冉 兵 常永莉 鄭 剛 齊 婧 鐘 偉 吳少鋒

近年來,隨著影像學檢查的普及進步，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肝門部膽管癌手術(shù)切除率低，預(yù)后差，早期容易出現(xiàn)肝功能損害及黃疸。對于出現(xiàn)黃疸，且不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌，行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是姑息性治療的優(yōu)先選擇。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展、膽道梗阻引流方式、引流用支架材料的發(fā)展、射頻消融技術(shù)及光動力療法在ERCP中的應(yīng)用，醫(yī)師們對惡性膽道梗阻的局部腫瘤控制的方法越來越多，讓許多無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者獲得了更長的生存期。肝門部膽管癌常常會因為腫瘤侵犯、十二指腸乳頭慢性炎癥變形等各種因素造成ERCP插管困難，或無法精確引流目標膽道。由于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangial，PTC)具有極高的穿刺成功率，且可超選目標膽道。因此，與ERCP聯(lián)合應(yīng)用可有效解決肝門部膽管癌的困難插管問題。本研究對困難性插管的肝門部膽管癌患者采用超聲引導(dǎo)下PTC與ERCP聯(lián)合治療和直接改行PTCD治療2種方法進行比較，探討2種方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院困難性插管的肝門部膽管癌患者46例，其中行超聲引導(dǎo)下PTC與ERCP會師治療的23例患者作為試驗組，直接改行超聲引導(dǎo)下PTCD引流的23例患者作為對照組。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、膽總管內(nèi)徑(通過對比十二指腸鏡外徑測量)等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術(shù)前均經(jīng)通過臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學檢查如B超、磁共振胰膽管造影等檢查確診為肝門部膽管癌，無外科手術(shù)指征，或通過影像學檢查提示外科根治性手術(shù)切除后預(yù)后不佳者；②無肝移植治療的指征者；③黃疸指數(shù)過高，需先行減黃后行手術(shù)治療者。排除標準：①優(yōu)先選擇外科手術(shù)切除的膽管癌者；②非Bismuth 分型膽管癌者；③惡病質(zhì)，膽堿酯酶下降考慮肝臟功能已處于衰竭期，行膽道引流已無臨床意義者；④出現(xiàn)肝性腦病，不能通過內(nèi)科治療糾正，而外科手術(shù)風險性極高者；⑤腫瘤晚期全身多處轉(zhuǎn)移，心肺功能行ERCP手術(shù)風險性極高者；⑥對碘造影劑過敏、有嚴重凝血機能障礙者；⑦患者及家屬拒絕入組者。本研究無脫落病例，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準，術(shù)前所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前準備 所有患者均通過影像學檢查診斷為肝門部膽管癌，術(shù)前3天開始應(yīng)用維生素K1預(yù)防出血，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。所有患者術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者均采用不插管全麻，患者體位可選頭偏右俯臥位。46例患者均先采用常規(guī)ERCP治療：十二指腸鏡經(jīng)口腔、胃、十二指腸球部后至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，應(yīng)用拉式切開刀配合導(dǎo)絲，沿11點鐘方向順行插管。試驗組在B超定位下，選擇合適穿刺點，避開肝內(nèi)大血管穿刺合適肝內(nèi)膽道，進入擴張膽道后，留置PTC針，見圖1、2。超滑導(dǎo)絲經(jīng)PTC針孔道進入擴張膽管，經(jīng)皮、肝、肝外膽管，通過狹窄位置進入十二指腸，見圖3。行十二指腸鏡檢查，找到導(dǎo)絲后，用圈套器將導(dǎo)絲自十二指腸鏡活檢通道引出十二指腸鏡，經(jīng)過該導(dǎo)絲將切開刀插入十二指腸乳頭，見圖4。膽道插管成功后，可多點穿刺置入導(dǎo)絲，保證ERCP下的多支膽道引流，見圖5。對照組ERCP失敗患者改行PTCD，方法同試驗組PTC，根據(jù)Bismuth分型決定放置金屬支架或內(nèi)外引流管。

圖3 導(dǎo)絲經(jīng)過十二指腸乳頭進入十二指腸

圖4 應(yīng)用十二指腸將導(dǎo)絲拉出活檢通道

圖5 通過十二指腸鏡進行放置支架等治療操作

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，預(yù)防胰腺炎發(fā)生，并給予維生素K1肌肉注射，應(yīng)用保肝藥物，繼續(xù)應(yīng)用極化液。患者出院后，由專門人員在患者術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月、12個月分別通過電話或門診隨訪的方式進行隨訪。

1.4 生活質(zhì)量評估 采用美國醫(yī)學研究組Ware和Shelboume研制的36條簡明健康狀況(medical outcomes study short-form 36，SF-36)量表來測評。SF-36量表由生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度及36個條目組成。計算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分,將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標準分。每一維度的得分為原始分，轉(zhuǎn)化成標準分(百分制)，標準積分=[(實際評分-最低可能評分)/一般平均可能評分]×10。分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組患者膽道內(nèi)內(nèi)支架置入率、支架通暢時間、支架阻塞后再通率、合并外引流率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量及術(shù)后總生存期(overall survival, OS)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 試驗組患者膽道內(nèi)支架置入率、支架阻塞后再通率均高于對照組，合并外引流比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生3例(13.04%)，其中胰腺炎2例，抗感染、抑酸、抑酶、補液治療后治愈；發(fā)微穿孔1例，禁飲食、持續(xù)性胃腸減壓、抗炎、補液保守治療治愈。對照組患者并發(fā)癥發(fā)生2例(8.70%)，其中穿刺道出血1例，出現(xiàn)肝內(nèi)血腫，應(yīng)用止血藥物，預(yù)防感染治愈；少量膽瘺1例，未予特殊處理，自行愈合。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=3.172，

P

=0.003)。2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 兩組患者術(shù)前的SF-36量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，術(shù)后6個月，試驗組患者的SF-36量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，試驗組患者手術(shù)前后SF-36量表評分的差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 兩組患者遠期療效比較 兩組患者隨訪12～26月，平均(17.13±4.26)月，試驗組患者中位OS為12.5個月(95%CI：8.539～16.385)，對照組患者中位OS為8.4個月(95%CI：7.412～9.436)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(

χ

=3.813，

P

=0.011)。見圖6。

圖6 兩組患者OS的Kaplan-Meier曲線

3 討論

肝門部膽管癌具有較高的死亡率和較低的手術(shù)切除率。通過ERCP置入膽道支架逐漸成為了一種常規(guī)退黃的姑息性治療。肝門部膽管癌的患者十二指腸乳頭插管困難，無法準確引流目標膽道，容易導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗。PTCD 治療常常因其需放置外引流管，不能被大多數(shù)患者所接受。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下PTC與ERCP聯(lián)合治療肝門部膽管癌患者，在內(nèi)支架置入率、外引流置入率、支架阻塞后再通率、生活質(zhì)量和OS方面，均優(yōu)于單純改行PTCD的患者。

由于超聲引導(dǎo)下PTC與ERCP聯(lián)合治療，通過造影觀察到膽道走行的情況更為直觀，對于多支梗阻的肝門部膽管癌，可準確穿刺目標膽道。研究認為，選擇多支架引流更利于防止單支架引流造成的未引流肝段的萎縮。因此，試驗組患者通過多支梗阻膽管多支架引流的方式，靈活性更好，與PTCD相比，無需多次穿刺置入內(nèi)支架。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者內(nèi)支架的置入率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。對于一些支架阻塞的患者，通過再次ERCP引導(dǎo)下的射頻消融、光動力療等輔助治療會使一些支架再通，避免了再次更換支架帶來的額外費用和風險。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者支架阻塞后再通率高于對照組，延長了支架通暢時間，超聲引導(dǎo)下PTC聯(lián)合ERCP治療肝門部膽管癌也更加具有臨床意義。對于需要多支引流的肝門部膽管癌患者，PTC聯(lián)合ERCP比單純PTCD具有更多的優(yōu)勢，ERCP可在膽管插管成功后，很容易進行多支架置入達到多支引流，并且術(shù)后無需放置外引流管。而PTCD治療對于肝門部膽管癌患者存在多支肝段需要引流的情況下，常常需要多點穿刺，放置內(nèi)外引流管，長期攜帶外引流管不僅直接對患者生活質(zhì)量有明顯的影響，同時，置入PTCD外引流會造成膽汁丟失，水電解質(zhì)平衡紊亂，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，超聲引導(dǎo)下PTC會師ERCP治療肝門部膽管癌雖然手術(shù)過程稍顯麻煩，但PTC會提高ERCP的成功率，避免外引流，可顯著提高肝門部膽管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，但試驗組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分及手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。

研究表明，超過50%的肝臟體積的膽道減壓引流會降低患者死亡率，延長患者的OS。單側(cè)膽道支架可足以緩解肝門部膽管惡性梗阻的黃疸，但多支膽道引流對延長患者生存期更加有益。本研究中，試驗組患者的OS優(yōu)于對照組，考慮可能與多支架置入多分支引流后，為后續(xù)內(nèi)鏡引導(dǎo)下射頻治療及光動力治療提供了機會與通道，這2種輔助治療方案可能會對患者生存期提供幫助，但目前上述結(jié)果尚未得到大樣本、多中心的前瞻性研究證明。

綜上所述，肝門部膽管癌患者行超聲引導(dǎo)下PTC聯(lián)合ERCP治療的效益分析是明確的，可提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，改善患者的OS，對于無法手術(shù)的肝門部膽管癌患者可能更加受益。