江海濤 曲麗麗 宋桂芳

1.青島市市立醫(yī)院腫瘤科，山東青島 266002；2.青島市市立醫(yī)院口腔科，山東青島 266002；3.青島市市立醫(yī)院醫(yī)患溝通辦，山東青島 266002

多數(shù)肺癌（lung cancer，LC）患者確診時(shí)已為中晚期，失去手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，化療成為延長(zhǎng)中晚期LC患者生存時(shí)間重要手段[1-2]。但化療過(guò)程中，患者肺功能出現(xiàn)不同程度損傷，影響化療效果，據(jù)報(bào)道，阻力呼吸訓(xùn)練是改善呼吸功能重要措施[3-4]。中晚期化療LC患者心理壓力大，自尊水平低下，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不利于化療效果[5]。因此，采取積極有效護(hù)理干預(yù)十分必要。尊嚴(yán)護(hù)理是一種新型心理干預(yù)方法，旨在提高患者人生意義及價(jià)值感，降低心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)尊嚴(yán)感[6]。目前，尊嚴(yán)護(hù)理逐漸被臨床關(guān)注，但應(yīng)用較少，尤其是與阻力呼吸訓(xùn)練聯(lián)合用于LC 中的效果研究更少，本研究主要探討阻力呼吸訓(xùn)練聯(lián)合尊嚴(yán)護(hù)理在LC 化療患者中應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018 年1 月至2020 年3 月青島市市立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受化療的85例LC 患者，全部患者及家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)門診單雙號(hào)分為A 組43例及B 組42例。A 組男27例，女16例；年齡52～75 歲，平均（62.58±3.02）歲；臨床分期[7]：Ⅲ期26例、Ⅳ期17例；文化水平：小學(xué)及以下13例、初中或高中21例、中專及以上9例；家庭平均月收入：＜3000 元21例、3000～5000 元14例、＞5000 元8例。B 組男25例，女17例；年齡51～75歲，平均（62.70±3.00）歲；臨床分期：Ⅲ期25例、Ⅳ期17例；文化水平：小學(xué)及以下15例、初中或高中20例、中專及以上7例；家庭平均月收入：＜3000 元23例、3000～5000 元15例、＞5000 元4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①LC 符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》[8]中標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②LC分期為Ⅲ期、Ⅳ期；③首次確診為L(zhǎng)C，未經(jīng)手術(shù)治療；④在我院接受順鉑+吉西他濱化療方案，預(yù)計(jì)生存期＞1 個(gè)月，擬完成4 個(gè)周期化療；⑤依從性好，且精神正常，可配合完成本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他惡性腫瘤；②合并肝衰竭、腎炎等重要器官疾病；③伴有肺結(jié)核、慢性肺炎等其他影響肺功能疾??；④認(rèn)知功能障礙。

1.3 研究方法

1.3.1 A 組 常規(guī)護(hù)理聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者合理飲食，多食高熱量、高蛋白食物，實(shí)施保肝藥；給藥時(shí)選擇適宜靜脈，以防出現(xiàn)損傷；向患者及家屬發(fā)放健康宣教單，講解LC 化療方案及注意事項(xiàng)等。阻力呼吸訓(xùn)練：患者取坐位，口含吸氣軟管（美國(guó)Telleflexmedical 公司的884719025型呼吸訓(xùn)練器），行腹式呼吸，告知患者緩慢吸氣，腹部鼓起后移開(kāi)吸氣管，縮唇呼出氣體，訓(xùn)練時(shí)間2～15 min，3 次/d，連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.3.2 B 組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施尊嚴(yán)護(hù)理。①組建護(hù)理小組。由1 名副主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師及2 名護(hù)師組成，副主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)成員培訓(xùn)，內(nèi)容為尊嚴(yán)護(hù)理內(nèi)容、訪談技巧等；②評(píng)估尊嚴(yán)水平。參照尊嚴(yán)量表[9]評(píng)估，主要從癥狀、心理、依賴性、社會(huì)支持及精神狀態(tài)5 個(gè)方面，把握患者擔(dān)心問(wèn)題；③確定問(wèn)題。護(hù)士反復(fù)詢問(wèn)問(wèn)題，確定患者主要困擾，癥狀困擾主要包括疼痛、惡心嘔吐、睡眠質(zhì)量差等方面；心理狀況：存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；依賴性：患者因身體功能缺失，生活無(wú)法自理；社會(huì)支持：患者認(rèn)為自己是家人及社會(huì)負(fù)擔(dān)，得不到尊重，家人及朋友不支持；精神狀態(tài)：無(wú)法繼續(xù)正常生活，感覺(jué)生活無(wú)意義；④干預(yù)措施。針對(duì)患者擔(dān)心問(wèn)題，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，如對(duì)癥狀困擾較重者，重視其感受，嘔吐期間告知患者食用易消化食物，為其播放舒緩音樂(lè)，促進(jìn)睡眠；心理狀況及精神狀態(tài)較差者，了解患者最大牽掛，并反饋給家屬，由家屬完成愿望；發(fā)放心情日記，指導(dǎo)患者記錄并錄制心情錄音，以宣泄情緒；依賴性較強(qiáng)者，盡可能讓最親密家屬照護(hù)；社會(huì)支持力差者，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者溝通，提高患者存在感。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

呼吸功能：于干預(yù)前、干預(yù)4 周，使用德國(guó)CTF231E型肺功能儀測(cè)定呼吸功能，患者取坐位，指導(dǎo)其盡可能吸氣，以最大力量呼氣，監(jiān)測(cè)用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值的百分比等指標(biāo)。心理狀態(tài)：于干預(yù)前、干預(yù)4 周，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）[10]評(píng)估，該量表共計(jì)14 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分法（0～3 分），總分42 分，分?jǐn)?shù)越高，心理狀態(tài)越差。不良事件：記錄兩組胃腸道反應(yīng)、肺炎、肺不張等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組比用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)比用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)4 周呼吸功能比較

干預(yù)前兩組FVC、FEV1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），干預(yù)4 周，兩組FVC、FEV1水平均較干預(yù)前升高（P ＜0.05），但兩組各時(shí)點(diǎn)FVC、FEV1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)4 周呼吸功能比較

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)4 周HAD 評(píng)分比較

兩組干預(yù)前HAD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周，兩組HAD 評(píng)分均較干預(yù)前下降，且B 組低于A 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)4 周HAD 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

吸煙、飲食等均可能是誘發(fā)LC的因素，據(jù)報(bào)道，LC 近年發(fā)病率不斷升高[11-13]?；熎陂gLC 患者受疾病癥狀及藥物毒副作用等影響，易出現(xiàn)疲勞、呼吸困難等癥狀，加之患者存在不同程度負(fù)性情緒，易出現(xiàn)心理障礙[14-16]。

呼吸訓(xùn)練能夠增強(qiáng)呼吸肌收縮力，清除氣道分泌物，改善患者肺功能[17]。阻力呼吸訓(xùn)練通過(guò)指導(dǎo)患者克服儀器阻力，用力吸氣，利于改善呼吸功能[18]。此外，阻力呼吸訓(xùn)練過(guò)程中可限定容量目標(biāo)，調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能，緩解患者情緒[19]。但中晚期LC 化療患者病情較重，生活能力喪失，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[20]。尊嚴(yán)護(hù)理可根據(jù)患者心理需求選擇個(gè)性化干預(yù)方案，利于幫助患者尋找自身生命意義，克服不良心理情緒[21]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 周，兩組FVC、FEV1水平均較干預(yù)前升高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示阻力呼吸訓(xùn)練可提高患者呼吸功能。這可能與阻力呼吸訓(xùn)練在訓(xùn)練器指導(dǎo)下操作，患者易掌握正確吸氣方式，將腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練結(jié)合，利于改善患者呼吸功能有關(guān)[22]。中晚期化療LC 患者尊嚴(yán)水平低下，身心雙重壓力導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響整體化療效果[23-24]。本研究中，干預(yù)4 周，B 組HAD評(píng)分低于A 組，提示尊嚴(yán)護(hù)理聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練利于減輕不良情緒。分析原因可能為，尊嚴(yán)護(hù)理通過(guò)組建護(hù)理小組，參照尊嚴(yán)量表評(píng)估LC 患者尊嚴(yán)水平，從心理狀況、依賴性等方面準(zhǔn)確把握患者擔(dān)憂問(wèn)題，根據(jù)患者擔(dān)心問(wèn)題，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，可關(guān)注到每位患者，提高患者自我價(jià)值感，繼而緩解不良情緒[25-26]。自尊護(hù)理中對(duì)于心理狀況較差者，通過(guò)詢問(wèn)患者愿望并反饋給家屬，由家屬完成愿望，發(fā)放心情日記，以便患者宣泄情緒，利于改善心理狀態(tài)[27]。此外，阻力呼吸訓(xùn)練通過(guò)訓(xùn)練儀對(duì)容量目標(biāo)限定，可保證呼吸訓(xùn)練有效性，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)功能，繼而幫助患者緩解負(fù)性情緒[28]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示尊嚴(yán)護(hù)理聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練在減少不良事件方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與本研究只觀察4 周，時(shí)間較短有關(guān)，具體結(jié)論還需日后延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，尊嚴(yán)護(hù)理聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于LC 化療患者中，更利于緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，呼吸功能改善，應(yīng)用價(jià)值高。