曹娟娟

（河南省偃師市人民醫(yī)院 偃師471900）

腦梗死是由各種原因?qū)е碌哪X組織缺血性壞死或軟化，病死率高居所有心腦血管疾病之首[1]。 隨著醫(yī)療水平的提升，腦梗死患者的生存率明顯上升，但大多數(shù)腦梗死存活患者遺留不同程度的功能障礙[2]。早期康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提升生活質(zhì)量等方面具有重要作用，但在臨床實(shí)踐過程中，患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的情況并不理想。 目前腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練主要依靠理療師進(jìn)行，仍停留在患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段，缺乏主動(dòng)鍛煉，患者肢體功能康復(fù)效果不佳[3~4]。 因此，提高腦梗死患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性對于改善功能障礙具有重要意義。 本研究對腦梗死患者實(shí)施個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 8 月 ~2020 年 8 月我院收治的腦梗死患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。 對照組男16 例，女14 例；年齡 48~74 歲，平均年齡（63.84±6.43）歲；文化程度：小學(xué)7 例，中學(xué)及中專13 例，大專及以上10 例；Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表（ESRS）評分 2~8 分，平均ESRS 評分（5.63±1.24）分；住院時(shí)間 14~26 d，平均住院時(shí)間（16.84±3.37）d。 觀察組男 17 例，女 13例；年齡 50~72 歲，平均年齡（64.15±6.67）歲；文化程度：小學(xué)6 例，中學(xué)及中專16 例，大專及以上8例；ESRS 評分 2~8 分， 平均 ESRS 評分 （5.49±1.30）分；住院時(shí)間 14~28 d，平均住院時(shí)間（17.05±3.65）d。 兩組一般資料對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；首次發(fā)病，伴有一側(cè)肢體偏癱；住院時(shí)間≥14 d；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴認(rèn)知功能、視力、聽力障礙；合并嚴(yán)重軀體性疾?。话榫窦膊。灰庾R(shí)不清。

1.3 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，于患者入院后發(fā)放常規(guī)健康指導(dǎo)材料， 護(hù)理人員口頭講解肢體功能鍛煉方法，待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其床旁被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練，每日1 次，20 min/次。觀察組接受個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。（1） 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)流程。患者入院后，向患者及家屬講解主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的目的、意義；對患者進(jìn)行肌力分級（0~5 級）和Barthel 指數(shù)評估，依據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，肌力＜3 級者進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上翻身訓(xùn)練，肌力3 級者進(jìn)行主動(dòng)轉(zhuǎn)移、主動(dòng)行走訓(xùn)練，肌力＞3 級者進(jìn)行肢體控制能力、日常生活能力訓(xùn)練；教會(huì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法， 床旁監(jiān)督患者完成每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鍛煉頻率 3 次 /d，20~30 min/次。 定時(shí)對患者進(jìn)行Barthel 指數(shù)評定，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。（2）個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練具體方法。 肌力＜3 級者，肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，患者仰臥位，雙手Bobath 握手，健側(cè)手帶動(dòng)患手練習(xí)；活動(dòng)肘關(guān)節(jié)；活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)；活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，健足置于患肢下方，健側(cè)下肢抬起帶動(dòng)患肢。床上主動(dòng)翻身：向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。 肌力3 級者，主動(dòng)移動(dòng)訓(xùn)練：臥位到床邊坐起；坐位到立位轉(zhuǎn)換。 主動(dòng)行走訓(xùn)練：原地行走訓(xùn)練；步行訓(xùn)練；行走可按借助手杖→患肢→健肢順序行走。肌力＞3 級者，肢體控制能力訓(xùn)練：上肢控制能力訓(xùn)練，Bobath 握手，保持上舉90°；手功能訓(xùn)練，練習(xí)手抓取、手指對手指、轉(zhuǎn)移物品等日常活動(dòng)，練習(xí)剪紙、倒水等雙手協(xié)同能力。日常生活能力訓(xùn)練：握勺吃飯、梳頭、穿脫衣等。 兩組均于康復(fù)訓(xùn)練1 個(gè)月后評估效果。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組鍛煉依從性、肢體功能恢復(fù)情況及日常生活活動(dòng)能力。（1）鍛煉依從性：采用鍛煉依從性量表（EAQ）評估，共14 項(xiàng)，采用1~4 級評分法， 分為依從性高（＞42 分）、 依從性中等（28~42 分）、依從性低（＜28 分）。（2）肢體功能恢復(fù)情況：應(yīng)用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分法評估患者鍛煉前后肢體運(yùn)用功能，包括上肢、下肢部分，總分100 分，評分越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。（3）日常生活活動(dòng)能力： 應(yīng)用Barthel 指數(shù)評定患者鍛煉前后日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、修飾、穿衣等方面，共10 項(xiàng)，總分100 分，分值越高，則日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉依從性對比 觀察組鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組鍛煉依從性對比[例（%）]

2.2 兩組肢體功能恢復(fù)情況對比 鍛煉前，兩組肢體功能評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鍛煉后，觀察組上肢、下肢肢體功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肢體功能恢復(fù)情況對比（分，）

表2 兩組肢體功能恢復(fù)情況對比（分，）

組別 n 上肢鍛煉前 鍛煉后下肢鍛煉前 鍛煉后對照組觀察組tP 30 30 21.63±5.47 21.28±5.25 0.253 0.801 25.16±5.67 36.31±6.24 7.243 0.000 15.34±6.37 14.85±5.76 0.313 0.756 21.96±5.52 30.09±3.23 6.963 0.000

2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力對比 鍛煉前， 兩組Barthel 指數(shù)評分對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鍛煉后，觀察組Barthel 指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力對比（分，）

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力對比（分，）

組別 n對照組觀察組30 30 4.209 14.134 0.000 0.000 tP鍛煉前 鍛煉后 t P 36.06±6.83 35.72±6.46 0.198 0.844 43.89±7.56 59.24±6.43 8.471 0.000

3 討論

患者有意識(shí)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞系統(tǒng)具有增強(qiáng)作用，可提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能、上下肢肌力恢復(fù)[6]。 因此，腦梗死患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉依從性越高，對身體康復(fù)的促進(jìn)作用越大。 但相關(guān)研究顯示，目前國內(nèi)腦梗死患者功能鍛煉依從性較差，總依從率為63%~82%[7]。 臨床康復(fù)治療過程中， 應(yīng)注重提高腦梗死患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性，以提高康復(fù)訓(xùn)練效果[8~9]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組鍛煉依從性優(yōu)于對照組，鍛煉后上肢、下肢功能評分及Barthel 指數(shù)評分高于對照組， 表明個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練利于提高腦梗死患者鍛煉依從性， 改善肢體功能及日常生活能力。 多數(shù)腦梗死患者對主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的作用認(rèn)知較低，缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法。個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練通過對患者的全面評估， 向患者詳細(xì)介紹主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對疾病恢復(fù)的意義， 針對不同肌力等級的患者制定個(gè)性化訓(xùn)練方案， 每日督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，可提高患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性。腦梗死后損傷的神經(jīng)功能仍具有代償能力， 通過個(gè)性化的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉改善腦血流量， 可促進(jìn)梗死腦組織區(qū)域神經(jīng)功能重組和代償，從而恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，患者雖接受床旁被動(dòng)肢體功能鍛煉，但每天1 次的康復(fù)頻率較低，且康復(fù)時(shí)間有限，難以取得良好康復(fù)效果。 而個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中依據(jù)患者肢體肌力制定康復(fù)方案， 增加每日鍛煉次數(shù)和時(shí)間，在護(hù)理人員監(jiān)督下進(jìn)行，從床上、臥位、站位到行走等一系列主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉， 定期評估康復(fù)效果、調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，并給予現(xiàn)場指導(dǎo)，能夠促使患者更加主動(dòng)地進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高肢體功能[9]。同時(shí)，個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中，增加剪紙、倒水、吃飯、梳頭、穿脫衣等日常生活能力的訓(xùn)練，可提高患者手活動(dòng)能力和生活自理能力， 也增強(qiáng)了患者康復(fù)信心[10]。綜上所述，個(gè)性化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腦梗死患者鍛煉依從性， 改善其肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，值得臨床應(yīng)用。