段夢真

（河南省嵩縣人民醫(yī)院 嵩縣471400）

膽囊結(jié)石、膽囊息肉屬于外科系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率較高，目前以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為主要治療手段[1]。 但是手術(shù)操作會擾亂患者的胃腸功能，延遲術(shù)后肛門排氣與排便時間，導(dǎo)致腹脹、嘔吐等癥狀。 手術(shù)創(chuàng)傷還會引起術(shù)后疼痛，使患者出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，降低術(shù)后診療配合度，影響術(shù)后康復(fù)效果，并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對患者預(yù)后尤為不利[2~3]。 路徑化康復(fù)護(hù)理是依據(jù)某種疾病特征而制定多種康復(fù)護(hù)理措施的一種護(hù)理模式，要求護(hù)士嚴(yán)格按照患者治療時間順序?qū)嵤┛祻?fù)護(hù)理措施，以增強(qiáng)護(hù)理效果，促進(jìn)患者身心康復(fù)，具有邏輯性、順序性等特點(diǎn)。 本研究將路徑化康復(fù)護(hù)理用于LC 患者中，旨在觀察對患者術(shù)后疼痛、康復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生的影響。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年 7 月~2020 年7 月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80 例患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例。觀察組男17 例，女23 例；年齡37~58 歲，平均年齡（47.36±4.55）歲；病程 1~7 年，平均病程（3.47±1.01）年；疾病類型：膽囊息肉11 例，膽囊結(jié)石23例，其他6 例。對照組男15 例，女25 例；年齡35~59歲，平均年齡（48.12±4.49）歲；病程 1~8 年，平均病程（3.80±1.13）年；疾病類型：膽囊息肉 12 例，膽囊結(jié)石24 例，其他4 例。 兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、體征及B 超結(jié)果等確診膽囊疾病；無凝血功能障礙；認(rèn)知、溝通功能正常；患者及家屬均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨腹腔、腹膜炎感染癥狀；近2 個月內(nèi)有急性膽囊炎發(fā)作史；伴有肝、腎等重要臟器損傷。

1.3 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理。患者入院后護(hù)士帶領(lǐng)其熟悉病房，進(jìn)行口頭健康宣教，協(xié)助其完成術(shù)前檢查，并配合飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理。觀察組實(shí)施路徑化康復(fù)護(hù)理。（1）準(zhǔn)備階段。由普外科、 輔助科醫(yī)護(hù)工作人員組成路徑化康復(fù)專家小組，統(tǒng)籌安排主要護(hù)理路徑內(nèi)容。收集手術(shù)相關(guān)資料與文獻(xiàn)，專家組匯總分析，結(jié)合患者實(shí)際需求制定護(hù)理方案。（2）制定計劃與路徑監(jiān)測。護(hù)士根據(jù)護(hù)理計劃內(nèi)容以護(hù)理流程為縱軸、時間為橫軸，對患者實(shí)施規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。 護(hù)理實(shí)施過程中需根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整并改進(jìn)護(hù)理措施； 專家組定期檢查護(hù)理實(shí)施情況，指出問題，予以糾正。（3）路徑實(shí)施。 入院第1 天，為患者做好入院安排，發(fā)放圍術(shù)期護(hù)理路徑表， 同時介紹各階段護(hù)理配合需求與注意事項。 編制LC 手術(shù)健康宣教手冊， 內(nèi)頁附注圖片，于患者入院后第2 天發(fā)放。護(hù)士首先仔細(xì)講解手冊內(nèi)容，要求患者閱讀1~2 d，然后收集其閱讀過程中遇到的問題，予以解答。手術(shù)前3 d 與患者一對一溝通，了解其心理狀態(tài)，并予以針對性心理疏導(dǎo)；添加患者或家屬的微信，發(fā)送輕音樂，指導(dǎo)其在聆聽音樂的過程中放松面部、上肢與下肢肌肉，并進(jìn)行適當(dāng)按摩，每日20 min。 術(shù)前1 d 開展術(shù)前訪視，以“LC手術(shù)”“術(shù)后護(hù)理”等為關(guān)鍵詞，收集相關(guān)視頻并向患者播放，講解手術(shù)流程與預(yù)期效果，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如疼痛、腹脹、并發(fā)癥等，使患者做好心理準(zhǔn)備。術(shù)后第1 天至出院前1 d，術(shù)后24 h 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，間隔4 h 記錄1 次數(shù)據(jù)。術(shù)后第1 天觀察手術(shù)切口， 根據(jù)患者身體情況協(xié)助其進(jìn)行簡單肢體被動活動，術(shù)后2 d 若切口恢復(fù)尚可，可逐步下床活動。 每日按摩患者足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴位20 min，力度以患者出現(xiàn)酸脹感為宜。術(shù)后24、72 h 用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛，0~10 分，分值越低，疼痛越輕。 對＜4 分患者用呼吸減痛法、按摩、目標(biāo)轉(zhuǎn)移等方式控制疼痛；對≥4 分患者，冰敷切口周圍，必要時遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鎮(zhèn)痛藥。 出院指導(dǎo)，回收護(hù)理路徑表，收集患者與家屬意見，根據(jù)結(jié)果改進(jìn)方案，并向患者詳細(xì)講解出院后注意事項與居家康復(fù)措施。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后疼痛評分：比較兩組術(shù)后24 h、72 h 的 VAS 評分。（2）康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間。（3）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（腹脹、感染、出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t檢驗。P＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評分對比 觀察組術(shù)后72 h 的VAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后 VAS 評分對比（分，）

表1 兩組術(shù)后 VAS 評分對比（分，）

組別 n觀察組對照組40 40 15.571 12.347 0.000 0.000 tP術(shù)后24 h 術(shù)后72 h t P 5.01±1.12 4.98±1.03 0.125 0.901 2.04±0.48 2.85±0.36 8.854 0.000

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（）

組別 n 肛門排氣時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）觀察組對照組40 40 tP 17.23±2.10 23.51±3.41 9.918 0.000 11.52±2.30 16.59±2.85 8.756 0.000 5.03±0.89 6.38±1.15 5.872 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后發(fā)生1 例腹脹、1 例出血； 對照組出現(xiàn) 4 例腹脹、2 例感染、2 例出血。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%（2/40），低于對照組的20.00%（8/40）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

3 討論

LC 以創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢廣泛用于膽道疾病中，但多數(shù)患者術(shù)后存在切口疼痛、腹脹、胃腸功能紊亂等問題，影響患者術(shù)后身心康復(fù)[4]。 有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是減輕患者術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在[5]。 常規(guī)護(hù)理采取分工合作的模式，患者較難接受規(guī)范化及持續(xù)性的護(hù)理照護(hù)，加之護(hù)士護(hù)理水平參差不齊、護(hù)患間溝通不足等原因，醫(yī)護(hù)方無法及時了解患者的實(shí)際需求，進(jìn)而對護(hù)理質(zhì)量造成一定影響。

路徑化康復(fù)護(hù)理以護(hù)理措施為縱軸、時間為橫軸制定護(hù)理路徑表，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論實(shí)現(xiàn)流程再造，有效增強(qiáng)護(hù)理內(nèi)容的科學(xué)性與可實(shí)施性，使患者能獲得持續(xù)的健康照護(hù)，進(jìn)而加快身心康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源[6~7]。本研究觀察組術(shù)后72 h 疼痛評分低于對照組，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示路徑化康復(fù)護(hù)理有助于減輕LC 患者術(shù)后疼痛， 縮短胃腸功能恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥風(fēng)險，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 路徑化康復(fù)護(hù)理將LC 患者圍術(shù)期分為入院第1 天、術(shù)前1~3 d 等多個階段，依據(jù)各階段護(hù)理需求和臨床護(hù)理要求，確定護(hù)理措施與路徑表，并以患者為中心，圍繞減輕疼痛、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程等目的，從術(shù)前心理、健康認(rèn)知、術(shù)后病情監(jiān)測、個性化疼痛控制等方面展開護(hù)理， 可確保及時解決患者護(hù)理需求，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目的。術(shù)前階段借助多元化健康宣教手段幫助患者充分認(rèn)知圍術(shù)期護(hù)理知識與手術(shù)知識，可使患者放平心態(tài)；配合放松訓(xùn)練、聽輕音樂等心理干預(yù)方式，可進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者身心，減輕其圍術(shù)期負(fù)面情緒，避免情緒波動加劇疼痛，從而在一定程度上緩解術(shù)后疼痛[8~9]。 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后安全隱患， 便于醫(yī)護(hù)人員及時采取干預(yù)手段，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險；借助專業(yè)疼痛評估方式確定個體化疼痛控制措施， 可有效實(shí)現(xiàn)減輕疼痛的效果[10]。 術(shù)后對患者中脘、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行按摩，可刺激胃腸蠕動，配合早期下床活動，進(jìn)一步加快胃腸蠕動，從而促進(jìn)肛門排氣，預(yù)防腹脹，盡早恢復(fù)患者飲食，加快康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述， 路徑化康復(fù)護(hù)理可有效緩解LC 患者術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后身心康復(fù)。