徐亞萍 朱 玲

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院高干病房，江蘇無錫 214000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)，江蘇無錫 214000

機(jī)械通氣是老年重癥疾病患者常用救治技術(shù)，可有效緩解通氣障礙，但易發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）譫妄、ICU 獲得性衰弱、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，加重患者痛苦體驗(yàn)[1]。Vincent 等[2]通過整合淺鎮(zhèn)靜、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜、程序化鎮(zhèn)靜等理論，提出以患者為中心的“早期舒適鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷”等舒適化淺鎮(zhèn)靜理念（eCASH）。另有學(xué)者指出，早期活動(dòng)干預(yù)能提高ICU 機(jī)械通氣患者肌力，預(yù)防ICU 獲得性衰弱，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[3]。本研究以ICU 譫妄、ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)為觀察指標(biāo)，探討基于eCASH理念的健康管理在ICU老年機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1 月至12 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院收治的ICU老年機(jī)械通氣患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與機(jī)械通氣治療指征[4]；③急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiological and chronic health score-Ⅱ,APACHE-Ⅱ）[5]不低于15 分；④ICU 機(jī)械通氣時(shí)間不少于48 h；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情并簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神障礙或認(rèn)知異常；②伴嚴(yán)重聽/視覺障礙；③伴肢體功能障礙；④合并嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組44例、對照組44例（自動(dòng)出院2例，實(shí)際納入42例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組給予ICU老年機(jī)械通氣患者的常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括監(jiān)護(hù)環(huán)境支持、基礎(chǔ)護(hù)理、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜管理以及譫妄并發(fā)癥的預(yù)防等。在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用基于eCASH理念指導(dǎo)下的健康管理，具體如下：（1）組建健康管理小組。成員由護(hù)士長1 名、N3～N4 級護(hù)士10 名、危重癥?？谱o(hù)士2 名、主治醫(yī)師4 名、康復(fù)科醫(yī)師2 名組成，組織小組成員培訓(xùn)學(xué)習(xí)eCASH理念、譫妄/ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)等相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，通過考核后方可參與ICU 健康管理。基于eCASH理念編制《ICU 機(jī)械通氣患者健康教育手冊》，制訂個(gè)性化的eCASH理念指導(dǎo)下的健康管理方案。（2）健康管理。①健康教育：采用通俗易懂的語言，向患者介紹eCASH理念、譫妄、ICU 獲得性衰弱、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)等相關(guān)知識(shí)，說明本次健康管理的目的、內(nèi)容、意義，指導(dǎo)患者如何配合健康管理實(shí)施。20～30 min/次，2～3 次/5 d。②早期鎮(zhèn)痛干預(yù)：每3 h 采用數(shù)字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）[6]評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛[維持劑量0.1～0.3 μg/（kg·h）]。③舒適化淺鎮(zhèn)靜：每30～60 min 采用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[7]評估患者鎮(zhèn)靜情況，遵醫(yī)給[予右美咪定鎮(zhèn)靜劑維持劑量0.5～1.5 μg/（kg·h）]，維持RASS 評分-2～0 分之間。④人文關(guān)懷：了解患者心理及性格特點(diǎn)，給予患者個(gè)性化護(hù)理；積極與患者家屬溝通，指導(dǎo)其制作微信情感小視頻，由護(hù)士播放給患者看或聽；實(shí)施人性化的彈性探視管理，原則以患者需求為中心，以利患者家屬給予患者更多的情感支持。⑤舒適護(hù)理：妥善固定呼吸機(jī)管路，預(yù)防患者翻身時(shí)牽拉呼吸機(jī)管路所致刺激與不適；通過眼神交流、肢體撫摸等方式給予患者心理支持；通過體位支持增加患者舒適度。⑥早期活動(dòng)干預(yù)：參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]制訂活動(dòng)方案，進(jìn)行早期床上運(yùn)動(dòng)，分為Ⅰ級運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：握拳+舉臂+踝泵等，4 節(jié)拍/個(gè)，15 min/次，2 次/d）、Ⅱ級運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：握拳+舉臂+踝泵+腳踏車+直腿抬高等，6 節(jié)拍/個(gè)，20 min/次，2 次/d）、Ⅲ級運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：握拳+舉臂+踝泵+腳踏車+直腿抬高+擴(kuò)胸等，8 節(jié)拍/個(gè)，30 min/次，2 次/d）；脫機(jī)24 h 循環(huán)穩(wěn)定后，可漸進(jìn)性進(jìn)行雙腳著地（15～20 min/次）、坐于床旁（30 min/次，1～2 次/d）、獨(dú)立行走（30 min/次，1 次/d）。床上床下活動(dòng)必須嚴(yán)格遵循漸進(jìn)性、階梯性原則，以保證患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院時(shí)，比較下列指標(biāo)：①機(jī)械通氣治療相關(guān)指標(biāo)（機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間）、譫妄（譫妄發(fā)生率、首次譫妄持續(xù)時(shí)間、譫妄發(fā)生時(shí)間）、ICU 獲得性衰弱（肌力評分、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率）、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)、健康管理滿意度等。譫妄采用ICU 譫妄評估診斷表[10]進(jìn)行評估，當(dāng)意識(shí)狀態(tài)急性改變或病程反復(fù)波動(dòng)及注意力缺損，同時(shí)伴有思維紊亂或意識(shí)清晰度降低，則判斷為譫妄。ICU獲得性衰弱采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評分[11]進(jìn)行評估，包括雙側(cè)6 組肌肉群肌力情況，采用0～5 級評定法，總分0～60 分，分值＜48 分，判斷為ICU 獲得性衰弱。②重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)：參照王克芳[12]《機(jī)械通氣患者重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)量表》進(jìn)行測評，包括環(huán)境感受（7 條目）、技術(shù)體驗(yàn)（4 條目）、認(rèn)知與感受改變（4 條目）、人際支持需求（5 條目）、治療與病情信息（3 條目）5 個(gè)維度，每個(gè)條目評分1～5分，每個(gè)維度取所在維度的平均值，評分越高表示患者監(jiān)護(hù)體驗(yàn)就越差。量表Cronbach’s α=0.865。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組譫妄與ICU 獲得性衰弱比較

觀察組譫妄、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率明顯低于對照組，譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組，MRC 肌力評分明顯高于對照組（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組譫妄與ICU 獲得性衰弱比較

2.3 兩組重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)評分比較

觀察組環(huán)境感受、認(rèn)知與感受改變、人際支持需求、治療與病情信息、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)總分明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)評分比較（分，）

表4 兩組重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)評分比較（分，）

3 討論

譫妄是ICU 住院患者常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為思維混亂、認(rèn)知功能障礙等[13]。約有43.18%的ICU 譫妄者未被識(shí)別，嚴(yán)重影響患者治療與康復(fù)[14-15]。淺鎮(zhèn)靜策略是保留患者語言、觸覺、意識(shí)等主觀反應(yīng)，對呼吸循環(huán)不產(chǎn)生抑制的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)[16]，eCASH理念強(qiáng)調(diào)以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間明顯短于對照組，ICU 譫妄發(fā)生率明顯少于對照組。

重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率約為25%[17]，絕對臥床1 周會(huì)導(dǎo)致肌肉力量損失10%[18]。早期漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)肌肉蛋白的合成，減少骨骼肌細(xì)胞去神經(jīng)支配，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，有利于減少ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率[19-20]。石沉默等[21]研究認(rèn)為，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，能夠減少重癥監(jiān)護(hù)患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生概率；卞紅等[22]報(bào)道，基于eCASH理念指導(dǎo)下的早期活動(dòng)應(yīng)用于48例ICU 機(jī)械通氣患者中，可促進(jìn)患者肌力恢復(fù)。本研究通過比較兩組ICU 獲得性衰弱、MRC 肌力評分，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)是ICU 住院患者的自我感知過程，能夠反映患者ICU 住院過程中心理健康狀況及舒適程度[23-25]。相關(guān)研究表明，ICU 機(jī)械通氣患者伴有不同程度的痛苦體驗(yàn)[26]?；趀CASH理念指導(dǎo)下的健康管理將人文關(guān)懷、舒適護(hù)理運(yùn)用到ICU 機(jī)械通氣治療患者中，能夠化解患者住院痛苦體驗(yàn)。本研究中，早期鎮(zhèn)痛、舒適性淺鎮(zhèn)靜均可緩解患者身心應(yīng)激反應(yīng)；視頻探視系統(tǒng)、微信情感小視頻可給予患者更多情感支持；肢體撫觸等舒適護(hù)理干預(yù)有利于提高患者舒適度[27-30]。結(jié)果顯示，觀察組環(huán)境感受、認(rèn)知與感受改變、人際支持需求、治療與病情信息、重癥監(jiān)護(hù)體驗(yàn)總分明顯低于對照組，提示基于eCASH理念指導(dǎo)下的健康管理能夠緩解ICU老年機(jī)械通氣患者的重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)。

綜上所述，基于eCASH理念指導(dǎo)下的健康管理應(yīng)用于ICU老年機(jī)械通氣患者中，能夠縮短ICU 機(jī)械通氣等時(shí)間，減少ICU 譫妄、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率，緩解重癥監(jiān)護(hù)痛苦體驗(yàn)。