趙德源，秦入結(jié)，陸向君，孟非凡，徐 剛，宋 波，史東平

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院骨科,江蘇 連云港 222000

跟骨骨折是由高處墜落或直接暴力撞擊引起跟骨過度受壓導(dǎo)致的跗骨骨折，多數(shù)累及距下關(guān)節(jié)，Sanders Ⅱ、Ⅲ型為移位嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床處理難度高，致殘率高[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的主要方法，與非手術(shù)治療比較，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面穩(wěn)定以及跟骨正常長度、高度和寬度方面有明顯優(yōu)勢[2]。選擇合適的入路方式，減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于跟骨骨折患者的治療十分重要。傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L形切口入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，且由于覆蓋跟骨骨折處皮膚組織薄弱，術(shù)后易出現(xiàn)皮緣壞死、鋼板外露等現(xiàn)象[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的普及，跗骨竇入路應(yīng)運(yùn)而生，該入路通過小切口復(fù)位內(nèi)固定，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷[4]。本研究回顧性分析2015年6月—2020年1月筆者醫(yī)院骨科收治的86例單側(cè)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，比較跗骨竇入路、外側(cè)L形切口入路對(duì)其治療的應(yīng)用效果，旨在為臨床入路方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)有明確創(chuàng)傷史，經(jīng)X線片、CT掃描+三維重建證實(shí)為單側(cè)跟骨骨折；(3)確診為SandersⅡ、Ⅲ型；(4)術(shù)后定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)骨折；(2)合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷；(3)失血性休克；(4)采用非手術(shù)治療。

本組跟骨骨折患者86例，男性56例，女性30例；年齡42～70歲，平均53.5歲。均采取內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路不同分為微創(chuàng)組(49例)和L形入路組(37例)。微創(chuàng)組采用跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，男性31例，女性18例;年齡42～66歲，平均53.2歲；致傷原因：高處墜落傷25例，道路交通傷24例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。L形入路組采用外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)，男性25例，女性12例；年齡45～70歲，平均53.8歲；致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷23例；Sanders分型：Ⅱ型 22例，Ⅲ型15例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Sanders分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：靜吸復(fù)合麻醉或腰麻，患側(cè)大腿根部扎止血帶驅(qū)血，側(cè)臥位患足墊高，自外踝尖下0.5～1.0cm至第4 跖骨底作一弧形長4～6cm切口。切開皮膚及皮下組織，避開腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)，牽拉腓骨長短肌腱和趾短伸肌腱，清理跗骨竇內(nèi)軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。直視下撬起關(guān)節(jié)面內(nèi)塌陷骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，1枚克氏針臨時(shí)固定骨塊，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。自跟骨結(jié)節(jié)下置入1枚斯氏針牽引恢復(fù)跟骨高度，糾正跟骨畸形。C型臂X線機(jī)透視跟骨復(fù)位良好后，于跗骨竇切口分離外側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)骨壁形成一“隧道”，經(jīng)“隧道”置入鎖定鋼板后經(jīng)皮置入螺釘固定，拔除克氏針和斯氏針，生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

L型入路組：靜吸復(fù)合麻醉或腰麻，取側(cè)臥位，自外踝尖上3～5cm 處沿跟腱前緣向下至外踝下2～3cm，再向前下走形至第5 跖骨基底處作一長8～14cm切口。切開皮膚及皮下組織后，清理脂肪組織和血腫，骨膜下銳性剝離顯露跟骨外側(cè)壁。3枚克氏針置入骰骨、外踝、距骨頸，牽開皮瓣，以顯露距下和跟骰關(guān)節(jié)面，直視下撬起關(guān)節(jié)面內(nèi)塌陷骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。1枚斯氏針牽引輔助復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，同種異體骨或自體髂骨植骨填充骨缺損處腔隙。C型臂X線機(jī)透視跟骨復(fù)位良好，鎖定鋼板貼緊跟骨外側(cè)壁置入鎖定螺釘固定。拔除克氏針和斯氏針，生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

術(shù)后預(yù)防性使用頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。早期踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，3～4個(gè)月后開始完全負(fù)重練習(xí)。

3 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪進(jìn)行患肢CT掃描，測量跟骨長度、寬度、高度、Bolher角(跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面夾角)、Gissane 角(跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角)；(3)踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分[5]和Karlsson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(KAFS)[6]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；(4)疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[7]評(píng)價(jià)患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值越高代表疼痛程度越重；(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)切口延遲愈合、切口感染、腓腸神經(jīng)損傷、距關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于L形入路組(P<0.05)，術(shù)中出血量、切口長度少于L形入路組(P<0.05)，骨折愈合時(shí)間與L形入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

中位隨訪35(6～60)個(gè)月。兩組術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分、KAFS均較術(shù)前增高(P<0.05)，VAS降低(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分、KAFS高于L形入路組(P<0.05)，VAS低于L形入路組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS比較分)

兩組患者術(shù)后跟骨長度、高度、Bolher角、Gissane 角均較術(shù)前增加(P<0.05)，寬度較術(shù)前減少(P<0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后末次隨訪跟骨長度、高度、寬度、Bolher角、Gissane 角與L形入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者跟骨長度、寬度、高度、Bolher角、Gissane角比較

組別Bolher角(°)術(shù)前末次隨訪Gissane角(°)術(shù)前末次隨訪微創(chuàng)組(n=49)17.24±0.6535.12±0.34?95.02±5.12124.12±6.23?L形入路組(n=37)17.46±0.6935.09±0.32?95.06±5.11123.98±6.52?t值1.5130.4150.0360.101P值0.1340.6790.9710.920

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、斷裂。微創(chuàng)組出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷1例，距關(guān)節(jié)僵硬1例；L形入路組切口延遲愈合2例，切口感染2例，腓腸神經(jīng)損傷2例，距關(guān)節(jié)僵硬1例。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于L形入路組(P<0.05)，見表4。典型病例見圖1、2。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

圖1 患者女性，42歲，高處墜落傷致左跟骨骨折，采用跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片示左足跟骨骨折；b.術(shù)后2d X線片示固定良好

圖2 患者男性，49歲，高處墜落致傷右跟骨骨折，采用外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片示右足跟骨骨折；b.術(shù)后2d X線片示固定良好

討 論

跟骨是人體7塊跗骨中最大的一塊，位于足縱弓后側(cè)呈方形，跟骨承載人體約50%的重量，并為小腿后側(cè)肌肉群提供杠桿支點(diǎn)，在人體行走和負(fù)重方面發(fā)揮重要作用。跟骨移位骨折多累及距下關(guān)節(jié)面，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的永久性后遺癥，嚴(yán)重限制日常生活活動(dòng)[8]。臨床對(duì)于移位嚴(yán)重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，往往選用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，外側(cè)L形切口入路、跗骨竇入路是目前跟骨骨折研究最多的兩種入路。與外側(cè)L形切口入路相比，跗骨竇入路具有微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在跟骨骨折治療中具有一定優(yōu)勢[9-10]，本研究回顧性選取SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，對(duì)兩種入路的療效進(jìn)行了比較。

本研究表明跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分AOFAS評(píng)分、KAFS高于外側(cè)L形切口入路，VAS低于外側(cè)L形切口入路。說明跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低疼痛程度。分析原因?yàn)椋和鈧?cè)L形切口入路術(shù)中廣泛剝離軟組織，損傷跟骨外側(cè)壁血管，破壞血供，從而導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢；其次外側(cè)L形切口入路創(chuàng)傷大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。而跗骨竇入切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中剝離軟組織少，且切口位于足背，避開外側(cè)動(dòng)脈，不影響外側(cè)壁血供，且能減少腓腸神經(jīng)損傷[12-13]。該入路可充分暴露距下關(guān)節(jié)面和跟骨關(guān)節(jié)面，直視下通過骨膜剝離子撬起塌陷關(guān)節(jié)面骨塊實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位，保證復(fù)位后力學(xué)穩(wěn)定，促使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14-15]。跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)用時(shí)短，因?yàn)樵撊肼窡o需剝離過多皮膚和皮下組織，且利于撬撥復(fù)位。本研究兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度、Bolher角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且骨折愈合時(shí)間接近，說明跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路的固定效果，效果較為可靠。

本研究微創(chuàng)組術(shù)后無切口感染、切口皮緣壞死發(fā)生；L形入路組切口皮緣壞死2例，切口感染2例，且發(fā)生距下關(guān)節(jié)間隙消失1例，微創(chuàng)組總并發(fā)癥率明顯低于L形入路組，說明跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)更為安全。既往研究結(jié)果也顯示跗骨竇入路與與外側(cè)L形入路整體效果相似，但創(chuàng)面并發(fā)癥顯著減少[9]，對(duì)于SandersⅡ型跟骨骨折，跗骨竇入路的手術(shù)治療可取得良好的臨床和影像學(xué)效果，并減少創(chuàng)傷并發(fā)癥[16]。但值得注意的是，跗骨竇入路存在一定局限性：(1)該入路對(duì)醫(yī)師解剖知識(shí)掌握和操作水平要求高，學(xué)習(xí)曲線長；(2)該入路切口小，操作空間小，不適合復(fù)雜的跟骨骨折患者；(3)跗骨竇入路顯露范圍小，無法觀察跟骨整體形態(tài)，術(shù)中需反復(fù)借助X線機(jī)透視，一定程度上會(huì)增加患者放射劑量。因此選擇跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)作為治療術(shù)式時(shí)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解骨折與其周圍組織空間結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中常規(guī)跟骨骨折三點(diǎn)固定受切口范圍限制時(shí)，應(yīng)選擇微型鎖定鋼板。

綜上，本研究結(jié)果顯示跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果顯著，對(duì)于單側(cè)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療更具優(yōu)勢。