馮金鳳，武艷嬌，陳寶霞，高敏

子宮內(nèi)膜病變是婦產(chǎn)科臨床中常見的病變類型，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。在常見的子宮內(nèi)膜病變中，子宮內(nèi)膜增生(endometrial hyperplasia，EH)與早期子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是臨床診斷中最易混淆的類型，2種病變患者早期臨床癥狀相似，超聲檢查多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜均勻或非均勻性增厚,回聲均勻或不均勻，內(nèi)膜與肌層間的界限多比較清晰，且彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)及fine-Flow初期檢查沒有特異性差異，超聲檢查結(jié)果難以鑒別[2-5]。EC是婦科臨床常見疾病，在圍絕經(jīng)期高發(fā)，絕經(jīng)后或育齡期亦可發(fā)病，是子宮內(nèi)膜上皮惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命健康[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，EC發(fā)病率僅次于宮頸癌，位列女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，早期確診并治療的患者，存活率相對(duì)較高。因此，尋找可靠且高效的子宮內(nèi)膜病變超聲鑒別方法，對(duì)提高EC的早期確診極為重要。本研究通過分析子宮內(nèi)膜病變組織超聲血流參數(shù)與子宮內(nèi)膜微血管密度(MVD)的相關(guān)性，旨在為提高超聲對(duì)子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的鑒別提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年6月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院因陰道不規(guī)則出血、陰道排液就診，經(jīng)組織病理學(xué)確診為子宮內(nèi)膜癌患者(惡性組)61例和子宮內(nèi)膜增生患者(良性組)19例。惡性組患者年齡33～69(56.4±4.3)歲；國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期19例，Ⅲ期9例。良性組患者年齡30～69(55.4±4.4)歲。2組患者年齡構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者可進(jìn)行陰道超聲檢查(TVS)及病灶處CDFI、fine-Flow檢查；(2)病變經(jīng)診斷性刮宮或組織病理活檢確診；(3)就診前未接受抗腫瘤治療及對(duì)子宮內(nèi)膜可產(chǎn)生創(chuàng)傷的檢查、操作；(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法完成研究相關(guān)檢查者；(2)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；(3)溝通障礙、存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病及不能配合研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)：檢查所用儀器為Voluson E10(美國(guó)GE公司生產(chǎn))，探頭頻率5.0～9.0 MHz。先使用二維超聲對(duì)子宮、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔進(jìn)行常規(guī)掃查，并于正中矢狀切面垂直長(zhǎng)軸測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，分別于子宮長(zhǎng)軸縱切面及短軸橫切面觀察內(nèi)膜增厚的形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及其與肌層的界限；使用fine-Flow先探查子宮內(nèi)膜病灶處的微小血管，然后再使用CDFI檢查內(nèi)膜病灶處血流情況，用脈沖多普勒顯示血流頻譜，測(cè)定血流處PI及RI并記錄，見圖1A、1B和圖2A、2B。

注：A.患者術(shù)前二維超聲聲像圖示宮腔內(nèi)可見等回聲團(tuán)塊，大小3.4 cm×2.7 cm×2.5 cm，內(nèi)回聲不均，其與子宮宮底及后壁分界不清；B.頻譜多普勒呈低速低阻頻譜RI=0.37，PI=0.41,術(shù)前超聲提示惡性病變可能性大；C.術(shù)后病理診斷：低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，血管內(nèi)皮CD34呈陽性表達(dá)(免疫組織化學(xué)染色，×200)，微血管計(jì)數(shù)27個(gè)圖1 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前超聲圖像及術(shù)后病理圖

注：A.患者術(shù)前二維超聲聲像圖示子宮內(nèi)膜厚1.5 cm，內(nèi)回聲不均，其與子宮肌層分界尚清；B.頻譜多普勒RI=0.47，PI=0.78，術(shù)前超聲提示良性病變可能性大；C.術(shù)后病理診斷：子宮內(nèi)膜增生病變，血管內(nèi)皮CD34呈陽性表達(dá)(免疫組織化學(xué)染色，×200)，微血管計(jì)數(shù)7個(gè)圖2 子宮內(nèi)膜增生患者術(shù)前超聲圖像及術(shù)后病理圖

1.2.2 組織病理學(xué)檢查：取入選患者子宮內(nèi)膜病灶組織，常規(guī)制備4 μm厚切片，采用SP免疫組化法染色，×40鏡下選取3個(gè)血管熱點(diǎn)區(qū)后，在×200鏡下計(jì)數(shù)微血管數(shù)量，并計(jì)算MVD，見圖1C、2C。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者PI、RI與MVD值比較 惡性組患者病變子宮內(nèi)膜組織PI、RI明顯低于良性組，而MVD則明顯高于良性組，2組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組子宮內(nèi)膜病變患者PI、RI與MVD值比較

2.2 惡性組不同F(xiàn)IGO分期患者PI、RI與MVD值比較 EC患者子宮內(nèi)膜病變組織PI、RI隨FIGO分期增高而呈下降趨勢(shì)(Ⅰ期>Ⅱ期>Ⅲ期)，而MVD則隨FIGO分期增高而呈上升趨勢(shì)(Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期)，見表2。

表2 惡性組不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌患者PI、RI與MVD值比較

2.3 EC患者子宮內(nèi)膜病變組織PI、RI與MVD的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，EC患者子宮內(nèi)膜病變區(qū)域PI值與MVD水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.683，P<0.05)；同時(shí)RI值與MVD水平亦呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.677，P<0.05)。

2.4 血流參數(shù)PI、RI對(duì)鑒別子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，RI、PI鑒別診斷的曲線下面積分別為0.898、0.894，其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度為93%和71%，特異度為63%和65%，見圖3。

注：PI.搏動(dòng)指數(shù)；RI.血流阻力指數(shù)；ROC.受試者工作特征曲線圖3 血流參數(shù)PI、RI鑒別子宮內(nèi)膜病變的ROC曲線

3 討 論

EC是嚴(yán)重危害女性健康的常見惡性婦科疾病，發(fā)病原因未明，發(fā)病機(jī)制與多種因素相關(guān)[8]。臨床普遍認(rèn)為雌激素長(zhǎng)期刺激是EC的主要誘導(dǎo)因素，據(jù)此將EC分為雌激素依賴型與非依賴型，2種類型的EC患者病理特征也不盡相同[9-10]。在臨床上常見的幾種子宮內(nèi)膜病變中，EH發(fā)病亦與雌激素水平關(guān)系密切，其發(fā)展變化同時(shí)受激素水平影響，且與EC的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系緊密[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，EH約有25%的幾率可進(jìn)展為EC，且兩者早期臨床表現(xiàn)也相同，較難鑒別。因此，尋找更為可靠的鑒別方法，對(duì)提高EC檢出率、改善患者預(yù)后及降低EC患者病死率意義重大。

隨著近年來超聲檢查設(shè)備及技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是TVS檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷準(zhǔn)確率得到顯著的提高[13]。TVS檢查能對(duì)子宮體積、形態(tài)，內(nèi)膜厚度，血流信號(hào)，肌層有無浸潤(rùn)及深度提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，可為臨床診斷提供參考[14]。另外，TVS在顯示子宮內(nèi)膜病變部位形態(tài)學(xué)特征的同時(shí)，還能對(duì)病灶內(nèi)部及周邊血流狀態(tài)進(jìn)行觀察，有利于對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行輔助判定[15]。國(guó)外學(xué)者在1945年首次提出“腫瘤血管生成”概念，認(rèn)為惡性腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于新血管的形成，而微血管形成被認(rèn)為是為腫瘤提供營(yíng)養(yǎng)的主要途徑[16]。因此認(rèn)為血管生成是預(yù)測(cè)EC生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的重要因素。因腫瘤新生血管壁較薄，使腫瘤細(xì)胞易通過管壁進(jìn)入血液，導(dǎo)致發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；且新生血管壁平滑肌減少表現(xiàn)為低阻力和高舒張血流[17]。因上述腫瘤新生血管的病理特征表現(xiàn)，導(dǎo)致腫瘤新生血管血流頻譜顯示低阻型，這是超聲血流參數(shù)評(píng)價(jià)EC新生微血管的病理學(xué)基礎(chǔ)[18]。

RI是指收縮期峰值流速與舒張末期流速之差和收縮期峰值流速的比值，RI值取決于舒張末期血液流速。EC病灶內(nèi)新生血管結(jié)構(gòu)特征決定其呈低阻力，導(dǎo)致血流舒張末期流速升高，流速差值減小，RI值低[7]。PI是指收縮期峰值流速與舒張末期流速之差與平均流速的比值。PI值降低受平均血流速度和舒張末期流速的影響，而平均流速更是在一定程度上體現(xiàn)微循環(huán)整體流速，既是血管阻力高低也是血流灌注情況的指標(biāo)[19]。EC患者因腫瘤微血管生成和新生微血管的特點(diǎn)，病灶組織微循環(huán)狀態(tài)的改變，血流量增加，導(dǎo)致PI下降[9]。在子宮內(nèi)膜癌患者中，腫瘤組織的新生血管壁較薄，當(dāng)血液從正常壓力血管進(jìn)入新血管阻力較低時(shí)，導(dǎo)致一定程度的壓力差，進(jìn)一步導(dǎo)致RI、PI水平顯著降低[20-23]。因此，測(cè)量子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)區(qū)分良性和惡性子宮內(nèi)膜疾病有實(shí)用的價(jià)值，可為臨床上子宮內(nèi)膜病變提供有力的鑒別診斷依據(jù)。本研究中，惡性組患者病變子宮內(nèi)膜組織PI、RI明顯低于良性組，而MVD則明顯高于良性組(P<0.01)，且 FIGO分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的子宮內(nèi)膜癌患者血流參數(shù)(RI、PI)均呈逐漸降低趨勢(shì)，而MVD則隨FIGO分期增高而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，表明PI、RI不斷降低，而MVD不斷上升，可反映EC患者病情逐漸惡化，可為臨床治療方案的制定提供參考。近年來MVD計(jì)數(shù)已成為評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，EC患者RI、PI值與MVD水平呈負(fù)相關(guān)，表明PI、RI值可以間接反映微血管的豐富程度，TVS可為EC發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)估，并為其病變類型判定提供依據(jù)。

綜上所述，EC患者子宮內(nèi)膜病變組織血流參數(shù)中RI、PI與MVD值呈負(fù)相關(guān)，TVS檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變組織血流參數(shù)中RI值、PI值可為子宮內(nèi)膜良惡性病變的判定提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

馮金鳳：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方法，負(fù)責(zé)文章撰寫；武艷嬌、陳寶霞：負(fù)責(zé)收集病例，綜合數(shù)據(jù)；高敏：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、匯總、計(jì)算