袁 媛 ，王海鵬 ，黃仲義 ，李光慧 ，張曉丹 ，羅 列 ，趙永紅 ，王 斌 ，2△

（1. 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

藥物治療管理（MTM）起源于美國，由藥學(xué)監(jiān)護(hù)（PC）發(fā)展而來［1］，是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的藥師對(duì)患者提供治療藥物重整、評(píng)估、干預(yù)、跟蹤及再評(píng)估的閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)，其目的在于識(shí)別并解決藥物治療相關(guān)問題（MRPs），優(yōu)化藥物治療效果，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已逐漸發(fā)展為藥師與其他醫(yī)務(wù)人員合作的服務(wù)模式［2］。MTM 主要以慢性疾病患者為服務(wù)對(duì)象，可有效幫助患者樹立對(duì)藥物治療的正確認(rèn)識(shí)，提高用藥依從性，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2020 年12 月，我國65 歲老年人口為 1.91 億，且以每年 800 ～ 1 300 萬的速度快速增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2050 年達(dá)4 億［3］。老年人的健康問題已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。我院一直致力于維護(hù)轄區(qū)內(nèi)居民，特別是老年人的健康，基于老年患者多病共存、多藥并用的特點(diǎn)，開設(shè)了老年多病診治專家聯(lián)合門診（簡(jiǎn)稱聯(lián)合門診），并創(chuàng)新性地引入MTM 模式，以切實(shí)提高治療效果，實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化。本研究中剖析了MTM 在醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）背景下老年患者多學(xué)科診療（MDT）工作流程中存在的問題，以及未來的發(fā)展方向，為藥師特別是社區(qū)臨床藥師開展MTM 服務(wù)提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院聯(lián)合門診2019 年1 月1 日至2020 年12月31 日預(yù)約患者的病歷資料，年齡不小于60 歲，至少滿足以下條件：同時(shí)患有3 種及以上慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?、腦血管病等；同時(shí)使用5 種及以上藥物。

1.2 方法

在醫(yī)聯(lián)體背景下老年患者M(jìn)DT 的工作流程中開展MTM 服務(wù)（見圖 1），具體如下。

圖1 醫(yī)聯(lián)體老年MDT 中的MTM 模式Fig.1 MTM service model in the MDT for elderly patients under the background of the medical consortium

信息收集：采取面談形式，由醫(yī)師或藥師收集及匯總，包括基本信息、家族史、疾病史、現(xiàn)病史、用藥史等。

MRPs 評(píng)估：由藥師從適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性4 個(gè)方面初步評(píng)估患者的藥物治療效果。

監(jiān)護(hù)計(jì)劃制訂與實(shí)施：根據(jù)患者所患疾病、待解決的問題等確定及邀請(qǐng)會(huì)診專家，包括臨床、藥學(xué)及其他輔助科室，如放射科、營(yíng)養(yǎng)科等。采取面談或網(wǎng)絡(luò)形式，專家組會(huì)診后現(xiàn)場(chǎng)反饋治療意見及藥物調(diào)整方案。

患者教育和隨訪：由藥師制訂在服藥物建議表，進(jìn)行口頭用藥教育，通過藥學(xué)門診對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)用藥管理及跟蹤隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 總體服務(wù)情況

2019 年至2020 年，共組織聯(lián)合門診15 次，每次服務(wù)患者 2 ～ 4 例，共 39 例。其中，男 27 例（69.23% ），女12 例（30.77% ）；年齡（73.07 ±7.64）歲，65 ～80 歲 26例（66.67% ），80 歲以上 10 例（25.64% ）；患病種類（5.10 ±1.47）種，5 種以上疾病 27 例（69.23% ）；平均服藥種數(shù)（9.23 ± 3.70）種，服用 10 種以上藥物的 18 例（46.15%）；藥物調(diào)整訴求患者 35 例（89.74% ）。疾病分布以慢性疾病為主（表1），最多的4 種疾病分別為高血壓、糖尿病、腦血管病和冠心病。

表1 患者疾病分布情況（n ＝39）Tab.1 Distribution of patients′ diseases（n ＝ 39）

2.2 患者就診來源

聯(lián)合門診患者來源主要有3 個(gè)，包括藥學(xué)門診5 例（12.82% ）、醫(yī)生轉(zhuǎn)診 27 例（69.23% ）、通過新聞媒體、易拉寶等宣傳自行前來7 例（17.95%），其中社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 25 例（64.10%）為主要來源。

2.3 MRPs

存在 MRPs 患者 37 例（94.87% ）。共發(fā)現(xiàn) MRPs 196 例次，每例平均（5.03 ±2.89）次；共解決 MRPs 182例次，每例平均（4.67 ±2.66）次。解決比例為 92.86%（182 ／196）。詳見表 2。

2.4 患者隨訪及服務(wù)效果

第1 次隨訪通常在聯(lián)合門診結(jié)束后4 周內(nèi)完成，主要為患者主動(dòng)回訪，其次是藥師電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括疾病控制情況、服務(wù)滿意度等。詳見表3。

表3 患者隨訪及服務(wù)效果統(tǒng)計(jì)（n ＝39）Tab.3 Statistics of follow up and service outcomes of patients（n ＝39）

3 討論

3.1 總體服務(wù)結(jié)果及MRPs 分析

由表2 可知，MRPs 中不必要的藥物治療、需要增加藥物治療、無效藥物及依從性不佳居前4 位。不必要的藥物治療主要包括長(zhǎng)期使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物、合并使用活血化瘀類藥物、患者自行購買多種中藥或保健品等；需要增加藥物治療的情形主要包括患者疾病控制欠佳，如血糖、血脂、血壓控制不達(dá)標(biāo)，心血管風(fēng)險(xiǎn)高但未使用阿司匹林等；無效藥物主要包括目前使用的藥物不能有效控制疾病，還有更優(yōu)選擇等；依從性不佳主要包括患者未充分理解藥物作用或擔(dān)心藥品不良反應(yīng)私自停藥、記憶力減退忘記服藥等。其中，活血化瘀類藥物或中草藥的過度使用與國內(nèi)老年安全用藥調(diào)查結(jié)果類似［4－6］。本研究中評(píng)估發(fā)現(xiàn)的 MRPs，通過專家會(huì)診及藥師用藥教育絕大多數(shù)都得到了解決，個(gè)別未解決的問題主要與患者自身問題相關(guān)，如因經(jīng)濟(jì)原因不愿服藥或選擇療效好但價(jià)格貴的藥物等。

研究發(fā)現(xiàn)，MRPs 與所患慢性疾病數(shù)量、多重用藥及藥品花費(fèi)等明顯相關(guān)，使用8 種以上藥物的患者發(fā)生MRPs 的可能性是普通患者的2 倍［7］?；仡櫺匝芯勘砻?，每增加1 種藥物會(huì)使患者發(fā)生MRPs 的概率會(huì)增加10%；同時(shí)，MRPs 與某些慢性疾病顯著相關(guān)，如抑郁癥、糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭、終末期腎病和呼吸系統(tǒng)疾?。?］。本研究中，39 例患者具有典型的老年用藥特征，合并疾病多、服用藥物多，如高血壓、糖尿病、冠心病和腦血管病是占比最高的4 種慢性疾病。另外，絕大多數(shù)患者對(duì)當(dāng)前的藥物治療方案并不滿意，具有較強(qiáng)的藥物調(diào)整訴求?？梢姡夏昊颊咭验_始關(guān)注合理用藥。

3.2 MTM 對(duì)老年 MDT 的必要性

老年患者用藥情況通常較復(fù)雜，多種藥物聯(lián)用會(huì)增加發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致ADR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。老年人由于自身理解能力有限、記憶力減退、視力不佳、聽力減弱等，或缺乏照護(hù)人員的監(jiān)督，服藥依從性普遍不佳。因此，該群體的用藥問題亟需專業(yè)人員運(yùn)用專業(yè)工具進(jìn)行管理。

MTM 最初是美國聯(lián)邦政府為參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人提供的藥品福利D 項(xiàng)計(jì)劃中的配套措施［9］。研究表明，開展MTM 可識(shí)別和處理MRPs，促進(jìn)合理用藥，特別是提高合并多種疾病患者的健康水平［10］。VISWANATHANT 等［2］對(duì) 44 項(xiàng)應(yīng)用 MTM 服務(wù)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)藥學(xué)服務(wù)相比，MTM 模式能提高藥物治療適宜性（藥物適應(yīng)證指數(shù)4.9 比0.9，P ＜0.01）、患者依從性（按處方劑量服藥人數(shù)比例增加4.6% ）及達(dá)標(biāo)比例（優(yōu)勢(shì)比為 0.99 ～ 5.98），同時(shí)減少藥 物 治 療 劑 量及 治 療 花費(fèi) 。ALOSAIMY 等［11］開 展的1 項(xiàng)前瞻性單中心研究顯示，藥師主導(dǎo)的MTM 服務(wù)可顯著減少干預(yù)組老年住院患者的潛在不適宜用藥［（0.84 ± 1.12）個(gè)比（0.56 ± 0.91）個(gè)，P ＜ 0.01］。胡曉蕾等［12］通過對(duì)1 例門診老年患者進(jìn)行多重用藥評(píng)估，成功參與老年綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)的多重用藥方案調(diào)整，優(yōu)化了老年患者的臨床療效。LIN 等［13］進(jìn)行的1 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，干預(yù)組由藥師和醫(yī)師共同對(duì)多重用藥老年患者開展MTM，干預(yù)組治療費(fèi)用明顯減少?？梢?，開展MTM 能促進(jìn)老年患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，提高老年患者的MDT 的效果，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

3.3 醫(yī)聯(lián)體背景下的MTM 模式

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓患者就近享受醫(yī)療服務(wù)［14］。我院所在的華山醫(yī)院－靜安醫(yī)聯(lián)體組建于2010 年，逐步探索出了適合區(qū)域特點(diǎn)的分級(jí)轉(zhuǎn)診工作模式，一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)［15］。以往醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療的主要專業(yè)人員是醫(yī)師和護(hù)士，近年來國內(nèi)開始有藥師參與醫(yī)聯(lián)體工作，開展藥學(xué)服務(wù)［16－17］，同時(shí)MTM 作為目前全球主流的藥學(xué)服務(wù)模式，逐漸在國內(nèi)開展［18－20］。我院自 2017 年起通過開設(shè)藥學(xué)門診為慢性疾病患者提供專業(yè)的MTM 服務(wù)，并取得了一定成效［21］。但目前國內(nèi)未見基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，以MDT 為載體，運(yùn)用MTM 進(jìn)行全程閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)的報(bào)道?；谇捌卺t(yī)聯(lián)體建設(shè)及藥學(xué)門診的開展經(jīng)驗(yàn)，參考美國MTM 及《中國藥物治療管理培訓(xùn)與實(shí)踐專家共識(shí)》［22］中的MTM 基本要素和流程，初步建立了醫(yī)聯(lián)體MDT 背景下的MTM 工作模式，包括信息收集、MRPs 評(píng)估、監(jiān)護(hù)計(jì)劃制訂、實(shí)施和隨訪5 個(gè)基本步驟。

藥師接到轉(zhuǎn)診信息，在聯(lián)合門診診治前對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)首診、信息收集與MRPs 評(píng)估。聯(lián)合門診主要參加人員是患者及家庭醫(yī)師、?？漆t(yī)師（來自我院及華山醫(yī)院）、藥師等專業(yè)技術(shù)人員，針對(duì)患者的病情、訴求及前期各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，會(huì)診專家為患者制訂治療方案及監(jiān)護(hù)計(jì)劃。會(huì)診后，藥師為患者制訂個(gè)人用藥清單，并進(jìn)行隨訪。該模式將MTM 全程貫穿于目前已有的醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療中，有效整合資源，引入了藥師團(tuán)隊(duì)，可更好地解決患者的用藥問題；簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，通過一次會(huì)診可提供醫(yī)、藥、護(hù)多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，提高患者的滿意度。

3.4 存在的問題及改進(jìn)措施

MTM 模式應(yīng)用于MDT 中，目前仍處于起步階段，尚有一些問題需要解決。首先，患者主動(dòng)回訪率低，特別是藥學(xué)門診隨訪，分析原因主要包括：患者尚未完全了解MTM 的服務(wù)模式，被動(dòng)性強(qiáng)；社區(qū)尚無藥學(xué)門診開展。建議采取以下措施：1）向患者強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，并制訂隨訪記錄表；2）采用電話隨訪與社區(qū)醫(yī)師相結(jié)合的方式跟蹤隨訪患者。同時(shí)，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合社區(qū)藥師共同進(jìn)行MTM 服務(wù)。國外社區(qū)藥師是實(shí)施MTM 的重要成員。一項(xiàng)分析了12 項(xiàng)由社區(qū)藥師對(duì)患者進(jìn)行藥物治療回顧的研究顯示，實(shí)際或潛在藥物相關(guān)問題均明顯減少，其中有5 項(xiàng)研究患者的依從性得到了提高［23］。目前，多學(xué)科會(huì)診MTM 的工作主要由我院藥師完成，診療結(jié)束回到家中及社區(qū)后的藥物管理工作相對(duì)缺失。為此，我院利用上海市臨床藥師培訓(xùn)基地平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，積極向社區(qū)醫(yī)院輸送具有MTM 資質(zhì)的社區(qū)臨床藥師，未來擬聯(lián)合社區(qū)臨床藥師開展居家藥學(xué)服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)MTM 模式在醫(yī)聯(lián)體老年藥學(xué)服務(wù)中的閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)。

綜上所述，MTM 模式與老年MDT，從服務(wù)對(duì)象、基本方式及目標(biāo)方面都非常契合。通過臨床藥師將MTM模式引入老年MDT 中，可充分發(fā)揮藥師的作用，使藥物治療更加高效；可借助醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)優(yōu)化資源配置，為患者提供更便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。