呂振京,姜志強,梅平均,常旭東,龔輝松,袁彬彬

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱骨科,廣東 佛山 528200

胸腰椎(T11～L2)爆裂性骨折是臨床常見的疾病，其手術(shù)后腰背部疼痛是常見的癥狀，多與腰背肌損傷有關(guān)，同時也涉及到脊髓神經(jīng)損傷、椎間盤水腫炎癥壓迫等因素。臨床有藥物治療、理療、以及其他治療等，旨在減輕神經(jīng)根壓迫，松解粘連，改善局部肌肉痙攣，從而消除水腫、減輕炎癥、解除壓迫、緩解癥狀[1-2]。腰背肌群負責腰椎負重及減震，維持腰椎穩(wěn)定性，是運動的重要生理基礎(chǔ)。術(shù)后輔助腰背肌鍛煉在促進腰椎功能恢復(fù)中具有重要作用，其可發(fā)揮腰背肌肌肉夾板作用,通過脊椎前縱韌帶和椎間盤的牽拉力,能有效地促進骨折整復(fù)過程,改善軟組織和骨性組織的血液循環(huán),促進傷區(qū)血腫吸收,加快骨折愈合和預(yù)防軟組織粘連,預(yù)防肌肉萎縮,促進腰背功能恢復(fù)[3-5]。除了上述方式，如何更好地進一步提高圍術(shù)期及術(shù)后治療效果，改善患者的疼痛及功能恢復(fù)成為當前迫切需要解決的問題。

超激光疼痛治療儀 SUPER-LIZER(CZ-660III，珠?？导吾t(yī)療器械有限公司)是近年新晉輔助手段，其利用光子、電磁波等進行光化作用，可以減輕周圍軟組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收，達到緩解疼痛效果。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹[6-7]、三叉神經(jīng)痛[8]、周圍神經(jīng)痛[9]等疾病治療中，但對于外科手術(shù)后疼痛的相關(guān)研究甚少，尚存在爭議[10]。本文回顧性分析2018年2月—2020年9月筆者醫(yī)院脊柱骨科收治的40例胸腰椎爆裂性骨折患者，通過理療治療術(shù)后腰背肌疼痛，探討胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后輔助超激光疼痛治療的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)明確創(chuàng)傷史，X線片、CT、MRI檢查完善，確診符合AO分型胸腰段椎體爆裂骨折；(3)明顯臨床癥狀如腰背部疼痛明顯、腰部活動受限、伴或不伴有神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)，輕度如雙下肢麻痹、疼痛、感覺障礙、活動受限，大小便感覺功能障礙，重度出現(xiàn)截癱癥狀；(4)非陳舊性胸腰椎爆裂骨折，受傷至手術(shù)時間≤1周；(5)可耐受手術(shù)，心肺功能正常，術(shù)前評估可在氣管插管下行后路腰椎內(nèi)固定術(shù)；(6)給予相同的手術(shù)入路及手術(shù)方式，術(shù)后相同常規(guī)的藥物治療。排除標準：(1)非創(chuàng)傷導(dǎo)致的爆裂性骨折，或伴有病理性骨折，如轉(zhuǎn)移性腫瘤引起骨折；(2)手術(shù)指征不明顯，如沒有明顯的骨碎塊椎管占位，或有明顯手術(shù)指征患者醫(yī)從性差，詳細告知病情及預(yù)后，不配合手術(shù)；(3)患有精神疾?。?4)身體耐受差，較多內(nèi)科基礎(chǔ)病，不耐受氣管插管麻醉，或有嚴重心腦血管疾病，術(shù)前評估不可耐受后路腰椎手術(shù)。

本組胸腰椎爆裂性骨折患者40例，男性27例，女性13例；年齡23～88歲，平均55.4歲。均行切開復(fù)位減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)治療方式選擇分成兩組，各20例。超激光組術(shù)后輔助超激光疼痛治療，對照組術(shù)后未輔助超激光疼痛治療。超激光組：術(shù)后當天即在手術(shù)部位行超激光疼痛治療，且每天疼痛明顯的早晨及下午睡醒后，每天2次，每次20min，每次間隔8～12h，選用紅外偏振光治療儀(CZ-660III)，C型探頭，連續(xù)治療模式，距離皮膚1cm，波長600～1 600nm， 功率 2 200mW，光波輸出功率約為 90%，7d 1個療程。對照組未行超激光疼痛治療，其余治療方式相同。

2 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，俯臥位。切開皮膚、皮下組織腰背筋膜，暴露受傷節(jié)段的椎體棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C型臂X線機透視下明確傷椎節(jié)段，在傷椎的上下節(jié)段椎體常規(guī)植入椎弓根螺釘，傷椎也植入短椎弓根螺釘。再次行C型臂X線機透視確認，椎體節(jié)段準確，置釘位置、方向準確。預(yù)彎縱棒，利用體位結(jié)合內(nèi)固定物縱向撐開和釘棒提拉作用，兩種力量行椎體高度的恢復(fù)和大體形態(tài)的復(fù)原。結(jié)合復(fù)位后情況，可給予傷椎內(nèi)植骨。如植骨，可預(yù)先鎖定一側(cè)所有螺釘，另一側(cè)拆掉縱棒。取出傷椎短椎弓根釘，給予經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)植骨，后再植入短椎弓根釘，置入縱棒鎖定植骨側(cè)所有螺釘，拆除對側(cè)縱棒，同方法給予傷椎內(nèi)植骨。后探查傷椎硬脊膜骨碎塊壓迫情況，將突出椎管內(nèi)骨碎塊復(fù)位，并行椎板開窗減壓，椎管減壓、神經(jīng)根探查。最后行C型臂X線機透視確認釘棒位置完善，無椎管內(nèi)突出骨碎塊占位，脊柱生理曲度恢復(fù)，術(shù)野進行生理鹽水沖洗，止血，放置負壓引流管，逐層縫合，包扎切口，連接負壓引流球。

3 觀察指標

分別于術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪時評價指標。日本骨科協(xié)會(JOA)評分：滿分29分，優(yōu)：25～29分；良好：16～24分；中度：10～15分；差：<10分。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價疼痛癥狀的改善情況；術(shù)后傷口愈合評價(傷口愈合等級評分分為甲、乙、丙、丁四個等級)。術(shù)后、末次隨訪時復(fù)查X線片、CT，觀察椎弓根螺釘有無松動、傷椎是否塌陷、脊椎生理曲度是否維持。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組術(shù)前腰椎JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )。治療改善率為優(yōu)，治療改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。超激光組JOA評分結(jié)果術(shù)后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組術(shù)后2周、術(shù)后末次隨訪的VAS比較，顯示超激光組術(shù)后VAS均低于對對照組(P<0.05 )。見表2。

表1 兩組患者JOA評分比較分)

表2 兩組患者VAS比較分)

末次隨訪時復(fù)查X線片、CT，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔釘現(xiàn)象，傷椎高度穩(wěn)定，脊椎生理曲度維持正常。術(shù)后傷口愈合評價，超激光組出現(xiàn)1例乙級切口愈合，對照組出現(xiàn)2例乙級愈合。綜上：胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，輔助超激光疼痛治療后，超激光組腰椎JOA評分，VAS均優(yōu)于對照組，說明術(shù)后輔助超激光疼痛治療，疼痛緩解、癥狀體征改善明顯，提高了臨床效果。

討 論

胸腰椎爆裂性骨折在脊柱科常見，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥。根據(jù)暴力大小、骨折椎體位置、爆裂骨碎塊突入椎管內(nèi)的多少、壓迫脊髓程度，其可表現(xiàn)為雙下肢的麻痹、疼痛、活動度受限，大小便失禁、活動喪失等[11]。盡管非手術(shù)治療可以緩解癥狀，但胸腰椎爆裂骨折多伴有骨碎塊椎管占位、脊髓神經(jīng)損傷、爆裂椎體變形等問題，因此發(fā)生胸腰椎后凸畸形、遲發(fā)性神經(jīng)損傷的風(fēng)險大大增加[12-13]。手術(shù)治療是目前臨床首選，其目的是有效解除椎管壓迫，維持脊椎的穩(wěn)定性。其中，進行性加重的神經(jīng)損傷是手術(shù)的絕對適應(yīng)證[13]。椎管減壓、改善神經(jīng)功能恢復(fù)是手術(shù)的關(guān)鍵。本研究采用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能有效重建椎體高度，恢復(fù)生理曲度，并解除脊髓神經(jīng)的壓迫和恢復(fù)受損椎管的管徑，重建脊柱的穩(wěn)定性，糾正后凸畸形，目前已成為胸腰椎骨折的經(jīng)典治療方法[14-15]。

盡管術(shù)后患者疼痛、椎體功能較術(shù)前有所緩解，而大多爆裂性骨折均涉及到脊髓神經(jīng)損傷、水腫炎癥壓迫，絕大部分患者仍會有胸、腰椎的疼痛不適。因此術(shù)后康復(fù)鍛煉至關(guān)重要，臨床上術(shù)后輔助腰背肌鍛煉在促進腰椎功能恢復(fù)中具有重要作用。但前者需要患者積極配合。超激光疼痛治療屬于中醫(yī)理療范疇，是一種人性化無創(chuàng)治療手段，其具有輸出功率高、組織透射力深的優(yōu)勢，在治療時，利用光子、電磁波等進行光化作用，從而促進體內(nèi)的活性物質(zhì)生成，同時能有效地對末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激效應(yīng)，通過抑制其興奮減輕腰背痛的癥狀。同時可以減輕周圍軟組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收。通過局部照射，達到消炎、止痛、促進循環(huán)的作用，促進損傷周圍軟組織、神經(jīng)組織的恢復(fù)[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)利用超激光疼痛治療儀可促進術(shù)后患者功能恢復(fù)，癥狀緩解。本組超激光選用了對機體組織穿透力較長的波長 600 ～1 600mm 及 1 800mW 的功率，穿透力強，有效作用深度深達5cm人體軟組織，克服了單波長激光的缺點。超激光有輻射熱作用，可擴張血管，增加血管壁通透性，促進血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，促進組織修復(fù)，清理炎癥因子，減輕炎癥的產(chǎn)生[18]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)超激光可促進神經(jīng)損傷后的神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，這可能與提高神經(jīng)生長因子的促神經(jīng)再生作用有關(guān)[19]。胸腰椎爆裂性骨折，多伴有神經(jīng)損傷，使用超激光疼痛治療，可促進神經(jīng)再生，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。在使用超激光疼痛治療時，不同部位的超激光使用也不盡相同，不同的超激光疼痛治療儀，劑量、頻率、療程存在差異，標準統(tǒng)一的治療方案，針對每一種疾病的最佳治療方案的設(shè)定，仍需要大量的實驗數(shù)據(jù)研究證實[20]。

胸腰椎爆裂骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后輔助超激光疼痛治療，可明顯緩解術(shù)后疼痛，減少炎癥，改善癥狀，提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，是一種無創(chuàng)安全有效的輔助治療方式，提供了中西醫(yī)相結(jié)合治療的新思路，值得大力推廣。