孫麗 李曉魯

摘要：近年來(lái)，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)與量受到了“考研熱”的沖擊，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)出現(xiàn)了各種問(wèn)題，由此造成的近期及長(zhǎng)期后果十分嚴(yán)重。如何妥善處理臨床實(shí)習(xí)與考研之間的矛盾，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校亟待解決的難題，創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革在本科教育改革中顯得尤為重要?；诖耍疚奶岢霭芽佳写缶V的知識(shí)體系與臨床實(shí)習(xí)大綱相結(jié)合，形成“考研與實(shí)習(xí)融合教案”，為醫(yī)學(xué)生兼顧臨床實(shí)習(xí)與考研提供有價(jià)值的探索。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)考研 ? 臨床實(shí)習(xí) ? 雙大綱融合教案 ? 教學(xué)改革

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐性很強(qiáng)，高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)不但可以綜合訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，而且可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作能力。實(shí)習(xí)質(zhì)量直接影響著整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的實(shí)際工作能力，但是近年來(lái)，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)與量都受到“考研熱”的沖擊。隨著我國(guó)醫(yī)療模式與體制的不斷改革，以及醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力越來(lái)越大，“考研”成為絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的最佳選擇，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)生重考研、輕臨床，由此造成的后果十分嚴(yán)重。

如何妥善處理臨床實(shí)習(xí)與考研之間的矛盾，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校亟待解決的重大難題，創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)生臨床教育模式在本科教育改革中顯得尤為重要。

近年來(lái)，隨著全國(guó)本科教育改革的深入，全社會(huì)對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行了深刻反思。教學(xué)改革在新時(shí)代強(qiáng)調(diào)教與學(xué)的同體共生性，以及學(xué)相對(duì)于教的優(yōu)先性，一些新理念、新舉措的提出，如PBL（問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法）、Inverted Classroom（翻轉(zhuǎn)課堂）、目標(biāo)教學(xué)法、從生本課堂走向自本課堂、PEIL（問(wèn)題嵌入式系統(tǒng)整合教學(xué)）等都在影響和推動(dòng)我國(guó)教育改革。基于以上教學(xué)改革的新理念，筆者以PBL、PEIL為方法，把考研大綱的知識(shí)體系與臨床實(shí)習(xí)大綱要求結(jié)合起來(lái)，將考研知識(shí)點(diǎn)嵌入式整合到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，形成“考研與實(shí)習(xí)雙大綱融合教案”，以此為醫(yī)學(xué)生兼顧臨床實(shí)習(xí)與考研提供有價(jià)值的探索。下面，筆者分析了基于“考研與實(shí)習(xí)雙大綱融合教案”為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)本科教學(xué)改革的策略。

一、關(guān)于教案改革的思考

目前，醫(yī)學(xué)本科臨床實(shí)習(xí)并沒(méi)有比較系統(tǒng)的實(shí)習(xí)大綱，每個(gè)教學(xué)單位根據(jù)實(shí)際情況，制定實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)的科室及應(yīng)掌握的疾病病種，而醫(yī)學(xué)考研大綱也只是籠統(tǒng)地列出考研范圍，兩者之間看似無(wú)直接的聯(lián)系，導(dǎo)致學(xué)生很難將兼顧兩者。筆者思考的新融合教案，以PEIL為思維導(dǎo)向，由多個(gè)具體的疾病案例組成，目的是將考研知識(shí)點(diǎn)嵌入式整合其中，同時(shí)滿(mǎn)足臨床教學(xué)和考研復(fù)習(xí)的需要。

第一，筆者研究了近5年“西醫(yī)綜合”考研真題，歸納了考研中的易考點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)，然后將歸納的考研知識(shí)點(diǎn)按不同的臨床系統(tǒng)、不同的病種分類(lèi)，形成按病種分類(lèi)的新考研大綱。

第二，筆者研究了臨床實(shí)習(xí)大綱中需要掌握的疾病種類(lèi)，把新考研大綱中涉及較多的病種單獨(dú)列出，形成新實(shí)習(xí)大綱的重點(diǎn)內(nèi)容，再把新實(shí)習(xí)大綱中的疾病所涉及的生理、生化、病理、病生及臨床診療知識(shí)整理分類(lèi)。

第三，筆者以PEIL為思維導(dǎo)向，將兩個(gè)大綱整合起來(lái)，重點(diǎn)將考研知識(shí)點(diǎn)和真題中的病例分析嵌入式整合到特定的臨床疾病中，形成了符合雙大綱要求的新融合教案，最后將新大綱中的疾病按系統(tǒng)分配到相應(yīng)科室實(shí)習(xí)任務(wù)中。

二、關(guān)于教學(xué)管理模式改革的思考

系統(tǒng)的管理模式及有效的評(píng)價(jià)體系頗為重要。關(guān)于教學(xué)管理模式改革，筆者提出了以下改革策略：

第一，由醫(yī)院教育處和科室教學(xué)主任協(xié)商，從各個(gè)科室選拔出一批符合教學(xué)要求的中青年教師，組建成包含臨床各個(gè)科室的師資力量。師資需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，提前根據(jù)融合教案設(shè)計(jì)課程，并結(jié)合具體病例進(jìn)行床邊教學(xué)。

第二，在項(xiàng)目實(shí)施改進(jìn)的過(guò)程中采取“PDCA循環(huán)”的管理辦法，即P（計(jì)劃 PLAN）：明確問(wèn)題，并對(duì)可能的原因及解決方案進(jìn)行假設(shè);D（實(shí)施 DO）：實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃;C（檢查 CHECK）：評(píng)估結(jié)果;A（處理 ACT）：如果對(duì)結(jié)果不滿(mǎn)意，就返回到計(jì)劃階段，或者如果結(jié)果滿(mǎn)意，就對(duì)解決方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。由此，可以建立一套可操作、可借鑒、可反饋、可持續(xù)、可改進(jìn)的臨床教學(xué)質(zhì)量保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)教學(xué)改革的可持續(xù)性。

三、關(guān)于教學(xué)方法和手段改革的思考

傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以帶教教師“查房式”教學(xué)為主，由于臨床醫(yī)生工作繁忙，很少提前準(zhǔn)備教案，導(dǎo)致臨床教學(xué)的病種隨機(jī)性比較高。另外，實(shí)習(xí)生常常以各種借口請(qǐng)假?gòu)?fù)習(xí)考研，嚴(yán)重者更會(huì)出現(xiàn)不服從安排而擅自脫崗離崗等行為，在一定程度上影響了帶教教師的帶教熱情及質(zhì)量。

教師運(yùn)用新的教學(xué)方法，利用創(chuàng)新的教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（包括微信群、公眾號(hào)、App等），能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的積極性，使學(xué)生兼顧考研與實(shí)習(xí)。

1.將“新融合教案”的床邊教學(xué)作為重點(diǎn)

第一，在臨床工作中，帶教教師一旦遇到“床旁融合教學(xué)病案”涉及的典型病例，馬上可以在教學(xué)平臺(tái)發(fā)布通知，設(shè)計(jì)床邊教學(xué)內(nèi)容，隨后在教學(xué)平臺(tái)發(fā)布授課內(nèi)容及授課時(shí)間，并上傳課件PPT，供實(shí)習(xí)學(xué)生提前預(yù)習(xí)、準(zhǔn)備問(wèn)題。

第二，學(xué)生根據(jù)平臺(tái)發(fā)布的授課表選擇準(zhǔn)備參加的課程，并在規(guī)定的課程時(shí)間到相應(yīng)的臨床科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，參加課程后可獲得相應(yīng)的學(xué)分。

第三，臨床教學(xué)過(guò)程中，教師可以實(shí)時(shí)錄制并上傳教學(xué)視頻，未能參加現(xiàn)場(chǎng)授課的學(xué)生可以自主學(xué)習(xí)，參加授課的學(xué)生也可以回顧、鞏固和提高。

第四，實(shí)習(xí)學(xué)生和教師可隨時(shí)在教學(xué)平臺(tái)對(duì)“床邊教學(xué)內(nèi)容”進(jìn)行交流、討論、反饋。

第五，教學(xué)平臺(tái)及教育處可以設(shè)定一些監(jiān)督形式，以學(xué)分制等具體考核方式保障課程的順利進(jìn)行。

2.創(chuàng)建教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括開(kāi)發(fā)手機(jī)App和微信公眾號(hào)

其中，手機(jī)App功能模塊包括以下六個(gè)：

第一，師生交流模塊。教師和實(shí)習(xí)學(xué)生可以通過(guò)此模塊進(jìn)行交流，師生共同討論，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

第二，課程發(fā)布模塊。一旦病房收住與融合教案符合的病人，手機(jī)App可以馬上發(fā)布通知。具體病例實(shí)習(xí)時(shí)間確定后，采用“公共賬本”模式發(fā)布，以保證每日的同一時(shí)間段只被同一病例占用。

第三，視頻回放模塊。教師可以實(shí)時(shí)錄制床邊教學(xué)視頻，后期將視頻上傳至此模塊，學(xué)生可以回顧、鞏固和提高。

第四，資源共享模塊。這一模塊包括授課PPT、考研資料、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、典型臨床病例等。

第五，病案及教師評(píng)分模塊。此模塊主要是學(xué)生對(duì)教師的評(píng)分模塊，并對(duì)病案進(jìn)行評(píng)分，以篩選出高質(zhì)量的教學(xué)病案、病種，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

第六，個(gè)人主頁(yè)模塊。此模塊是各位實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)平臺(tái)主頁(yè)，包含實(shí)時(shí)簽到、不定時(shí)觀看中簽到、完成新大綱課程進(jìn)度等情況，學(xué)生還可以定期參加考核考試，取得相應(yīng)的學(xué)分。

綜上所述，筆者借鑒PBL、PEIL等生本思路和教學(xué)改革方向，把考研知識(shí)點(diǎn)生動(dòng)靈活、學(xué)以致用地嵌入整合到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)病例中，形成了融合式新大綱，兼顧考研與實(shí)習(xí)，達(dá)到了考研與臨床實(shí)習(xí)不再?zèng)_突的目標(biāo)，并期望為“考研與臨床實(shí)習(xí)矛盾”的最終解決方法提供借鑒，推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)改革事業(yè)的發(fā)展。

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※本文系山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院2018年度本科教學(xué)改革與研究立項(xiàng)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：qlyxjy-2018103。

（作者單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）