曾可培，羅志勇，丁培根，高 峰，曾清明

1.武警四川總隊醫(yī)院外三科,四川 樂山 614000;2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院駐成都辦事處醫(yī)院骨科，成都 610041；3.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402660

脛骨平臺骨折是由高能量或低能量創(chuàng)傷引起的復雜損傷，脛骨平臺后外側受到股骨髁軸向暴力累及后外側平臺骨折在臨床中十分常見[1]。切開復位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的金標準，解剖性關節(jié)復位和穩(wěn)定內(nèi)固定是影響其遠期療效的重要因素。但由于脛骨平臺結構復雜，平臺后方被脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、血管分支覆蓋，顯露骨折碎片較為困難，操作難度大，常存在復位不足的情況，臨床往往需要進行截骨術(如腓骨頭截骨術)以獲得良好的手術視野，增加手術創(chuàng)傷[2]。良好的手術入路應能夠提供充足的手術視野，降低鋼板固定難度，保護軟組織，減少和避免并發(fā)癥，因此選擇合理的手術入路十分關鍵[3]。鑒于此，本研究前瞻性分析2017年3月—2019年1月武警四川總隊醫(yī)院外三科收治的92例脛骨平臺后外側骨折患者，比較經(jīng)Carlson后外側、后正中兩種入路方式內(nèi)固定方法在脛骨平臺后外側骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)脛骨平臺正側位X線片及CT三維重建圖像證實為脛骨平臺后外側骨折；(3)后外側脛骨平臺凹陷>2mm和(或)增寬>5mm；(4)均行切開內(nèi)固定治療，具備手術指征。排除標準：(1)骨筋膜室綜合征、開放性骨折、多發(fā)傷、病理骨折、合并顱腦損傷或內(nèi)臟損傷；(2)合并骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨代謝性紊亂；(3)受傷前無患肢功能障礙或殘疾；(4)合并血管或神經(jīng)損傷；(5)既往膝關節(jié)手術病史、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎。隨機數(shù)字表法將患者分為后外側入路組、后正中入路組，每組各46例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型、致傷原因、受傷至手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(WJ20161229378)，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

術前常規(guī)跟骨或皮膚牽引，藥物抗凝消腫治療，腫脹消退后進行手術治療，由同一團隊主任醫(yī)師操作，采用靜吸復合全身麻醉。Carlson后外側入路：患者取俯臥位，于膝關節(jié)后外側自腓骨頭平面上方3cm沿腓骨頭內(nèi)側向遠端垂直延伸，作一長約10cm縱形切口，游離保護腓腸外側皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)，外側牽引腓總神經(jīng)，于腓腸肌外側與比目魚肌間隙進入，分離比目魚肌部分腓骨起點，將比目魚肌與腓腸肌外側牽向內(nèi)側，縱形分離劈開腘肌，顯露膝關節(jié)囊及平臺后外側骨折端，打開關節(jié)囊，直視下復位骨折塊克氏針固定，C型臂X線機透視確認骨折塊恢復或接近正常位置。將“T”型鎖定鋼板緊貼于脛骨平臺后外側，采用加壓螺釘固定。對于出現(xiàn)關節(jié)面塌陷，無移位變寬患者，采用頂棒自脛骨平臺下方骨窗撬拔復位，取自體髂骨填充。后正中入路：患者取俯臥位，自股二頭肌內(nèi)側→腘窩下至腓腸肌→腓腸肌內(nèi)、外側頭間隙作一長約15cm縱形切口，游離腓總神經(jīng)，將股二頭肌外側頭連同腓總神經(jīng)牽向外側，股內(nèi)側肌群牽向內(nèi)側，劈開比目魚肌腱弓，外側牽開腘、脛動靜脈，顯露膝關節(jié)囊后打開，直視下復位脛骨平臺后外側骨折塊?？耸厢樄潭?，C型臂X線機透視確認骨折塊恢復達或接近正常位置。將“T”型鎖定鋼板緊貼于脛骨平臺后外側，采用加壓螺釘固定。其他處理同上。術后彈力繃帶加壓包扎患肢，抬高患肢，手術3d后進行被動患肢鍛煉，術后4～6周部分負重，復查骨折愈合后可完全負重。

3 觀察指標

(1)記錄兩組手術和術后骨折恢復相關指標。(2)膝關節(jié)功能：分別于術前及術后1、3、6、12個月評估膝關節(jié)功能。美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分從疼痛、功能、活動度、肌力等評估，膝關節(jié)功能越好得分越高[4]。Rasmussen評分從疼痛、行走、關節(jié)活動度和穩(wěn)定性等進行評估，滿分30分，分數(shù)越高代表膝關節(jié)功能越好[5]。(3)影像學指標：術后12個月拍攝正側位X線片，測量膝關節(jié)脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角。沿平臺面內(nèi)側緣作機械軸垂線，沿脛骨平臺面作機械軸切線，兩者相交的夾角作為內(nèi)翻角。后傾角以脛骨中上段前側骨皮質(zhì)切線的垂線為參照線，脛骨平臺與其夾角即為后傾角。(4)疼痛程度和生活質(zhì)量：分別于術前及術后1、3、6、12個月評估疼痛程度和患者生活質(zhì)量。視覺模擬評分(VAS)采用一個標有0～10刻度的長10cm的尺子讓患者根據(jù)自我痛感進行打分，0代表無痛，10代表劇痛，分值越高疼痛越明顯[6]。歐洲五維健康量表(EQ-5D)一部分從活動、自我照顧、日?；顒?、疼痛、心理評價患者客觀生活質(zhì)量，另一個部分為患者根據(jù)主觀感受進行直觀式模擬評分，用一長20cm標有20個刻度的尺子(1個刻度5分，分值0～100分)[7]。EQ-5D最終得分采用日本時間權衡法(time trade-off，TTO)效用值換算表計算，分值越高，健康狀態(tài)越好[8]。(5)并發(fā)癥：包括復位不良、患肢疼痛、骨折延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、膝關節(jié)翻畸形、骨折再移位、膝關節(jié)活動受限等。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組手術和術后骨折恢復相關指標比較

后外側入路組切口長度、骨折顯露時間、手術時間、術中出血量均少于后正中入路組(P<0.05)，但骨折愈合時間、完全負重時間與后正中入路組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術和術后恢復相關指標比較

2 兩組膝關節(jié)功能比較

兩組術后HSS評分、Rasmussen評分變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HSS評分、Rasmussen評分均逐漸前增高(P<0.05)，后外側入路組術后1、3、6、12個月HSS評分、Rasmussen評分高于后正中入路組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能評分比較分)

3 兩組影像學指標比較

兩組術后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組影像學指標比較

4 兩組VAS、EQ-5D指數(shù)比較

兩組VAS、EQ-5D指數(shù)變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VAS逐漸降低、EQ-5D指數(shù)逐漸增高(P<0.05)，后外側入路組術后1、3、6、12個月VAS低于后正中入路組(P<0.05)、EQ-5D指數(shù)高于后正中入路組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組VAS、EQ-5D指數(shù)比較

5 兩組并發(fā)癥比較

兩組術后均未出現(xiàn)復位不良、骨折延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、膝關節(jié)畸形和骨折再移位等并發(fā)癥。后外側入路組出現(xiàn)1例膝關節(jié)活動輕微受限，發(fā)生率為2.17%(1/46)；后正中入路組出現(xiàn)2例膝關節(jié)輕度活動障礙，1例患肢疼痛，發(fā)生率為6.52%(3/46)，出現(xiàn)并發(fā)癥患者均對癥處理。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.046，P=0.307)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，45歲，道路交通傷致左側脛骨平臺后外側骨折，Schatzker分型為Ⅱ型；入院后行Carlson后外側入路左脛骨平臺切開復位，“T”型鎖定鋼板內(nèi)固定。a.術前CT三維重建顯示左側脛骨平臺后外側骨折；b.術后3d側位X線片示骨折復位良好；c.術后12個月X線片示內(nèi)固定完好，關節(jié)面解剖復位

圖2 患者男性，47歲，高處墜落傷致左側脛骨平臺后外側骨折，Schatzker分型為V型；入院后行Carlson后正中入路左脛骨平臺切開復位，“T”型鎖定鋼板內(nèi)固定。a.術前X線片顯示左側脛骨平臺后外側骨折；b.術后3d正位X線片示關節(jié)面高度、骨折塊復位滿意；c.術后12個月側位X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線

討 論

屈膝外翻暴力可導致脛骨平臺外側塌陷、骨折塊劈裂和后外側骨折。“T”型解剖鎖定鋼板與脛骨平臺后外側結構吻合良好，鋼板的傾斜邊緣和低輪廓降低鋼板突出的風險和神經(jīng)肌肉損傷，具有較好的固定效果和生物相容性，是治療脛骨平臺骨折的可靠方法[2]。目前后外側脛骨平臺骨折手術入路方法眾多,包括改良前外側入路[9]、腓骨頭上入路[10]、經(jīng)腓骨截骨入路[11]、后側正中入路[12]、Frosch入路[13]等，前外側手術入路由于腓骨頭阻擋，無法實現(xiàn)對后外側和后內(nèi)側碎片進行復位和固定，合并冠狀面骨折時內(nèi)側鋼板不能提供足夠的穩(wěn)定性[9]。腓骨頭上入路需行外側脛骨平臺截骨[10]，經(jīng)腓骨截骨入路雖可充分暴露骨折碎片，但過程繁瑣，增加手術創(chuàng)傷。按照切開復位內(nèi)固定原則，選擇后方入路可達到最佳復位和鋼板/螺釘放置效果，但腘窩解剖結構特殊，分布重要血管和神經(jīng)，因此后方入路的選擇十分關鍵。后正中入路、Carlson后外側入路、Frosch入路均為后方入路，F(xiàn)rosch入路雖可從后側直視下顯露腓總神經(jīng)和腘動脈，復位骨折端，但由于脛骨平臺下方存在脛前動脈分支，不易顯露遠端腘動脈，且放置鋼板困難。為此本研究選擇正中入路、Carlson后外側入路，并比較其在脛骨平臺后外側骨折治療中的應用效果。

后正中入路可在一個切口下顯露脛骨平臺后柱，直視下復位骨折端，固定外側平臺，無需腓骨截骨[12]，但后正中入路切口相對較長，對組織創(chuàng)傷大。另外該入路需要劈開比目魚肌并向外剝離，并結扎腘血管分支，可導致術后關節(jié)后方粘連。后正中入路需要醫(yī)師熟練掌握腘窩解剖結構，術中需仔細辨別分離脛前動靜脈、腓總神經(jīng)，對醫(yī)師操作水平要求較高。Carlson后外側入路自腓腸肌外側與比目魚肌間隙進入，避開重要血管和神經(jīng)，解剖相對容易，術中無需過分牽拉周圍神經(jīng)血管，可全面顯露膝關節(jié)囊和脛骨平臺后外側[14]。該入路容易實現(xiàn)脛骨平臺壓縮骨折塊的復位，平臺間植骨，鎖定鋼板內(nèi)固定，可恢復和保持關節(jié)面高度以及脛股關節(jié)對應關系，尤其適用于單純壓縮性骨折患者[15]。對于合并腓骨小頭骨折可一并處理，恢復股二頭肌及膝關節(jié)外側副韌帶張力，利于術后膝關節(jié)的穩(wěn)定以及早期功能鍛煉[16]。與后正中入路比較，Carlson后外側入路經(jīng)過部位解剖結構簡單，便于操作，并能減輕對軟組織損傷，利于術后膝關節(jié)功能恢復。本研究結果也表明后外側入路組切口創(chuàng)傷小，操作簡單，可縮短手術時間。兩組術后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種入路方式均可達到有效的復位效果。后外側入路組術后12個月HSS評分、Rasmussen評分較后正中入路組高，驗證了Carlson后外側入路在脛骨平臺后外側骨折術后膝關節(jié)功能恢復方面的優(yōu)勢，這在韓滔等[17]的報道中可加以佐證。分析原因為Carlson后外側入路對腘窩軟組織結構破壞程度小，而后正中入路切口大，剝離組織廣泛，影響術后組織血液和營養(yǎng)供應，不利于膝關節(jié)功能恢復。本研究結果也表明Carlson后外側入路術后患者痛苦小，生活質(zhì)量高。

Carlson后外側入路在操作中應注意以下幾點[18-19]：(1)仔細分離和保護腓總神經(jīng)，如果視野遮擋，不能準確識別，可自腓骨頸逆方向探查，游離軟組織，減少腓總神經(jīng)牽拉損傷。(2)入路經(jīng)過腘窩后外側肌群位置較深，顯露關節(jié)平面相對困難，可適當屈曲膝關節(jié)，降低腘窩后外側肌群張力，方便操作。與Frosch入路比較，Carlson后外側入路可減小手術切口，并能直視下復位骨折端，但Carlson后外側入路無法處理前外側平臺骨折，而Frosch入路采用雙窗口進入，可同時處理前外側和后外側平臺骨折，對于復雜脛骨平臺骨折處理更具優(yōu)勢。但是Frosch入路難度相對較大，對醫(yī)師解剖知識掌握和經(jīng)驗要求較高，臨床應根據(jù)骨折分型，選擇最合適的入路。

綜上，Carlson后外側、后正中兩種入路均可充分暴露脛骨平臺后外側骨折端，獲得堅強內(nèi)固定效果。與后正中入路相比，Carlson入路創(chuàng)傷小，操作簡單，更有利于膝關節(jié)恢復，減輕疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，因此在脛骨平臺后外側骨折治療中使用Carlson后外側入路更為適合。