限定，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)盡量聘請(qǐng)了解領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展趨勢(shì)和前沿知識(shí)的醫(yī)生或護(hù)理專家授課。

對(duì)于專科護(hù)士認(rèn)證，函詢專家表示應(yīng)給予未通過(guò)考試的學(xué)員一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)。由于醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域知識(shí)和技能不斷發(fā)展，?？谱o(hù)士需要不斷學(xué)習(xí)，專家建議每5年申請(qǐng)一次延續(xù)認(rèn)證。應(yīng)說(shuō)明的是，多數(shù)護(hù)士培養(yǎng)模式文獻(xiàn)中均納入了考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究在編制問(wèn)卷時(shí)將考核評(píng)價(jià)指標(biāo)歸入資格認(rèn)證維度。但經(jīng)過(guò)兩輪函詢后，考核評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)被剔除?？紤]原因?yàn)椋簩？谱o(hù)士考核與評(píng)價(jià)是動(dòng)態(tài)且復(fù)雜的過(guò)程，僅幾個(gè)指標(biāo)難以全面概括，下一步將開(kāi)展血液病專科護(hù)士考核評(píng)價(jià)研究。丁炎明等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，未對(duì)?？谱o(hù)士分層管理是影響其發(fā)揮臨床作用的因素之一。本研究根據(jù)專家建議將血液病?？谱o(hù)士分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)三層，為管理者設(shè)置?？谱o(hù)士崗位和評(píng)估績(jī)效提供了參考。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)專家函詢法，初步確定了血液病?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)、培訓(xùn)對(duì)象準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容、教師篩選標(biāo)準(zhǔn)、?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o(hù)士管理等。在國(guó)內(nèi)沒(méi)有?？谱o(hù)士統(tǒng)一培養(yǎng)模式現(xiàn)狀下，本研究能夠?yàn)槲覈?guó)血液病專科護(hù)士培訓(xùn)基地建設(shè)和?？谱o(hù)士培養(yǎng)提供參考。但是，該培養(yǎng)模式尚未實(shí)際應(yīng)用，下一步將探索應(yīng)用，不斷修訂、完善模式內(nèi)容。