孫 瑛 尹 強(qiáng) 唐 倩 劉 琴 萬(wàn)四紅 彭 霞

湖南省兒童醫(yī)院普外一科，湖南長(zhǎng)沙 410007

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung’s disease，HD）患兒結(jié)直腸遠(yuǎn)端缺乏神經(jīng)細(xì)胞控制，導(dǎo)致結(jié)直腸難以正常蠕動(dòng)，患兒易出現(xiàn)排便異常，而隨糞便蓄積于腸道，還可引發(fā)重癥感染[1]。手術(shù)是治療HD的主要手段，通過(guò)切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段，使正常腸段下拉，與肛門(mén)吻合，可改善患兒結(jié)直腸功能[2]。但有研究報(bào)道，部分HD 患兒術(shù)后可出現(xiàn)肛門(mén)失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I），患兒難以自控肛門(mén)排氣或排便，影響患兒身心健康[3]。有關(guān)HD 術(shù)后FI的發(fā)生機(jī)制已有研究報(bào)道，認(rèn)為與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷有關(guān)[4]。臨床可通過(guò)協(xié)助患兒調(diào)整飲食及日?；顒?dòng)，對(duì)患兒肛門(mén)括約肌進(jìn)行電刺激生物反饋干預(yù)，以改善患兒肛門(mén)功能[5]。但目前有關(guān)何種方法能迅速改善患兒FI 尚無(wú)統(tǒng)一定論?；诖耍狙芯坑^察HD 術(shù)后FI 患兒行電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月至2019 年12 月某三甲兒童醫(yī)院收治的85例HD 患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例和觀察組42例。對(duì)照組年齡3～6 歲，平均（4.41±1.07）歲；男37例，女6例；HD 分型[6]：長(zhǎng)段型11例，短段型3例，普通型26例，全結(jié)腸型3例；FI 程度：輕度17例，中度26例。觀察組年齡2～6 歲，平均（4.36±1.15）歲；男35例，女7例；HD 分型：長(zhǎng)段型12例，短段型3例，普通型25例，全結(jié)腸型2例；FI 程度：輕度18例，中度24例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容及實(shí)施知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患兒有頑固性便秘、腸梗阻、反復(fù)發(fā)作的小腸結(jié)腸炎等癥狀；②均于醫(yī)院擇期行腹腔鏡HD 根治術(shù)；③患兒術(shù)后有不自主排便癥狀；④行肛門(mén)直腸功能檢查（肛門(mén)括約肌肌電圖、直腸肛管測(cè)壓、肛門(mén)超聲等）結(jié)合患兒癥狀確診為FI；⑤FI 反復(fù)發(fā)作，時(shí)間＞1 個(gè)月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有營(yíng)養(yǎng)不良；②因腦神經(jīng)病變引起的大便失禁；③術(shù)前便伴有FI；④合并小腸結(jié)腸炎；⑤合并腸穿孔。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù) 兩組均實(shí)施常規(guī)干預(yù)，包括監(jiān)測(cè)患兒病情，指導(dǎo)患兒飲食及運(yùn)動(dòng)，督促患兒進(jìn)行肛門(mén)康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施電刺激生物反饋干預(yù)，儀器選用加拿大Urostym 生物反饋電刺激儀，電流強(qiáng)度從0 mA開(kāi)始逐漸增加，不宜超過(guò)20 mA，電刺激頻率設(shè)置為10 Hz，波寬為100～400，采用電極棒持續(xù)刺激患兒直腸括約肌及附近盆底肌、肛門(mén)等神經(jīng)系統(tǒng)，以患兒無(wú)疼痛感，有刺激感為宜，干預(yù)20 min/次，2 次/周，共干預(yù)5 周。干預(yù)完成后，進(jìn)行生物反饋干預(yù)，采用溫生理鹽水灌腸，排空大小便，消毒肛周皮膚，患兒取仰臥位，面對(duì)肌電感受器，指導(dǎo)患兒放松肛門(mén)肌肉，將直腸探頭插入肛門(mén)，觀察顯示器指示，指導(dǎo)患兒放松或收縮肛門(mén)括約肌，干預(yù)20 min/次，2 次/周，共干預(yù)5 周。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加康復(fù)護(hù)理。①指導(dǎo)使用一次性尿墊：指導(dǎo)家屬為患兒使用一次性尿墊，以縮小患兒糞便潮濕污染范圍，減少患兒皮膚損傷，并及時(shí)更換一次性尿墊。②指導(dǎo)使用衛(wèi)生棉條：于患兒肛門(mén)內(nèi)置入衛(wèi)生棉條，具有較強(qiáng)吸收力，可預(yù)防滲漏，且置于肛門(mén)內(nèi)可起到吸收、堵塞大便作用，可減少患兒不自主排便次數(shù)。③肛周護(hù)理：患兒取側(cè)臥或仰臥位，雙膝屈曲，褲子脫至膝部，取仰臥位，臀下放便盆，蓋好被子，臀部暴露，用溫水清洗肛周皮膚。清洗后采用柔軟棉質(zhì)毛巾擦干患兒肛周皮膚，并用低功率電吹風(fēng)吹干患兒皮膚，保持肛周皮膚干燥，若有皮膚發(fā)紅或破潰，涂抹護(hù)膚粉。④飲食干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師為患兒制訂膳食方案，早期食用流食，術(shù)后7 d 逐漸過(guò)渡到正常飲食，增加膳食纖維攝入，至少6.8 g/d，減少單糖和多元醇食物攝入。⑤心理干預(yù)：心理咨詢師需及時(shí)了解患兒負(fù)性情緒及康復(fù)過(guò)程中的不適感受，給予患兒鼓勵(lì)和支持，與護(hù)理人員溝通，改善一次性尿墊、衛(wèi)生棉條的使用，提高患兒舒適感。指導(dǎo)家屬為患兒提供支持。⑥排便日志填寫(xiě)：護(hù)理人員記錄患兒每日排便次數(shù)，糞便性狀、顏色等，及時(shí)更改護(hù)理方案。⑦肛門(mén)功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)，年齡較小的患兒由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，護(hù)理人員佩戴手套，用手指輕觸肛門(mén)處，以刺激肛門(mén)反射性收縮。年齡較大的患兒需自行做縮肛運(yùn)動(dòng)，早晚各30 次，護(hù)理人員在旁監(jiān)督。每日早晚于固定時(shí)間進(jìn)行排便反射訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒一次性排空大便。⑧出院后干預(yù)：患兒出院后，每周電話隨訪1 次，指導(dǎo)家屬對(duì)患兒肛周皮膚進(jìn)行護(hù)理，監(jiān)督患兒進(jìn)行排便功能訓(xùn)練，并定期帶患兒到院接受檢查。干預(yù)5 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于干預(yù)前、干預(yù)5 周后比較以下指標(biāo)。①直腸感覺(jué)閾值：指導(dǎo)患兒放松，直腸內(nèi)置入氣囊，向氣囊內(nèi)緩慢注入氣體，記錄患兒初始感覺(jué)容量（覺(jué)察直腸內(nèi)有東西時(shí)氣體量）、排便感覺(jué)容量（有排便感覺(jué)時(shí)氣體量）、最強(qiáng)便意容量（有強(qiáng)烈排便感覺(jué)時(shí)氣體量）。②肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)：儀器選用Given 公司ManoScan360 高分辨測(cè)壓儀檢測(cè)患兒肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間及肛管靜息壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)5 周直腸感覺(jué)閾值比較

兩組干預(yù)前初始感覺(jué)容量、排便感覺(jué)容量及最強(qiáng)便意容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)5 周后初始感覺(jué)容量、排便感覺(jué)容量及最強(qiáng)便意容量均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)5 周直腸感覺(jué)閾值比較（ml，）

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)5 周直腸感覺(jué)閾值比較（ml，）

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)5 周肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)比較

兩組干預(yù)前肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間及肛管靜息壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患兒干預(yù)5 周后肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間及肛管靜息壓均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)5 周肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)5 周肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)比較（）

3 討論

HD 術(shù)后FI 屬于神經(jīng)性FI，與直腸敏感性改變、肛門(mén)直腸壓力異常密切相關(guān)，臨床治療以促進(jìn)患兒肛門(mén)括約肌功能恢復(fù)，改善肛門(mén)神經(jīng)收縮及排便情況為原則[8-9]。目前肛門(mén)括約肌鍛煉、物理療法逐漸被用于HD 術(shù)后FI 干預(yù)中，電刺激生物反饋干預(yù)是常采用方法之一[10]。

李振宇等[11]研究證實(shí)，生物反饋聯(lián)合電刺激對(duì)FI患者有確切短期療效，可及時(shí)改善患者FI 癥狀，提高患者生活質(zhì)量。多方研究還指出，F(xiàn)I 患兒心理較為脆弱，且FI 癥狀可造成患兒嚴(yán)重不適，干預(yù)配合度差，還需對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)護(hù)理[12-13]?；诖?，本研究對(duì)FI患兒行電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)5 周初始感覺(jué)容量、排便感覺(jué)容量及最強(qiáng)便意容量均高于對(duì)照組，提示電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理可改善HD 術(shù)后FI 患兒的直腸感覺(jué)閾值。主要原因在于，電刺激主要通過(guò)對(duì)局部肌肉及神經(jīng)產(chǎn)生定位定量刺激，修復(fù)神經(jīng)損傷，發(fā)揮干預(yù)效果[14]。而生物反饋干預(yù)可通過(guò)顯示器指示，引導(dǎo)患兒進(jìn)行規(guī)律的肛門(mén)收縮及擴(kuò)張，為患兒提供科學(xué)訓(xùn)練，協(xié)助電刺激干預(yù)，提高電刺激療效，使患兒直腸敏感性得到進(jìn)一步改善，排便閾值升高，肛門(mén)自制能力增強(qiáng)[15-16]。在此基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)護(hù)理，通過(guò)一次性尿墊、衛(wèi)生棉條的使用及肛周護(hù)理，增加患兒干預(yù)期間舒適感，并有助于改善患兒肛周皮膚狀況，減少FI 相關(guān)炎癥的發(fā)生，可減少炎癥影響患兒直腸感覺(jué)，提高患兒對(duì)肛門(mén)鍛煉的配合度；通過(guò)飲食干預(yù)、心理干預(yù)，改善患兒身體狀況，減輕負(fù)性情緒，提高患兒對(duì)肛門(mén)鍛煉的配合度[17-18]。

觀察組干預(yù)5 周肛管最大收縮壓、最長(zhǎng)收縮時(shí)間及肛管靜息壓均高于對(duì)照組，其中肛管最大收縮壓可反饋患兒收縮肛門(mén)時(shí)，肛管所受壓力，最長(zhǎng)收縮時(shí)間可反饋患兒維持肛管收縮的時(shí)間，肛管靜息壓可反饋患兒靜息狀態(tài)下肛管所受壓力[19]。提示電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理可改善HD 術(shù)后FI 患兒的肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)。主要原因在于，采用電刺激和生物反饋干預(yù)可改善患兒直腸感覺(jué)閾值，患兒神經(jīng)纖維傳導(dǎo)恢復(fù)正常，對(duì)肌肉的控制改善，因此患兒肌肉收縮及擴(kuò)張功能逐漸恢復(fù)正常，肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)改善[20-21]。此外，電刺激和生物反饋干預(yù)可刺激肛門(mén)括約肌及肛提肌神經(jīng)，不僅有助于促進(jìn)患兒肌肉規(guī)律性收縮與擴(kuò)張，還可提高括約肌力量，從而進(jìn)一步改善肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)[22-23]。康復(fù)護(hù)理通過(guò)飲食干預(yù)，增加患兒膳食纖維攝入，而膳食纖維可增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，促使患兒腸道功能恢復(fù)，減少單糖和多元醇食物攝入，可減少腹瀉和排出松散糞便，有助于改善患兒排便規(guī)律性，進(jìn)而可改善肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)[24-25]。但因本研究觀察時(shí)間尚短，未能分析患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，還應(yīng)進(jìn)一步展開(kāi)研究、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，探討HD 術(shù)后FI 患兒行電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理的遠(yuǎn)期獲益。

綜上所述，HD 術(shù)后FI 患兒接受電刺激生物反饋干預(yù)結(jié)合康復(fù)護(hù)理獲益較為理想，更利于改善患兒直腸感覺(jué)閾值及肛門(mén)直腸動(dòng)力學(xué)，有較高的應(yīng)用價(jià)值。