杜丹丹 吳興旺 趙小英 劉 斌

咽旁間隙位置較深、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此間隙易發(fā)生腫瘤，且病理類型來源多樣，其中良性占70%～80%，以多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤最常見，術(shù)前影像診斷為手術(shù)路徑方案的制訂提供重要參考依據(jù)。多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)有重疊，不易鑒別。筆者通過總結(jié)術(shù)后病理確診的多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤的CT影像學(xué)特征，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)來源咽旁間隙的9例多形性腺瘤和12例神經(jīng)鞘瘤患者臨床資料，其中多形性腺瘤患者男性2例、女性7例，年齡33～52歲，中位年齡44歲，1例術(shù)后復(fù)發(fā)；咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤患者男性7例、女性5例，年齡 35～73歲，中位年齡49歲，1例術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 檢查方法 掃描范圍從聽眥線至雙側(cè)下頜角。采用GE寶石64排或GE revolution 256排CT機(jī)，掃描層厚及層距均為5 mm，常規(guī)掃描后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克(碘海醇注射，濃度300 mgI/mL，國藥準(zhǔn)字：H20000595)，注射劑量1.5 mL/kg，注射速率3.0 mL/s，動脈期于注射后25 s開始掃描，靜脈期為60 s。

1.3 圖像分析 觀察兩組患者腫瘤部位、大小、形態(tài)、生長方式、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(平掃及增強(qiáng)密度，強(qiáng)化特點(diǎn))以及與相鄰頸動脈鞘關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 咽旁間隙多形性腺瘤的CT表現(xiàn) 9例患者均為單側(cè)單發(fā)，右側(cè)3例，左側(cè)6例，最大徑2.0～5.7 cm，中位數(shù)4.6 cm。其中8例(88.9%)表現(xiàn)為邊緣分葉狀類圓形腫塊，1例病灶無分葉，呈橢圓形；9例病灶外緣均與腮腺深葉關(guān)系密切(見圖1A)。CT平掃腫塊密度略低于咬肌，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀、破網(wǎng)狀中等程度強(qiáng)化(強(qiáng)化幅度<40 HU)，部分低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化或不強(qiáng)化(見圖1B)。7例(77.8%)病灶內(nèi)見血管穿行，血管走行迂曲、連續(xù)、邊緣光整，均由頸外動脈供血(見圖1C)。病灶對相鄰頸動脈鞘多無明顯擠壓，血管間隙未見增寬(見圖1D)，僅有1例病灶體積較大(長徑為5.7 cm)，出現(xiàn)頸動脈鞘稍被擠壓向前內(nèi)側(cè)移位，而血管間隙未見增寬。

圖1 咽旁間隙多形性腺瘤的CT表現(xiàn)及血管容積成像

2.2 咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn) 12例均為單側(cè)單發(fā)，右側(cè)8例，左側(cè)4例，最大徑1.0～6.5 cm，中位數(shù)4.5 cm。其中9例(75.0%)形態(tài)較規(guī)則，呈梭形、橢圓形，3例向咽旁間隙外生長(1例侵蝕鄰近顱底骨質(zhì)延伸至顱中窩，1例經(jīng)頸靜脈孔向橋小腦腳區(qū)延伸，1例經(jīng)右側(cè)C2椎間孔延伸至椎管內(nèi))。9例(75.0%)病灶與腮腺深葉之間脂肪間隙清晰(見圖2A)，3例(25.0%)局部層面分界不清。CT掃描病灶內(nèi)密度不均，呈不同比例的低密度和稍高軟組織密度影相間，1例病灶內(nèi)見鈣化點(diǎn)。增強(qiáng)掃描部分病灶呈斑點(diǎn)、斑片狀、結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化，動脈期可達(dá)到血管強(qiáng)化程度(見圖2B)，8例(66.77%)病灶內(nèi)見斷續(xù)顯示的腫瘤血管影，血管粗細(xì)不均，邊緣毛糙(見圖2C)，腫瘤均由頸外動脈供血。9例(75.0%)病灶壓迫同側(cè)頸動脈鞘，向外側(cè)移位，血管間距增寬(見圖2D)。

2.3 咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤對比 咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤在與腮腺深葉關(guān)系、腫瘤形態(tài)、增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化程度、腫瘤內(nèi)血管形態(tài)、腫瘤與相鄰頸動脈鞘關(guān)系以及腫瘤生長方式方面存在一定差異。見表1。

表1 咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)鞘瘤CT影像特征對比

3 討論

咽旁間隙腫瘤來源多樣，其中來源于腮腺深葉和小涎腺占40%～50%，來源于迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)占10%～25%。良性腫瘤以多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤多見，手術(shù)是咽旁間隙腫瘤的主要治療手段，術(shù)前了解腫瘤的定位及腫瘤與毗鄰血管、神經(jīng)的關(guān)系，對手術(shù)方式的選擇及手術(shù)效果的判斷非常重要。本組病例中各有1例術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與腫瘤邊界切除殘余有關(guān)。

3.1 咽旁間隙的解剖 咽旁間隙是位于咽旁的形似倒置三棱錐的解剖區(qū)域，底部位于顱底，尖部位于舌骨水平，內(nèi)側(cè)界為咽上縮肌和頰咽筋膜，外側(cè)為翼內(nèi)肌筋膜的淺層。依據(jù)莖突諸肌將咽旁間隙分為前、后兩個(gè)間隙，莖突前間隙較小，包括腮腺深葉、小唾液腺或異位唾液腺和咽旁脂肪組織，其中良性腫瘤以多形性腺瘤多見，偶見血管瘤、孤立性纖維瘤、纖維母細(xì)胞瘤等；后間隙較大，為頸動脈鞘及其內(nèi)容物，包括頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、顱神經(jīng)(IX-XII)和淋巴結(jié)，其中以神經(jīng)鞘瘤多見，偶見副神經(jīng)節(jié)瘤。

分辨前后間隙解剖結(jié)構(gòu)對判斷腫瘤來源及指導(dǎo)手術(shù)路徑很有價(jià)值，可通過頸動脈鞘是否移位及血管間距有無增寬來協(xié)助判斷。莖突前間隙占位對頸動脈鞘常無明顯壓迫，腫瘤體積較大時(shí)常向前內(nèi)側(cè)移位，血管間距常無明顯增寬。莖突后間隙(頸動脈間隙)占位常導(dǎo)致頸動脈鞘向外側(cè)移位，血管間距常增寬。本研究12例神經(jīng)鞘瘤中有9例出現(xiàn)相鄰頸動脈鞘血管向外側(cè)移位，鞘內(nèi)血管分離；9例多形性腺瘤對相鄰頸動脈鞘血管推移不明顯，鞘內(nèi)血管常無明顯分離，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另有學(xué)者認(rèn)為，鑒別兩者的解剖位置可根據(jù)莖突的移位方向來判斷。本組影像資料顯示，6例神經(jīng)鞘瘤及5例多形性腺瘤莖突無明顯移位，可能與腫瘤體積相對較小或生長位置靠間隙下部有關(guān)。筆者認(rèn)為根據(jù)頸動脈鞘血管是否移位及血管間距有無增寬來分辨腫瘤起源咽旁前間隙或是咽旁后間隙更為準(zhǔn)確。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道莖突前間隙多形性腺瘤常來自腮腺深葉，與之有蒂相連，從后外側(cè)突入咽旁間隙內(nèi)生長。本組資料顯示，9例多形性腺瘤均與腮腺深葉關(guān)系密切，部分層面脂肪間隙消失。莖突后間隙神經(jīng)鞘瘤常來自頸動脈鞘交感或副交感神經(jīng)，從后內(nèi)側(cè)突入咽旁間隙，咽旁間隙脂肪常被向外側(cè)推移。本組12例咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤中有9例病灶與腮腺深葉分界清晰，可見脂肪間隙。因此，影像學(xué)上腫瘤是否與腮腺深葉相連是判斷腫瘤來源的重要依據(jù)。

3.2 咽旁間隙多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤的病理和CT影像特點(diǎn)分析 多形性腺瘤在鏡下可見腫瘤上皮組織、黏液樣或軟骨樣的間質(zhì)以及鈣化、膠原纖維等多種成分，生長速度不一，形態(tài)不規(guī)則，影像上常表現(xiàn)為分葉狀、密度相對不均勻的腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕到中度延遲強(qiáng)化。神經(jīng)鞘瘤沿其起源神經(jīng)生長，形態(tài)常呈明顯的橢圓形或梭形包塊，包膜完整，邊界更清晰銳利，較多形性腺瘤形態(tài)更規(guī)則。神經(jīng)鞘瘤由高密度的富梭行細(xì)胞的Antoni A 區(qū)和低密度的細(xì)胞黏液變性或囊變的Antoni B區(qū)組成，影像學(xué)上呈高低混雜密度；其次，Antoni A區(qū)細(xì)胞豐富、生長活躍，可見腫瘤不成熟血管，影像學(xué)呈部分區(qū)域中等度-明顯強(qiáng)化，并可見不連續(xù)或不規(guī)則結(jié)節(jié)樣、斑片樣顯著強(qiáng)化，Antoni B區(qū)無明顯血供，影像學(xué)呈部分區(qū)域無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，與本組影像表現(xiàn)相符。

3.3 咽旁間隙多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷 單從影像表現(xiàn)看，二者病灶均可表現(xiàn)為單發(fā)、橢圓形、邊界清楚、密度不均，有部分囊變壞死，增強(qiáng)掃描多呈輕中度不均勻強(qiáng)化，此時(shí)鑒別較為困難。

結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)，多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤的主要鑒別點(diǎn)有以下幾點(diǎn)。①腫瘤與腮腺深葉關(guān)系：多形性腺瘤與腮腺深葉多關(guān)系密切，部分層面脂肪間隙消失；神經(jīng)鞘瘤多與腮腺之間有明顯的脂肪間隙。②病灶形態(tài)：多形性腺瘤形態(tài)多有分葉改變，無沿神經(jīng)生長特點(diǎn)；神經(jīng)鞘瘤多呈梭行或長橢圓形，少數(shù)可沿腦神經(jīng)向顱內(nèi)生長。③頸動脈鞘區(qū)血管：多形性腺瘤多不造成頸動脈鞘被推移，血管距離常無增寬；神經(jīng)鞘瘤多造成頸動脈鞘血管被向外側(cè)移位，體積越大，移位越明顯，血管距離常有增寬。④腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)：多形性腺瘤增強(qiáng)掃描后呈輕中度結(jié)節(jié)狀、破網(wǎng)狀強(qiáng)化，部分延遲明顯強(qiáng)化，其內(nèi)腫瘤血管可清晰顯示，為成熟小血管；神經(jīng)鞘瘤呈斑點(diǎn)、斑片狀、結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化，其內(nèi)腫瘤血管多為斷續(xù)顯示的不成熟血管。⑤發(fā)病性別及年齡:兩者均以中青年為多，多形性腺瘤以女性稍多，神經(jīng)鞘瘤以男性稍多，但差異并不明顯，對診斷僅有參考作用。

總之，咽旁間隙良性腫瘤以多形性腺瘤和神經(jīng)鞘瘤多見，較難鑒別，需要準(zhǔn)確判斷腫瘤解剖位置并結(jié)合CT增強(qiáng)特點(diǎn)來進(jìn)行系統(tǒng)而綜合的分析，一般可做出較為準(zhǔn)確的診斷。