胡生庭,趙隆隊(duì),傅余良,文天一

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間孔入路和經(jīng)皮椎板間入路。對于L5～S1椎間盤突出伴有高髂嵴及L5橫突肥大的患者，經(jīng)皮椎間孔入路往往困難。而經(jīng)皮椎板間入路具有醫(yī)師解剖熟悉、穿刺定位快、術(shù)中透視少、鏡下硬膜囊與神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)清晰可見、可直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合治療髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥患者。2017年11月～2018年7月，我科采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療20例腰椎間盤突出癥患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男13例，女7例，年齡55～74歲。病程9個(gè)月～20年。臨床均表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動時(shí)患側(cè)下肢神經(jīng)根性放射痛、麻木。夜間睡眠中出現(xiàn)患側(cè)下肢痛 3 例，腰痛 19 例。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，調(diào)整手術(shù)床使患者盡量呈過屈位以使椎板間隙張開。C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎間隙，確定手術(shù)節(jié)段。將工作管道置入椎板間隙黃韌帶水平，再次C臂機(jī)透視確定工作管道與椎間隙的位置，確認(rèn)管道位于黃韌帶上方。顯露黃韌帶，剝離上下椎板緣軟組織及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣組織，再用磨鉆磨除上下椎板緣3 mm左右及部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大工作視野。用神經(jīng)剝離子剝離黃韌帶，摘除黃韌帶后顯露硬膜囊與神經(jīng)根。沿神經(jīng)根走行方向減壓，摘除突出的髓核組織，射頻消融使椎間盤纖維環(huán)成形。充分止血，縫合切口。術(shù)后臥床休息1 d后可下床活動，佩帶腰圍8周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。采用疼痛VAS評分評價(jià)腰腿痛。采用 MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。1例術(shù)中發(fā)生硬膜囊破裂,術(shù)后予以頭低腳高位，俯臥位，切口順利愈合。術(shù)后17例腰腿痛癥狀消失；2例下肢疼痛未緩解，其中1例術(shù)后出現(xiàn)小腿前外側(cè)感覺疼痛，經(jīng)服用普瑞巴林藥物積極對癥治療2周后得以緩解，另1例術(shù)后出現(xiàn)椎間盤突出，再次微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)緩解；1例下肢疼痛加重，患者拒絕再次行微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，行后路椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)。腰腿痛VAS評分：術(shù)前為6～9(7.9±1.0)分，術(shù)后1個(gè)月為0～3(1.5±0.8)分，術(shù)后6個(gè)月為0～2(1.4±0.5)分，術(shù)后1、6個(gè)月均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。末次隨訪時(shí)按MacNab 評分標(biāo)準(zhǔn)評估療效：優(yōu) 9例，良8例，可2例，差1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，62歲，L5～S1椎間盤左后突出，采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎退變；B.術(shù)前MRI，顯示 L5～S1椎間盤左后突出，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術(shù)中鏡下顯示神經(jīng)根減壓徹底；D.術(shù)后MRI，顯示椎管減壓徹底；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示無腰椎不穩(wěn) 圖2 患者，女，64歲， L4～5椎間盤突出，采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎退變；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓，關(guān)節(jié)突增生肥厚；C.術(shù)后MRI,顯示椎管減壓徹底；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示無腰椎不穩(wěn)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療方法經(jīng)非手術(shù)治療無效的腰椎間盤突出癥患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式為傳統(tǒng)后路開放減壓，若伴有腰椎不穩(wěn)可行減壓及椎間融合手術(shù)。高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后不能早期下地活動，并發(fā)癥多，生活質(zhì)量低下。對于相對年輕及重體力勞動的患者，傳統(tǒng)手術(shù)減壓后可能產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)，需椎弓根內(nèi)固定治療，一旦復(fù)發(fā)，翻修困難，并發(fā)癥多，術(shù)后常有腰背部僵硬，活動不便。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)已成為腰椎間盤突出癥的代表性微創(chuàng)脊柱手術(shù)。由于受椎間孔大小、髂嵴阻擋、L5橫突肥大等因素影響，限制了后外側(cè)穿刺經(jīng)椎間孔入路在部分L5～S1椎間盤突出患者的應(yīng)用。采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，主要應(yīng)用于髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥。隨著技術(shù)不斷成熟和鏡下動力磨鉆的應(yīng)用，椎板間入路近年來還應(yīng)用于治療高度游離的椎間盤脫出、單側(cè)癥狀后側(cè)隱窩狹窄、中央管狹窄癥[1-3]。相比傳統(tǒng)開放脊柱外科手術(shù)，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如可減輕術(shù)后疼痛、減少醫(yī)源性損傷等。L5～S1椎間隙相對較寬，S1神經(jīng)根垂直走行，采用椎板間入路摘除椎間盤更安全有效。本研究中，VAS評分術(shù)后1、6個(gè)月均較術(shù)前明顯降低，末次隨訪療效良好。

3.2 經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)要點(diǎn)① 因手術(shù)切口小，操作空間不足，且通道會出現(xiàn)搖晃，術(shù)中減壓特別是使用高速磨鉆時(shí)，需注意動作輕柔、精準(zhǔn)，勿損傷神經(jīng)根、硬膜囊等。② 內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要大量的時(shí)間熟悉該技術(shù)，術(shù)者應(yīng)熟悉相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡及高速磨鉆的操作技術(shù)[4]。③ 黃韌帶在進(jìn)行骨性減壓時(shí)應(yīng)注意保留，黃韌帶是骨性減壓上下邊界及中線確定的一個(gè)標(biāo)志。腰椎間盤突出癥患者黃韌帶多數(shù)肥厚，為了充分減壓、減少手術(shù)時(shí)間及出血，一般以整塊的方式去除。④ 神經(jīng)根過度牽拉或術(shù)前存在粘連可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，需小心松解粘連，持續(xù)的生理鹽水沖洗可更好地區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)。⑤ 術(shù)中若出血較多，建議留置切口引流管，一般1 d 后予以拔除。

3.3 經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 手術(shù)入路與傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)解剖標(biāo)識一致，具有開放脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師入門相對容易。② 對腰椎骨性結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后脊柱不穩(wěn)發(fā)生率低。③ 手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，適用于不能耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)、內(nèi)科疾病多的老年患者。④ 階梯治療理念，對有多個(gè)節(jié)段椎間盤突出的年輕患者，可先行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)，推遲開放后路減壓內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)間，甚至無需再次手術(shù)。⑤ 與傳統(tǒng)開放后路減壓手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中定位簡單快捷、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢，患者可早期下地活動，盡早恢復(fù)日常工作與生活。缺點(diǎn)：① 雙側(cè)癥狀者行單側(cè)入路減壓治療手術(shù)要求較高[5]，故更適用于單側(cè)神經(jīng)根癥狀者。② 術(shù)中使用高速磨鉆進(jìn)行骨性減壓時(shí)有損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)，黃韌帶咬除后尤其需注意。③ 術(shù)中減壓范圍過大，可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)。

綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥近期療效滿意，手術(shù)相對安全、微創(chuàng)，并發(fā)癥少且患者康復(fù)快。