周蘭蘭

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院<新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院>康復(fù)科 新疆 烏魯木齊 830000）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于中老年人，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重影響患者的生命安全和身體健康[1]。經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，在腦卒中存活的患者中近七成以上存在不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)、言語、吞咽等，其中肢體功能偏癱是腦卒中患者最常見的后遺癥，更是造成患者喪失勞動(dòng)和工作能力，影響其正常生活，降低其生活質(zhì)量的主要因素，故而早期的康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。在既往的康復(fù)訓(xùn)練過程中臨床主要以物理療法、運(yùn)動(dòng)療法為主，而近年來，鏡像訓(xùn)練療法（mirror therapy,MT）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等新型康復(fù)技術(shù)在臨床的應(yīng)用日常廣泛；除此以外，運(yùn)動(dòng)想象療法（mental practice with motor imagery, MPMI）也是一種與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的康復(fù)手段，但該方式要求患者具備較高的想象力，通常單一使用無法得到滿意的療效[3]?；诖它c(diǎn)，本研究將MPMI 與MT 聯(lián)合使用，觀察其在腦卒中患者的中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月本院收治的84 例腦卒中患者為研究對象。采用均等單盲法將研究對象分為兩組，各42 例。對照組中男性26 例、女性16 例，年齡55 ～78 歲、平均（65.89±4.21）歲，病程15 ～78 d、平均（35.22±5.14）d，偏癱肢體：左側(cè)25 例、右側(cè)17 例，腦卒中類型：腦梗死28 例、腦出血14 例；結(jié)合組中男性27 例、女性15 例，年齡54 ～75 歲、平均（65.27±4.25）歲，病程12～76 d、平均（35.02±5.08）d，偏癱肢體：左側(cè)26 例、右側(cè)16 例，腦卒中類型：腦梗死29 例、腦出血13 例。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)MRI 和顱腦CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）患者對其自身的康復(fù)治療方式均知情，并簽署知情同意文書；（3）患者臨床資料完整；（4）患者意識(shí)清楚、無認(rèn)知障礙、依從性和配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟功能病變；（2）患者患有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病，腦卒中發(fā)病前已存在肢體功能障礙；（3）患者患有精神系統(tǒng)疾病或智力障礙；（4）患者因其他疾病造成的上肢和手部畸形。

1.2 方法

對照組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施MPMI：首先評估患者的運(yùn)動(dòng)覺和視覺想象力，告知患者M(jìn)PMI 的具體內(nèi)容和需要患者配合的地方；先由康復(fù)治療室進(jìn)行示范，講解運(yùn)動(dòng)感覺、運(yùn)動(dòng)肢體部分和想象的動(dòng)作，隨后讓患者閉目仰臥在床上，根據(jù)患者確定好的想象內(nèi)容，在背景音樂中聽取上肢訓(xùn)練動(dòng)作指令，如抓、握、屈、伸以及關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈曲和伸展等，讓患者將所有動(dòng)作獨(dú)立想象一遍，最后給予患者1 ～2 min 放松，緩慢睜開眼睛。

結(jié)合組在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施MPMI 和MT：將患者安置在安靜、色調(diào)單一的房間中，去除患者上肢佩戴的飾品，在桌面上放置鏡盒，要求患者監(jiān)測上肢的鏡像與患側(cè)上肢鏡像重合，聽取康復(fù)治療師的指令，模仿康復(fù)治療師的動(dòng)作進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，逐步完成搬運(yùn)木塊、杯子、球類等物體以及抓、捏等手部動(dòng)作，并且進(jìn)行拇指對指、腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸以及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作；患者在訓(xùn)練期間其目光需始終注視健側(cè)上肢和健側(cè)上肢的鏡像，待完成鏡像訓(xùn)練后，撤去鏡盒，讓患者稍事休息，在原定姿勢下根據(jù)康復(fù)治療師的指令對患側(cè)肢體鏡像運(yùn)動(dòng)想象。兩組患者均每次訓(xùn)練30 min，每周連續(xù)訓(xùn)練5 次，連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療后參考上肢動(dòng)作研究量表（ARAT）和Fugl-Meyer 評測法（FMA）[5]評價(jià)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，其中ARAT 包含19 條細(xì)則，均采用0 ～3分4 級評分法進(jìn)行評價(jià)，0 分表示無法完成動(dòng)作、3 分表示正常完整的完成動(dòng)作，總分為57 分，分值越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；而FMA 評分包含上肢運(yùn)動(dòng)功能10 個(gè)方面共計(jì)33 條細(xì)則，均采用0 ～2 分3 級評分法進(jìn)行評價(jià)，總分為66 分、分值越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好，對比兩組治療前后評分差異；另外同樣與治療前和治療后參考改良Bathel 指數(shù)評分量表（MBI）[6]評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，量表共計(jì)10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100 分，分值越高表示患者的日常生活活動(dòng)能力越好，對比兩組治療前后評分差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能

兩組治療前ARAT 評分和FMA 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 比較兩組日常生活能力

兩組治療前MBI 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組日常生活能力比較（x- ± s，分）

3.討論

腦卒中患者具有極高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)對提高其日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量有重要意義。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[7]，腦卒中患者發(fā)病后3 個(gè)月使其康復(fù)治療的黃金時(shí)期，通過有效的康復(fù)治療干預(yù)措施可以有效改善患者的肢體功能障礙，促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)，進(jìn)而有效改善患者的生存質(zhì)量。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合實(shí)施MPMI 和MT 訓(xùn)練的結(jié)合組其上肢運(yùn)動(dòng)功能兩項(xiàng)量表（ARAT 和FMA）評分均高于單純采用MPMI 訓(xùn)練的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該研究結(jié)果與曲斯偉[8]研究結(jié)果一致，鏡像訓(xùn)練引導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想象療法組治療后ARAT 評分和FMA評分均高于單純的運(yùn)動(dòng)想象療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，聯(lián)合實(shí)施MPMI 和MT 訓(xùn)練在促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面效果更勝一籌。究其原因可以發(fā)現(xiàn)。在實(shí)施MPMI 過程中無需進(jìn)行額外的運(yùn)動(dòng)輸出即可激活患者腦內(nèi)感覺運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域，獲得與主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練相似的效果。對于腦卒中患者而言，MPMI 還屬于一種特殊的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，存在于人體的記憶中，可以通過激活運(yùn)動(dòng)記憶中樞，遵循中樞運(yùn)動(dòng)控制原則進(jìn)行訓(xùn)練，從而有助于促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。但該方式受個(gè)人運(yùn)動(dòng)想象能力的不同的影響，患者的訓(xùn)練效果也不盡相同。在此基礎(chǔ)上再配合MT 訓(xùn)練方式在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中可以激活患者的小腦功能、視覺記憶功能和腦部的患側(cè)肢體的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)，在臨床實(shí)踐的過程中可以先觀察健側(cè)活動(dòng)在鏡中的成像，并憑此激發(fā)患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，確保兩側(cè)肢體的同源性肌肉可以進(jìn)行對稱性運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而激活兩側(cè)大腦半球的相似神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，避免神經(jīng)功能的重組，減少皮質(zhì)間的抑制，并且借助觀察進(jìn)行運(yùn)動(dòng)理解、模仿和學(xué)習(xí)過程更可以有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9]。

綜上所述，對腦卒中患者先通過MT 訓(xùn)練再結(jié)合MPMI訓(xùn)練可以給予患者一種患肢“正?！边\(yùn)動(dòng)的視覺反饋，而先觀察再想象的模式還可以有效避免患者正常的運(yùn)動(dòng)想象能力受到影響，從而達(dá)到患側(cè)肢體和健側(cè)肢體同步訓(xùn)練的目的，有效促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，臨床康復(fù)訓(xùn)練效果顯著。