張?bào)w棟,李玉民

下腰痛是脊柱外科常見(jiàn)疾病， Modic改變是腰椎MRI中常見(jiàn)的影像學(xué)變化，它反映了椎體終板的微觀變化，是終板變性的早期表現(xiàn)，不同類(lèi)型的Modic改變具有不同的病理改變[1-2]。Modic改變與下腰痛和脊柱退行性改變密切相關(guān)[3-4]，它在腰椎間盤(pán)退變的患者中的發(fā)生率為19% ～ 59%[5]。目前文獻(xiàn)探討Modic改變分型的相關(guān)因素較少。2019年6～12月，我科手術(shù)治療103例下腰痛患者，本研究根據(jù)其影像學(xué)結(jié)果分析Modic改變的臨床分布及其分型的相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎MRI T1WI和T2WI中典型的Modic改變表現(xiàn)，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮腰椎壓縮骨折；② 腰椎退行性疾病，如腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、嚴(yán)重的骨質(zhì)增生等；③ 脊柱結(jié)核、腫瘤等；④ 存在許莫結(jié)節(jié)；⑤ 有腰椎手術(shù)史。本研究共納入103例患者，男36例，女67例，年齡16～79歲，其中年輕患者(≤44歲)20例，中年患者(45～59歲)41例，老年患者(≥60歲)42例。

1.2 影像學(xué)評(píng)估在腰椎MRI和X線(xiàn)片中評(píng)估Modic改變分型、受累節(jié)段椎間盤(pán)退變和突出、腰椎曲度和終板凹角。由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師獨(dú)立收集數(shù)據(jù)，計(jì)量資料取兩者平均值，分類(lèi)資料結(jié)果不一致時(shí)，則相互交流達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.3 Modic改變的評(píng)估Modic改變分為3種類(lèi)型[6]：Ⅰ型為T(mén)1WI上低信號(hào)和T2WI上高信號(hào)；Ⅱ型為T(mén)1WI上高信號(hào)，T2WI上等信號(hào)或輕度高信號(hào)；Ⅲ型為T(mén)1WI和T2WI均為低信號(hào)。若同一患者存在多個(gè)節(jié)段的Modic改變，則將具有最大變化面積比(異常信號(hào)區(qū)/椎體總面積)的節(jié)段視為該患者的受累節(jié)段。

1.4 椎間盤(pán)退變和突出根據(jù)Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將椎間盤(pán)退變分為5個(gè)等級(jí)(Ⅰ～Ⅴ級(jí))[7](見(jiàn)圖1)。椎間盤(pán)突出分為3種類(lèi)型：膨出型、突出型和脫出型。

圖1 Pfirrmann分級(jí)[7] A～E依次對(duì)應(yīng)PfirrmannⅠ～Ⅴ級(jí)改變 圖2 X線(xiàn)片上腰椎曲度測(cè)量方法 A. LL; B. SS; C. L4～5節(jié)段前凸角; D. L5～S1節(jié)段前凸角 圖3 MRI上終板凹角測(cè)量方法 ∠aob為L(zhǎng)5上終板凹角

1.5 腰椎曲度和終板凹角的測(cè)量在腰椎X線(xiàn)片上測(cè)量患者腰椎前凸角(LL)、骶骨傾斜角(SS)、L4～5和L5～S1節(jié)段的前凸角(見(jiàn)圖2)；在MRI上測(cè)量L4下終板和L5上、下終板的終板凹角(見(jiàn)圖3)。

2 結(jié)果

2.1 Modic改變分型的分布Modic改變的患者中Ⅰ型16例(15.5%)，Ⅱ型83例(80.6%)，Ⅲ型4例(3.9%)。共127個(gè)節(jié)段存在Modic改變：L1～2節(jié)段3個(gè)，L2～3節(jié)段8個(gè)，L3～4節(jié)段13個(gè)，L4～5節(jié)段38個(gè)，L5～S1節(jié)段65個(gè)。因Ⅲ型Modic改變的病例過(guò)少，各相關(guān)因素的分析中僅對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

表1 Modic改變分型與年齡、性別、受累節(jié)段的關(guān)系(例)

2.3 Modic改變分型與椎間盤(pán)退變、突出的關(guān)系見(jiàn)表2。椎間盤(pán)退變Pfirrmann Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)間Modic改變分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩兩比較顯示，Pfirrmann Ⅲ、Ⅳ級(jí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.839，P=0.009)。椎間盤(pán)突出不同分型患者M(jìn)odic改變分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 Modic改變分型與椎間盤(pán)退變、突出的關(guān)系(例)

2.4 Modic改變分型與腰椎曲度的關(guān)系見(jiàn)表3。LL、SS、L4～5和L5～S1前凸角的范圍分別為4°～54°(36.1°±10.2°)、10°～46°(31.8 °±7.3 °)、-2°～23°(9.0 °±5.2 °)、6°～33°(18.5°±5.9°)。根據(jù)平均值將各個(gè)指標(biāo)分為高、低兩個(gè)部分，L4～5前凸角高、低兩部分Modic改變分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LL、SS和L5～S1前凸角高、低兩部分Modic改變分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 Modic改變分型與腰椎曲度的關(guān)系(例)

2.5 Modic改變分型與終板凹角的關(guān)系見(jiàn)表4。L4下終板、L5上終板和L5下終板的終板凹角分別為146°～180°(166.6 °±6.5 °)、155°～193°(170.1°±7.4°)、131°～180°(164.0°±8.4°)。根據(jù)平均值將各指標(biāo)分為高、低兩個(gè)部分，L4下終板、L5上終板和L5下終板的終板凹角高、低兩部分Modic改變分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 Modic改變分型與終板凹角的關(guān)系(例)

2.6 Logistic回歸分析篩選以上因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示:年齡與Modic改變分型有關(guān)(P=0.001)，OR值為1.103(95%CI1.040～1.170)；Pfirrmann分級(jí)和L4～5前凸角與Modic改變分型無(wú)關(guān)(P>0.05)。

3 討論

Modic改變是指在腰椎MRI中椎體終板退變引起的影像信號(hào)的改變，共分為3型。本研究中Modic改變以Ⅰ、Ⅱ型為主，分別占15.5%和80.6%，更易發(fā)生在L4～5和L5～S1中，占所有患者的81.1%。

既往的研究[4,8-9]表明 ，隨年齡的增長(zhǎng)Modic改變更易發(fā)生。Oyinloye et al[8]的一項(xiàng)針對(duì)下腰痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，71.1%的Modic改變患者年齡≥60歲。唐少龍 等[4]對(duì)348例下腰痛患者的研究表明，50～59歲的患者中34.31%存在Modic改變。Tarukado et al[9]的一項(xiàng)研究表明，在60歲之前Modic改變發(fā)病率隨年齡增加而增加，但60歲之后Modic改變的發(fā)病率隨著年齡增加而減少，他們推測(cè)，這可能與老年人椎板內(nèi)脂肪減少、免疫能力和炎癥反應(yīng)能力的降低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡是Modic改變分型的影響因素，年齡大者更易發(fā)生Ⅱ型Modic改變。綜合以往學(xué)者研究[2-6,8-9]結(jié)果以及本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，當(dāng)年齡增長(zhǎng)時(shí)，Modic改變不僅更易發(fā)生，而且程度也較重。我們推測(cè)這與Modic改變的病理過(guò)程相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，終板及椎間盤(pán)改變更加頻繁，髓核中水和膠原的含量降低，吸收沖擊和緩沖應(yīng)力的能力減弱，這使得終板和椎間盤(pán)的退變進(jìn)一步逐漸加重?？梢?jiàn)不同的Modic改變類(lèi)型可視為同一疾病的不同病理過(guò)程，這也是退行性改變的自然進(jìn)程。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者椎間盤(pán)退變Pfirrmann分級(jí)高或L4～5前凸角小時(shí)，更易存在Ⅱ型Modic改變。既往研究[10-11]同樣支持這一觀點(diǎn)，Xiao et al[10]一項(xiàng)包含345例患者的影像學(xué)研究表明，Modic改變與腰椎間盤(pán)退變的程度呈正相關(guān)。薛魯 等[11]的研究認(rèn)為，Modic改變與腰椎間盤(pán)退變具有相關(guān)性，且與腰椎間盤(pán)脫出及許莫結(jié)節(jié)的相關(guān)系數(shù)更高。在Modic改變分型與其他因素的相關(guān)關(guān)系中，Chen et al[12]的影像學(xué)研究認(rèn)為，年齡、性別、腰椎曲度、椎間盤(pán)退變和終板凹角均為Modic改變分型的相關(guān)因素，其中性別和腰椎曲度是最具相關(guān)性的因素。

綜上所述，在下腰痛患者中Modic改變Ⅱ型最為常見(jiàn)，其次是Ⅰ型，Ⅲ型不常見(jiàn)；Modic改變主要發(fā)生在L4～5和L5～S1節(jié)段；年齡是Modic改變分型的影響因素。但本研究?jī)H連續(xù)收集了我科半年內(nèi)的下腰痛患者信息，研究結(jié)果有其局限性，須延長(zhǎng)觀察時(shí)間和進(jìn)行多中心研究才能得出更具有普遍意義的結(jié)論。