朱 凱,崔洪鵬,張建軍,丁 宇

目前，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡已廣泛應用于治療腰椎管狹窄癥(LSS)，椎間孔鏡手術入路主要包括后方經(jīng)腰椎板間隙和經(jīng)側后方椎間孔入路。后方經(jīng)腰椎板間隙入路包括Ruetten技術、Choi技術等[1-3]；經(jīng)側后方椎間孔入路包括YESS技術、TESSYS技術以及BEIS技術等[4-7]。其中，BEIS技術在治療以側隱窩狹窄為主的LSS具有明顯優(yōu)勢[8-9]。但是，對于以硬膜囊背側黃韌帶肥厚為主的LSS，BEIS技術無法實現(xiàn)椎管充分減壓。為了解決這一問題，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部骨傷科團隊借鑒Ruetten技術和Choi技術的優(yōu)勢，并在此基礎上逐漸形成了經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡經(jīng)椎間孔內(nèi)口入路(PE-MFD)技術。2015年9月～2016年9月，我科分別采用PE-MFD技術和BEIS技術治療48例老年LSS患者，本研究比較兩種入路的手術療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡≥65歲；② 具有典型的間歇性跛行等臨床表現(xiàn)及體征，經(jīng)正規(guī)非手術治療1個月無效或病情加重；③ 主要臨床癥狀及體征與腰椎影像學檢查相符；④ 可耐受手術且術后能配合進行康復訓練，并完成隨訪。排除標準：① 既往有椎管內(nèi)微創(chuàng)或開放手術史；② 有發(fā)育性腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間不穩(wěn)、腫瘤、感染及先天畸形等疾病；③ 有凝血功能障礙、較重的心腦血管疾病、心理疾病；④ 疼痛閾值低而無法耐受局部麻醉；⑤ 馬尾神經(jīng)受壓導致大、小便功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入48例，男27例，女21例。均為單節(jié)段LSS患者，伴或不伴有下肢放射性疼痛、麻木、無力癥狀。按手術入路的不同將患者分為觀察組(采用PE-MFD技術治療，31例)和對照組(采用BEIS技術治療，17例)。① 觀察組：男18例，女13 例，年齡66～81(72.4±4.6)歲。單純LSS 22例，合并腰椎間盤突出9例。病變節(jié)段：L4～524例，L5～S17例。病程4～17(7.0±2.8)年。② 對照組：男9例，女8例，年齡65～79(71.8±4.4)歲。單純LSS 8例，合并腰椎間盤突出9例。病變節(jié)段：L4～513例，L5～S14例。病程3～15(5.7±2.7)年。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法患者俯臥位，保持腰骶部平面接近水平。C臂機透視下使用克氏針確定責任節(jié)段(L4～5或L5～S1)，標記椎板間隙(或椎間隙)水平長軸線及后正中線。標記體表進針點：觀察組取椎板間隙水平長軸線下方0.5 cm及后正中線旁開0.5 cm的交點；對照組取自椎間隙水平長軸線與后正中線交點向手術側標記穿刺路徑線，并根據(jù)患者髂嵴的高低、背部肌肉軟組織發(fā)育程度及椎間隙高度確定其頭傾角和旁開距離。采用0.5% 利多卡因于標記的穿刺點行局部麻醉。① 觀察組：采用18 G穿刺針以指向椎間孔內(nèi)口為方向刺入皮膚。在C臂機透視下將針尖抵達下關節(jié)突與椎板交界處(以下稱作椎板拐角)，退出穿刺針芯，置入導絲，退出穿刺針外鞘，沿導絲做7 mm左右皮膚切口。應用逐級擴張器擴大手術通道后置入舌形工作套管，使其斜口剛好卡在椎板拐角處，尖端略突破黃韌帶。用粗導絲探查到黃韌帶附著的骨緣，確定神經(jīng)根未進入套管區(qū)域，置入環(huán)鋸，小心旋轉使其逐漸深入。其間不斷詢問患者有無下肢放射性疼痛、麻木等神經(jīng)根刺激癥狀。使用環(huán)鋸旋切部分關節(jié)突關節(jié)(包括上、下關節(jié)突)內(nèi)壁骨質(zhì)及附著的黃韌帶，旋切下來的骨質(zhì)呈圓柱形，長1～2 cm。隨后沿舌形工作套管置入椎間孔鏡，鏡下可見炎性脂肪和神經(jīng)根表面迂曲的靜脈，去除明顯增厚的黃韌帶和壓迫神經(jīng)根的殘余骨質(zhì)，觀察并確認神經(jīng)根松解及椎管容積擴大程度均滿意。生理鹽水反復沖洗，拔出器械后切口僅縫1針。② 對照組:將18 G穿刺針自體表進針點刺入皮膚。C臂機透視下確認穿刺針位于上關節(jié)突尖部，并且針尖側位圖像上指向下位椎體后上緣，正位圖像上指向下位椎體上終板中點。置入導絲并切開皮膚，逐級插入擴張器，擴大手術通道。沿導絲插入定位器(TOM針)外鞘，拔出導絲，置入尖頭定位器的針芯，小心打擊使其尖端剛好進入上關節(jié)突尖部骨質(zhì)，在導絲引導下，逐級替換插入帶神經(jīng)保護鈍頭的? 4、6、7、8 mm骨鉆磨除上關節(jié)突腹內(nèi)側緣部分骨質(zhì)，實現(xiàn)椎間孔的成形、擴大(見圖1A)。C臂機透視下調(diào)整骨鉆方向，確定其側位圖像到達椎體后上緣，正位圖像到達棘突中線連線。置入工作套管，確定位置良好(見圖1B)后，置入椎間孔鏡，其余操作同觀察組。

圖1 BEIS技術的術中操作 A.C臂機側位圖像顯示第三級磨鉆最終到達L5椎體后上緣；B.C臂機正位圖像顯示工作套管置管完成后到達后正中線旁

1.4 術后處理密切觀察患者精神狀態(tài)、情緒及生命體征等，行床旁心電監(jiān)護及吸氧。一般臥床24 h，24 h內(nèi)可行下肢的主動背伸及跖屈練習，預防深靜脈血栓形成，24 h后可帶腰圍下床活動，并進行系統(tǒng)性康復訓練。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛改善情況。③ 采用JOA評分和ODI評價腰椎功能改善情況。④ 采用改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時間6～13(9.2±2.2)個月,對照組隨訪時間3～11(8.4±2.1)個月。手術時間、術中出血量、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。兩組均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、類脊髓高壓癥等嚴重并發(fā)癥。VAS評分、JOA評分、ODI：術后3個月和末次隨訪時兩組均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；見表2。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價臨床療效:觀察組優(yōu)18例，良12例，一般1例，優(yōu)良率為30/31；對照組優(yōu)7例，良6例，一般4例，優(yōu)良率為13/17;優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組VAS評分、JOA評分、ODI比較

兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，男，66歲，L4～5椎體LSS，采用PE-MFD技術治療 A.術前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，關節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降；B.術前CT，顯示L4～5節(jié)段小關節(jié)增生內(nèi)聚，左側側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，神經(jīng)根受壓；C.術后3個月CT，顯示L4～5節(jié)段左側下關節(jié)突內(nèi)側部分被切除，黃韌帶部分切除，側隱窩擴大，神經(jīng)根未受壓 圖3 患者，男，72歲，L4～5腰椎間盤突出合并左側側隱窩狹窄，采用PE-MFD技術治療 A.術前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，后緣無明顯增生，關節(jié)突間隙正常，L4椎體向前Ⅰ度滑脫，椎間隙高度略有下降；B.術前CT，顯示L4～5左側椎間盤突出，小關節(jié)增生內(nèi)聚，雙側側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚；C.術后15 d CT，顯示L4～5節(jié)段椎間盤部分摘除，有氣泡形成,黃韌帶部分切除，雙側側隱窩擴大，神經(jīng)根未受壓 圖4 患者，男，68歲，L5～S1腰椎間盤突出合并右側側隱窩狹窄，采用PE-MFD技術治療 A.術前X線片，顯示L5～S1退變，關節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降，S1后上緣骨質(zhì)明顯增生；B.術前CT，顯示L5～S1節(jié)段右側椎間盤突出伴骨化，黃韌帶不厚，右側側隱窩狹窄，右側S1神經(jīng)根受壓；C.術后7 d CT，顯示L5～S1節(jié)段右側突出的椎間盤被部分切除，骨贅被部分去除，黃韌帶部分切除，側隱窩擴大，右側神經(jīng)根未受壓

3 討論

3.1 椎間孔鏡治療LSS的選擇目前公認的導致LSS的因素[10]有：小關節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚伴或不伴有骨化、后縱韌帶骨化、椎間盤突出伴骨化等，一般以1個致病因素為主(單手術靶點)，少數(shù)包含2個主要致病因素(雙手術靶點)。因此，保證手術療效的關鍵是術前正確判斷手術靶點，繼而選擇正確的手術入路。術前需仔細閱讀腰椎CT、MRI、X線等影像學資料，并結合臨床癥狀和體征，確定導致椎管狹窄的主要因素并選擇最佳的手術方案：① 單純黃韌帶肥厚且椎板間隙夠大，可選擇PE-MFD技術；② 神經(jīng)根腹側椎間盤突出伴骨化、后縱韌帶骨化或椎間孔區(qū)狹窄，可選擇YESS、BEIS、TESSYS等技術；③ 單側小關節(jié)增生內(nèi)聚導致的側隱窩狹窄，可選擇PE-MFD或BEIS技術；④ 小關節(jié)增生內(nèi)聚合并黃韌帶肥厚、髂嵴過高的L5～S1節(jié)段[11]，可選擇PE-MFD技術；⑥ 對于特別復雜的LSS，需將患者的癥狀、體征及影像學檢查結合起來，最終判斷出主要靶點后再制定個體化手術方案。

3.2 PE-MFD治療LSS的技術特點① 雖然PE-MFD技術與BEIS技術的穿刺路徑不同，但穿刺靶點都是側隱窩，均可實現(xiàn)側隱窩充分成形。本研究中，手術時間、術中出血量、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組，這說明PE-MFD技術具有穿刺行程短、手術時間短、創(chuàng)傷小等獨特優(yōu)勢。② PE-MFD技術充分利用了椎管背側安全區(qū)域，可進行經(jīng)驗性快速穿刺，安全到達椎間孔內(nèi)口，術中使用有神經(jīng)保護套的環(huán)鋸，結合術中患者對手術操作刺激的反饋，鋸除部分下關節(jié)突、上關節(jié)突及黃韌帶，建立通道過程中即已完成部分增生骨質(zhì)和增厚韌帶的切除，打開了部分側隱窩，使得手術更為快捷、安全、實用、有效。③ 穿刺針穿透軟組織后應到達椎板外側角邊緣骨面，手術區(qū)域位于椎弓根內(nèi)側緣連線附近，少量磨除了關節(jié)突關節(jié)非應力區(qū)骨質(zhì)，對脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響。④ 工作通道建立在黃韌帶外側，將工作套管斜口朝向硬膜囊方向時，鏡下可充分顯露硬膜囊背側增厚的黃韌帶，較容易將其充分切除。⑤ 對于雙側側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚的復雜LSS，可采用經(jīng)一個皮膚切口雙側置管的PE-MFD技術實現(xiàn)雙側減壓。⑥ 如能與TESSYS、BEIS等技術聯(lián)合應用，可實現(xiàn)環(huán)關節(jié)突減壓，有望提高LSS單側減壓效果。⑦ 經(jīng)后路手術解剖結構更為清晰，穿刺路徑短，角度、方向較易把控，學習曲線相對較短，易于掌握[12]。⑧ 對于合并腰椎間盤突出的LSS患者，PE-MFD技術可同時完成椎管減壓和椎間盤摘除[13]，達到神經(jīng)根及硬膜囊腹側、背側同時減壓的目的。本研究顯示，術后VAS評分、JOA評分、ODI、臨床療效優(yōu)良率觀察組均明顯優(yōu)于對照組，充分證明了PE-MFD技術具有更好的療效。⑨ 可實現(xiàn)椎弓根至上終板層面的椎管減壓，但尚無法實現(xiàn)椎間盤平面的椎管減壓，對于以盤黃間隙狹窄為主的LSS療效欠佳，需進一步研究。

圖5 患者，女，70歲，L5～S1椎體LSS，采用BEIS技術治療 A.術前X線片，顯示L5～S1節(jié)段退變，關節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降，椎間隙后緣骨化；B.術前CT，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出伴明顯骨化，右側側隱窩狹窄，S1神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術后2個月CT，顯示L5～S1節(jié)段右側突出并骨化的椎間盤髓核大部分被切除，神經(jīng)根未受壓，椎管擴大 圖6 患者，男，70歲，L4～5椎體LSS，采用BEIS技術治療 A.術前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，椎間盤后緣有骨化，椎間孔狹窄；B.術前CT，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出伴明顯骨化，左側側隱窩狹窄，L5神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術后1個月CT，顯示L4～5節(jié)段左側上關節(jié)突腹外側被部分切除，突出并骨化椎間盤左側部分被切除，神經(jīng)根未受壓，左側椎間孔、側隱窩及椎管擴大 圖7 患者，男，73歲，L5～S1椎體LSS，采用BEIS技術治療 A.術前X線片，顯示L5～S1退變,椎間隙高度降低，L5椎體后下緣及骶骨后上緣骨質(zhì)增生；B.術前CT，顯示L5～S1節(jié)段右側椎間孔區(qū)及側隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓；C.術后15 d CT，顯示L5～S1節(jié)段右側上關節(jié)突腹外側被部分切除，神經(jīng)根未受壓，右側側隱窩擴大