廣東省中山市人民醫(yī)院（528403）蘇家豪 梁絲陶

廣東省饒平縣人民醫(yī)院（515700）林紹鵬

顱腦外傷是現(xiàn)代社會(huì)的常見病多發(fā)病，目前隨著社會(huì)的發(fā)展，各種交通傷、墜落傷、重物砸傷等均可造成嚴(yán)重的顱腦外傷[1][2]。而額葉腦挫裂傷便是其中常見的類型。額底骨質(zhì)凹凸不平在枕部受力時(shí)易發(fā)生對(duì)沖上造成額葉腦挫裂傷。額葉腦挫裂傷往往較為隱匿，不伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[3]。目前單純額葉挫傷手術(shù)指征為出血量大于40ml或伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[4]。但額葉挫傷常伴出血增多以及吸收期嚴(yán)重腦水腫，可能造成腦疝形成造成患者死亡。對(duì)于大多數(shù)出血量不多的額葉腦挫裂傷患者手術(shù)是否能帶來預(yù)后改善目前仍有爭(zhēng)議[5]。為探究額葉腦挫裂傷早期手術(shù)治療能否改善患者預(yù)后，特設(shè)計(jì)本研究。

1 資料與方法

1.1 患者入組及基本情況 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，納入2016年7月1日～2019年12月31日中山市人民醫(yī)院收治的額葉腦挫裂傷患者106人。根據(jù)是否接受手術(shù)治療分為手術(shù)組及對(duì)照組。其中手術(shù)組69人，對(duì)照組37人其基本信息如附表1所示。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者顱內(nèi)主要病變?yōu)轭~葉腦挫裂傷，包括單額挫傷及雙額挫傷；②出血量介于20ml～40ml；③患者及家屬知情同意；④無其他嚴(yán)重臟器改變；⑤生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①顱內(nèi)有其他需接受手術(shù)治療病變；②基本信息不完整；③年齡大于70歲。

附表1 入組患者基本情況

1.2 本研究收集患者基本情況信息 性別、年齡，受傷事件，受傷原因；入院GCS評(píng)分，出血位置，出血量，手術(shù)方式，出院GCS評(píng)分，GOS（GlasgowOutcomeScale）評(píng)分及死亡、癲癇發(fā)作、腦積水、顱內(nèi)感染、肺炎、血液感染、尿路感染等各項(xiàng)并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

1.3 治療方法 保守治療采用積極止血、甘露醇或甘油果糖脫水、抗感染、止痛、適度鎮(zhèn)靜、吸氧、通暢呼吸道及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)療法。密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)心率血壓及神志瞳孔變化。手術(shù)治療根據(jù)患者情況采用雙額冠狀切口，或單額切口采用小骨窗手術(shù)方案，骨窗大小3cm×4cm根據(jù)額葉血腫情況采取單骨窗或雙骨窗策略，清除額葉血腫徹底止血，留置顱內(nèi)壓傳感器，及硬膜下引流管。根據(jù)術(shù)中腦組織壓力決定是否復(fù)位骨瓣或擴(kuò)大骨窗減壓。

1.4 本研究納入數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況 對(duì)手術(shù)組及對(duì)照組治療后出院時(shí)GCS評(píng)分、出院后3個(gè)月GOS評(píng)分及平均住院日分別采用t檢驗(yàn)分析。規(guī)定出院GCS評(píng)分對(duì)比入院GCS評(píng)分≥3分為預(yù)后良好，對(duì)手術(shù)組及對(duì)照組改善率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)檢。結(jié)果如附表2所示。

附表2 患者預(yù)后情況

2.2 患者并發(fā)癥情況 本研究共2名患者死亡，均為對(duì)照組患者。對(duì)手術(shù)組及對(duì)照組死亡率、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作、肺炎、尿路感染、血液感染、消化道出血、腦積水等并發(fā)癥進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果如附表3所示。

附表3 患者并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

額葉腦挫裂傷是顱腦外傷常見的類型，可發(fā)生在單側(cè)額葉也可發(fā)生在雙側(cè)額葉[6]。單純額葉挫傷常由于后枕部著力造成的對(duì)沖傷引起，可伴其他硬膜外硬膜下血腫[7]。雙側(cè)額葉有大量無功能區(qū)，額葉挫傷不直接壓迫腦干等重要結(jié)構(gòu)，故癥狀較為隱匿[8]。常表現(xiàn)為輕微頭痛、情緒改變、頭暈神志無癥狀，常使主管醫(yī)生麻痹以至誤判病情。目前對(duì)額葉腦挫裂傷常采取手術(shù)治療或保守治療方式處理，對(duì)于出血量大的額葉腦挫裂傷雙側(cè)大于40ml或單側(cè)大于20ml常采取手術(shù)治療。術(shù)中清除挫傷腦組織，必要時(shí)可進(jìn)行單額或雙額去骨瓣減壓[9]。但對(duì)于出血量較少的額葉挫傷是否需早期手術(shù)治療目前仍存在爭(zhēng)議[11]。本研究通過隊(duì)列研究分析額葉腦挫裂傷早期手術(shù)治療的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組及對(duì)照組在年齡、性別比、入院GCS評(píng)分及出血量方面均無顯著性差異。手術(shù)組患者術(shù)后GCS評(píng)分及GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著性差異。平均住院時(shí)間手術(shù)組優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)比兩組患者改善率發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者改善率顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。提示早期手術(shù)治療可改善患者神經(jīng)功能。通過早期清除血腫并徹底止血，可降低血腫分解過程中釋放毒素對(duì)正常神經(jīng)組織影響。減少術(shù)后水腫期的時(shí)間及程度，從而減少了住院時(shí)間改善患者預(yù)后。

在并發(fā)癥的發(fā)生率上，除手術(shù)組患者尿路感染較對(duì)照組患者少之外，在腦積水、癲癇、血液感染、肺炎、顱內(nèi)感染、消化道出血方面兩組均無顯著性差異。提示手術(shù)治療并不增加患者相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。額葉腦挫裂傷可采用雙額冠狀切口大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫，也可以采用鎖孔手術(shù)方式治療。額葉血腫位置表淺手術(shù)難度低，手術(shù)時(shí)間短，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過術(shù)中徹底止血可以避免術(shù)后再出血的發(fā)生，本組手術(shù)病例術(shù)后均無再出血發(fā)生。術(shù)后患者占位效應(yīng)明顯減低，可早期開始康復(fù)訓(xùn)練，早期下床活動(dòng)拔除尿管也減少了術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率。

手術(shù)組患者無死亡，對(duì)照組患者死亡2人。額葉腦挫裂傷主要由于額底凹凸不平，在顱腦外傷中腦組織震蕩導(dǎo)致額葉皮層血管破裂出血引發(fā)腦挫裂傷[10]。本研究中手術(shù)患者出血血管均為腦表面血管。額葉表面血管豐富挫傷灶往往存在多個(gè)出血點(diǎn)，隨著血栓快溶解及血壓波動(dòng)很容易再次出血。額葉腦挫裂傷出現(xiàn)后周圍水腫會(huì)逐漸加重[11]。額葉腫脹可直接壓迫腦干導(dǎo)致腦疝發(fā)生，一旦發(fā)生腦疝，死亡率極高[12]。由于額葉腦挫裂傷早期癥狀隱匿，但額葉緊鄰環(huán)池及腦干結(jié)構(gòu)。水腫加重或發(fā)生再出血可迅速導(dǎo)致神志改變，甚至腦疝導(dǎo)致患者死亡[13]。本組數(shù)據(jù)中保守治療患者中2名患者出現(xiàn)腦疝，治療無效死亡。因此早期手術(shù)治療可以顯著減少患者死亡率。

本研究中仍存在不足之處。本研究為單中心隊(duì)列研究，未對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)化及盲法處理。數(shù)據(jù)量偏小，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。故仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，額葉腦挫裂傷早期手術(shù)治療可以改善患者預(yù)后，減少死亡率，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于少量額葉腦挫裂傷可早期行手術(shù)干預(yù)治療。