毛雪娟 王 紅

江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流持續(xù)受限、肺功能呈進(jìn)行性下降為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核是誘發(fā)COPD的危險因素之一，同時因年齡、免疫力降低、治療因素等影響，COPD 也會增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險[1-2]。COPD、肺結(jié)核二者均為生活相關(guān)性疾病，COPD 合并肺結(jié)核治療時間長，對患者自我管理效能、治療依從行為是一個極大的考驗(yàn)[3-4]。堅強(qiáng)是一種能夠保護(hù)個體免受應(yīng)激損害、增強(qiáng)適應(yīng)行為的人格特征，基于堅強(qiáng)概念的健康教育以堅強(qiáng)概念為基礎(chǔ)，旨在重建個體認(rèn)知、信念、行為準(zhǔn)則，以達(dá)成促進(jìn)健康的目的[5]。本研究旨在分析基于堅強(qiáng)概念的健康教育在COPD 合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月至2020 年2 月江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院收治的COPD 合并肺結(jié)核患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組、對照組各60例。兩組性別、年齡、COPD 病程、肺結(jié)核確診時間、COPD 分級及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會等《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②能生活自理、能正常溝通；③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②伴有嚴(yán)重耳聾或視力障礙；③伴有嚴(yán)重肝腎臟器功能障礙。

1.3 研究方法

兩組均給予COPD 合并肺結(jié)核患者常規(guī)治療，包括祛痰、抗感染、平喘、營養(yǎng)支持、規(guī)范化抗結(jié)核等治療。對照組給予常規(guī)健康教育，包括COPD 及肺結(jié)核疾病知識、心理疏導(dǎo)、用藥管理、自我管理、康復(fù)訓(xùn)練等，健康教育方式包括發(fā)放健康教育手冊、口頭宣教、隨訪管理等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用基于堅強(qiáng)概念的健康教育。

1.3.1 組建健康教育小組 包括護(hù)士長（1 名）、主治醫(yī)師（1 名）、專科護(hù)士（6 名），組織學(xué)習(xí)COPD、肺結(jié)核、堅強(qiáng)概念、心理溝通等相關(guān)知識，圍繞自我管理效能、治療依從行為編制為期6 個月的健康教育計劃，包括院內(nèi)健康教育、出院后6 個月。

1.3.2 院內(nèi)健康教育（共3～6 次，30～40 min/次）（1）認(rèn)知調(diào)整：①采用一對一交流的方式，了解患者對COPD、肺結(jié)核疾病認(rèn)知情況，告知患者藥物治療、心理調(diào)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等方法，使用典型病例、康復(fù)患者現(xiàn)身說教、大數(shù)據(jù)分析COPD 合并肺結(jié)核目前治療效果，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②告知患者理性接受罹患疾病的事實(shí)，強(qiáng)調(diào)COPD、肺結(jié)核均為難治性疾病，治療時間長，保持良好的自我管理效能、治療依從行為。（2）信念調(diào)整：①向患者講解自信樂觀心態(tài)對COPD 合并肺結(jié)核疾病治療轉(zhuǎn)歸的影響，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，化解患者負(fù)性情緒。②使用回憶未患疾病前美好生活、記錄“3 件好事”、家人及朋友祝福視頻等形式，激發(fā)患者生存欲望。③暢通社會支持渠道（家屬、親朋、同事支持），給予患者更多情感支持，鼓勵患者積極面對生活。（3）行為調(diào)整：①指導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練（正念呼吸、正念放松、正念運(yùn)動等），1 次/d，5～10 min/次，以培養(yǎng)患者自控行為。②與患者一起制訂膳食方案，保證富含營養(yǎng)，如多補(bǔ)充富含維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等，矯正不良膳食習(xí)慣。③康復(fù)訓(xùn)練：在6 min 步行試驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，如有氧運(yùn)動、呼吸運(yùn)動，3～4 次/周，20～30 min/次。④要求患者戒煙戒酒，告知患者自我監(jiān)測方法，養(yǎng)成定期復(fù)診的習(xí)慣。

1.3.3 隨訪管理（出院后6 個月）以常規(guī)教育、堅強(qiáng)健康教育內(nèi)容為載體，采用門診隨訪（1 次/月）、電話隨訪（1 次/月）、微信隨訪（1 次/周）、同伴支持（6 次）、家庭訪視（出院第3 個月、6 個月各1 次）等方法進(jìn)行隨訪管理。

1.4 觀察指標(biāo)

自我管理效能：入院當(dāng)日（教育前），隨訪6 個月，采用中文版COPD 自我效能量表（general self-efficacy scale，CSES）[8]測評，包括呼吸困難管理（11 條目）、情感波動（7 條目）、體力活動（5 條目）、環(huán)境與溫度（6 條目）、安全行為（2 條目），每個條目評分1～5 分，分值越高自我效能感越好。量表Cronbach’s α=0.876。治療依從行為：教育前，隨訪6 個月，采用自制《COPD合并肺結(jié)核患者治療依從行為調(diào)查問卷》，包括遵醫(yī)用藥（9 條目）、自我監(jiān)測（8 條目）、定期復(fù)診（7 條目）、行為改變（9 條目），每個條目評分1～5 分，分值越高治療依從行為越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach’s α=0.912。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

剔除脫落病例，干預(yù)組實(shí)際完成隨訪58例，對照組實(shí)際完成隨訪56例。

2.2 兩組健康教育前后自我管理效能評分比較

教育前，兩組自我管理效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組自我管理效能評分均高于同組教育前（P ＜0.05），干預(yù)組呼吸困難管理、情感波動、體力活動、環(huán)境與溫度、自我管理效能總分高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康教育前后自我管理效能評分比較（分，）

表2 兩組健康教育前后自我管理效能評分比較（分，）

注：t1、P1 值兩組教育前比較；t2、P2 值兩組隨訪6 個月比較

2.3 兩組健康教育前后治療依從行為評分比較

教育前，兩組治療依從行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組治療依從行為評分高于同組教育前（P ＜0.05），干預(yù)組遵醫(yī)用藥、自我監(jiān)測、定期復(fù)診、行為改變、治療遵醫(yī)行為總分高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組健康教育前后治療依從行為評分比較（分，）

表3 兩組健康教育前后治療依從行為評分比較（分，）

注：t1、P1 值兩組教育前比較；t2、P2 值兩組隨訪6 個月比較

3 討論

目前，COPD 已成為全球疾病負(fù)擔(dān)最重的呼吸系統(tǒng)疾病[9]。我國COPD 患病人數(shù)估計超過1 億，40 歲以上人群患病率高達(dá)13.6%[10-11]。肺結(jié)核是以結(jié)核分枝桿菌引起、以肺部受累形成肺結(jié)核為特征的慢性傳染病[12-13]。COPD、肺結(jié)核相互影響，COPD 合并肺結(jié)核治療難度更大，預(yù)后更差[14-15]。

COPD 合并肺結(jié)核治療時間長、治療難度大，提高患者自我管理效能至關(guān)重要[16]。堅強(qiáng)是一種性格與行為特征的表露，也是一種緩解應(yīng)激的適應(yīng)能力[17]。慢性疾病患者認(rèn)知水平低下，自我管理能力弱化，基于堅強(qiáng)概念的健康教育通過對認(rèn)知、信念、行為的調(diào)整，旨在緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，提高自我管理能力[18]。趙新華等[19]認(rèn)為，基于堅強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)原發(fā)性肝癌患者健康生活方式的養(yǎng)成。張麗等[20]報道，基于堅強(qiáng)概念的護(hù)理干預(yù)有助于化解食管癌手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)其希望水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者呼吸困難管理、情感波動、體力活動、環(huán)境與溫度、自我管理效能總分高于對照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

自我管理效能預(yù)測個體健康行為與疾病應(yīng)對能力的有效指標(biāo)，也是推動患者提高治療依從行為的基礎(chǔ)[21]。明確告知COPD 合并肺結(jié)核性難治性特點(diǎn)，能提高患者堅持治療的韌性[22]，自信樂觀心情的培養(yǎng)能夠給予患者積極面對的信念，適應(yīng)性行為的養(yǎng)成則是保證治療依從行為的關(guān)鍵[23]?，F(xiàn)象說教、“3 件好事”、社會支持、以及持續(xù)的隨訪管理能夠?yàn)橹委熞缽男袨榈酿B(yǎng)成“保駕護(hù)航”[24]。結(jié)果可見，干預(yù)組遵醫(yī)用藥、自我監(jiān)測、定期復(fù)診、行為改變、治療遵醫(yī)行為總分高于對照組，李清文等[25]也從胃癌術(shù)后患者自我能力的改變（基于堅強(qiáng)概念的健康教育）的研究中，從另一個側(cè)面支持本文觀點(diǎn)。

綜上所述，基于堅強(qiáng)概念的健康教育應(yīng)用于COPD合并肺結(jié)核患者中，能夠促進(jìn)其自我管理效能感的養(yǎng)成，提高治療依從行為，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。