趙琳，李上達(dá)，李培

（1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，四川 綿陽；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽醫(yī)院，四川 綿陽）

0 引言

胃食管反流病反映出來的臨床癥狀主要是燒心、反酸，多因胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，過度接觸（或暴露）引起的食管粘膜損傷[1]。西醫(yī)治療給予抑酸保護(hù)胃，促進(jìn)胃腸動(dòng)力[2]，臨床有所療效，但現(xiàn)今較多病人服藥后癥狀未見緩解或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作情況，發(fā)展為難以治療的胃食管反流癥狀，這在一定程度上會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)[3]。此病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“吞酸”“胃脘痛”“胃痞”等范疇[4]。李培教授在我國范圍內(nèi)是該病癥的學(xué)科學(xué)術(shù)專家，四川省第二屆十大名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)、管理工作近50年，特別對(duì)脾胃病的研究和治療有深厚造詣，系統(tǒng)研究了脾胃疾病診治規(guī)律，認(rèn)為診治脾胃疾病需中西合璧，多診合參，尤重舌、脈之辨。對(duì)于胃食管反流病李老有其獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)和臨床療效，為系統(tǒng)性的總結(jié)李老治療胃食管反流病的用藥規(guī)律，筆者對(duì)原方實(shí)施了深入的數(shù)據(jù)挖掘分析，分析結(jié)果如下所述。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集李培教授于綿陽市中醫(yī)醫(yī)院的脾胃病科門診治療胃食管反流病臨床驗(yàn)案處方（2018年1月至2019年12月門診處方），均為就診2次或以上，并臨床療效顯效者，共收集處方118首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷與中國胃食管反流病專家于2014年所提出的共識(shí)意見中胃食管反流病的診斷一致[5]。中醫(yī)診斷主要依據(jù)的是胃食管反流病診療共識(shí)（2009版）[6]。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

參照《中藥學(xué)》等相關(guān)教材，制定處方藥名稱的統(tǒng)一規(guī)范[7]。并將根據(jù)教材確定藥物性味、歸經(jīng)、功效等，統(tǒng)計(jì)每一種藥物的應(yīng)用次數(shù)，以一味藥出現(xiàn)一次為計(jì)數(shù)，如果一味藥入多經(jīng)，分別進(jìn)行計(jì)數(shù)，藥物的性味和功效以相同的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用IBM SPSS Statistics 21.0進(jìn)行頻數(shù)分析、聚類分析，采用IBM SPSS Modeler 18.0中關(guān)聯(lián)模型的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 用藥頻次

一共有96味藥物，其中，頻率和頻度較高的10種中藥分別為香附、川楝子、炙甘草、白術(shù)、海螵蛸、黃連、延胡索、法半夏、茯苓和柴胡，具體見表1。

表1 主要藥物分布（頻數(shù)≥20次）

2.1.2 藥物四氣分析

按照《中藥學(xué)》分類法，將96味中藥按照四氣分類，以溫、微寒、平、寒藥物較多，分別為697次、411次、351次、307次，詳見圖1。

圖1 四氣雷達(dá)圖

2.1.3 藥味分析

按照《中藥學(xué)》分類法，將96味中藥按照五味分類，以辛、苦、甘最多，分別為1001次、974次、680次，詳見圖2。

圖2 五味雷達(dá)圖

2.1.4 歸經(jīng)分析

按照《中藥學(xué)》分類法，將96味中藥按照歸經(jīng)進(jìn)行分類，以脾、胃、肺、肝經(jīng)最多，分別為1301次、869次、819次、585次，詳見圖3。

圖3 歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.1.5 功效分析

按照《中藥學(xué)》分類法，將96味中藥按照功效進(jìn)行分類，主要的功能在于健脾養(yǎng)胃、疏通肝氣、清熱除濕等，詳見表2。

表2 藥物功效分布（≥100次）

2.2 關(guān)聯(lián)分析

最小支持度為50%，最小置信度為80%，最大先行項(xiàng)為5。分析藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則。根據(jù)Apriori算法，共生成48007條規(guī)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖4。常用四種藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，高支持度前20，具體詳見表3。聚類譜系圖見圖5。

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

圖5 聚類譜系圖

表3 常用四種藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

李教授保持著這樣的觀點(diǎn)，常見病因或加重胃食管反流病是飲食、七情內(nèi)傷、素體虛勞作，關(guān)鍵病機(jī)是肝郁、脾虛、濕熱。郁怒傷肝，氣機(jī)郁滯，橫逆侵犯胃部，導(dǎo)致胃中濁邪上逆為病，故李老的疏肝理氣是治療本病的主要方法。素體的中焦虛弱或情志內(nèi)傷、勞倦過度是引起脾胃疾病的重要因素，健運(yùn)中土在一定程度上根治此病具有重要的臨床意義。四川地區(qū)居民嗜食辛辣油膩之品，充分參考本土的飲食及生活習(xí)慣，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“人與天地相參”，考慮“濕熱蘊(yùn)結(jié)”在某種角度上是胃食管反流病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，故通過清熱除濕的方法，達(dá)到治療此病的效果。大多中醫(yī)認(rèn)為肝郁、脾虛、濕熱均可單獨(dú)致病，但李老認(rèn)為在整個(gè)發(fā)病過程中是這些證型是相互摻雜、相互影響的。脾虛則水濕不運(yùn)，肝郁則氣機(jī)不暢。朱丹溪言“氣有余便是火”，氣機(jī)郁滯化熱，與濕互結(jié)，則成濕熱。濕熱又可阻礙氣機(jī)升降，從而氣滯為甚[8]。所以肝氣郁結(jié)很難疏通，濕濁邪氣很難祛除，肝郁脾虛更為嚴(yán)重。肝氣不疏，橫逆克伐脾土，脾虛濕困顯著，形成“木郁土壅”之變。

結(jié)合上述分析，李老總結(jié)胃食管反流病病理機(jī)制為氣機(jī)不調(diào)，升降不行，肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。李老進(jìn)一步提煉得出本病的主要證型為肝郁脾虛兼濕熱證。針對(duì)本病的病機(jī)特點(diǎn)，李培教授提出理氣降逆、健脾和胃、清熱除濕之治法，代表方柴附溫膽湯，具體處方：香附、川楝子、炙甘草、白術(shù)、海螵蛸、延胡索、法半夏、黃連、茯苓、柴胡、陳皮、高良姜、枳殼、竹茹、桂枝、枇杷葉、葛根。此方包括六君子湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、金鈴子散的構(gòu)造，柴胡、香附、枳殼、川楝子、延胡索合并使用，可以起到疏肝理氣止痛的作用；陳皮、法半夏、竹茹、炒蒼術(shù)、茯苓、黃連健脾除濁，同時(shí)陳皮與竹茹配伍，同降肺胃之氣；枇杷葉利咽喉也可降逆；反佐桂枝，溫經(jīng)通脈，調(diào)暢全身氣血；炙甘草調(diào)和諸藥；海螵蛸抑酸護(hù)胃；葛根清熱生津。全方配伍特點(diǎn)為土木并調(diào)，氣血同治，寒溫并用，攻補(bǔ)并行。

此次藥物四氣分析中，寒性與溫性藥物比重所差無幾，溫性藥物有法半夏、高良姜、桂枝等，寒性藥物有黃連、葛根、竹茹等，正是體現(xiàn)李培教授在治療胃食管反流病中寒溫并用，以平為期的特點(diǎn)。而藥物五味中以辛味和苦味最多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)藥物的五氣六味有不同的偏性，所謂“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。辛味藥物屬陽主要是發(fā)散為主，苦味藥物屬陰主要以沉降為主，辛開苦降，氣機(jī)調(diào)暢。中焦脾胃為氣機(jī)之樞紐，辛開苦降，使氣機(jī)得以通常，中焦脾胃能運(yùn)行正常。李老治療脾胃疾病常常選用桂枝、柴胡等辛散發(fā)陽，黃連、川楝子苦寒沉降，辛開苦降、調(diào)暢焦脾胃益氣機(jī)。

以柴附溫膽湯為基礎(chǔ)，臨床上隨癥加減，是李老治療胃食管反流病的特色及精微之處。胃食管反流病人常常除胃脘不適癥狀外，還常常出現(xiàn)明顯的咽部不良或咽部充血癥狀，此時(shí)應(yīng)加用射干苦寒泄降，清利咽喉；燒心、胃脘灼熱明顯者，在海螵蛸基礎(chǔ)上，可選用浙貝母、煅瓦楞子；如果返流癥狀明顯，應(yīng)加用替代品赭石和旋覆花以減少返流?；颊咦杂X疲勞、困乏時(shí)，考慮氣虛，可酌情加黨參、黃芪或西洋參；而見口干大量飲水，考慮陰虛，改當(dāng)升為太子參、南沙參等益氣養(yǎng)陰；若伴汗多惡風(fēng)者，在桂枝基礎(chǔ)上加以白芍，合桂枝湯之義，以調(diào)和營衛(wèi)；脘腹脹滿不適者，適當(dāng)時(shí)可加用大腹皮（或檳榔）、木香等，以消除氣滯；小便短赤或自覺尿道口灼熱感，加滑石粉、車前草，以清熱利濕；大便細(xì)軟不適，量少質(zhì)地稀稠，用蒼術(shù)，或加白頭翁以清利腸道濕熱；如大便形狀似羊糞，連續(xù)4 d以上，加酒大黃以清腸道阻滯；舌苔厚膩尤甚者，適當(dāng)?shù)奶砑愚较?、佩蘭等具有芳香醒脾功效的藥物；若兼見干眼癥時(shí)，李老常常結(jié)合菊花、枸杞子疏風(fēng)清熱，滋養(yǎng)肝血。

李培教授在多年的臨床實(shí)踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，深入分析了胃食管反流病的病因病機(jī)，確立了健脾胃、清熱除濕、理氣化瘀的治療方法。在本研究中，我們對(duì)李老遣方用藥的特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行了歸納、挖掘、分析和總結(jié)，更加深入地分析了李老的學(xué)術(shù)思想和組方理念，希望能為臨床治療胃食管反流病給出切實(shí)可行的方案。