曹志娜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

動脈粥樣硬化癥是動脈壁變厚并失去彈性疾病的統(tǒng)稱，是動脈硬化中常見且重要的類型，主要病變特征是在動脈某些部位中的內(nèi)膜下出現(xiàn)了脂質(zhì)沉積，并且會伴隨有平滑肌細(xì)胞及纖維基質(zhì)成分的增殖，逐漸形成動脈粥樣硬化癥性斑塊。頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化癥在頸動脈的表現(xiàn)，能夠代表全身動脈粥樣硬化癥情況，頸動脈粥樣硬化斑塊是誘發(fā)急性缺血性腦卒中、腦梗死的重要獨立危險因素。瑞舒伐他汀屬于他汀類藥物，作為新型調(diào)血脂藥物，具有降低血脂水平，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子平衡的作用，在頸動脈粥樣硬化斑塊治療中有一定療效［1-2］。隨著中醫(yī)藥在臨床廣泛應(yīng)用，筆者采用自擬通絡(luò)降濁湯治療動脈粥樣硬化癥，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇178例2016年4月至2017年4月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院入院治療的頸動脈粥樣硬化斑塊患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組86例和治療組92例。對照組男37例，女49例；年齡（62.19±2.81）歲；頸動脈狹窄＞50%者29例；單發(fā)頸動脈斑塊76例，多發(fā)頸動脈斑塊10例；合并癥：高血壓2例，糖尿病4例，心腦血管病2例，高脂血癥4例。治療組男41例，女51例；年齡（64.75±3.19）歲；頸動脈狹窄＞50%者34例；單發(fā)頸動脈斑塊81例，多發(fā)頸動脈斑塊11例；合并癥：高血壓4例，糖尿病3例，心腦血管病2例，高脂血癥5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①行頸部彩色多普勒超聲診斷，可見頸動脈粥樣硬化斑塊；②頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（intirna.media thickness，IMT）＞1.2 mm；③簽署知情同意書；④對研究用藥無過敏史；⑤無惡性腫瘤。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①急性冠狀動脈綜合征；②近期有出血傾向者；③有開顱、開腹手術(shù)史者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤有酒精、藥物、毒品濫用病史者。

1.4 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療以促進循環(huán)，調(diào)節(jié)血壓、血糖，同時服用氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20130083），每次75 mg，每天1次。對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他?。ˋstraZeneca UK limited；批號：國藥準(zhǔn)字J20120006），每次10 mg，每晚1次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服通絡(luò)降濁湯，具體藥物組成：人參5 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，丹參10 g，三七5 g，生山楂10 g，絞股藍(lán)15 g，紅曲12 g，水蛭3 g，地龍10 g，葛根15 g，澤瀉12 g，銀杏葉10 g，瓜蔞10 g。每日1劑，早晚分兩次，每次200 mL。兩組患者均持續(xù)治療6個月以上。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 超聲影像學(xué)指標(biāo) 利用彩色多普勒超聲儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司；型號：IU22）觀察IMT與頸動脈粥樣硬化斑塊情況。橫切面、縱切面和連續(xù)掃描，觀察雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉與頸內(nèi)動脈顱外段血管斑塊情況，獲得斑塊數(shù)據(jù)，相乘，以得出斑塊面積，記載低回聲、高回聲斑塊個數(shù)。在頸總動脈雙側(cè)1 cm遠(yuǎn)端分叉處，頸內(nèi)動脈、頸動脈球部起始端1 cm處測量頸動脈IMT，以其均值作為IMT值。

1.5.2 血脂水平 檢測兩組患者治療前后低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）變化情況。

1.5.3 炎癥因子水平 采用免疫散射比濁法檢測兩組患者治療前后單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble iIntercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）變化情況。

1.5.4 神經(jīng)功能評分 神經(jīng)功能以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分進行判定。NIHSS量表總分為42分，分?jǐn)?shù)高，病情重，具體標(biāo)準(zhǔn)：維度有提問（2分）、下肢活動（8分）、共濟失調(diào)（2分）、感覺（2分）、忽視（2分）、面癱（3分）、上肢活動（8分）、語言（3分）、視野（3分）、構(gòu)音障礙（2分）、喚醒（3分）、凝視（2分）、命令（2分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法將CHISS統(tǒng)計軟件作為本研究數(shù)據(jù)分析方式，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料均行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后超聲影像學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療后低回聲斑塊個數(shù)、IMT、斑塊面積、高回聲斑塊個數(shù)均小于本組治療前，且治療組治療后小于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后超聲影像學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后超聲影像學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 IMT（l/mm） 低回聲斑塊/個 高回聲斑塊/個 斑塊面積/mm2對照組 86 治療前2.47±0.51 69.83±2.98 54.89±5.28 0.96±0.27 86治療后 1.81±0.34* 47.77±4.16* 43.57±4.31* 0.73±0.22*治療組 92治療前 2.52±0.49 71.24±3.47 57.26±5.02 0.94±0.25 92 治療后 1.48±0.37*＃ 35.16±3.52*＃ 36.51±4.37*＃ 0.51±0.19*＃

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后血脂水平比較兩組患者治療后HDL-C高于本組治療前，TC、LDL-C、TG低于本組治療前，治療組治療后HDL-C高于對照組治療后，TC、LDL-C、TG低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后血脂水平比較 （±s，mmol·L-1）

表2 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后血脂水平比較 （±s，mmol·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間TC TG HDL-C LDL-C對照組 86 治療前6.23±0.78 2.22±0.53 0.69±0.29 3.89±0.45 86治療后 5.92±0.61* 1.82±0.37* 0.86±0.44* 2.56±0.55*治療組 92治療前 6.25±0.83 2.19±0.42 0.71±0.27 3.92±0.58 92 治療后 4.58±0.69*＃ 1.61±0.56*＃ 1.03±0.36*＃ 2.23±0.39*＃

2.3 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后hs-CRP、MCP-1、TNF-α、sICAM-1、MMP-9低于本組治療前，且治療組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 hs-CRP（ρ/mg·L-1）MCP-1（ρ/ng·L-1）TNF-α（ρ/μg·L-1）sICAM-1（ρ/ng·L-1）MMP-9（ρ/μg·L-1對照組86治療前 16.23±0.78 28.22±0.53 5.69±0.29 8.89±0.45 312.78±13.18 86治療后 8.92±0.61* 24.82±0.37* 3.86±0.44* 4.56±0.55* 244.55±10.52*治療組92治療前 16.25±0.83 29.19±0.42 5.71±0.27 8.92±0.58 308.42±11.26 92治療后 4.58±0.69*＃ 21.61±0.56*＃ 2.03±0.36*＃ 1.23±0.39*＃ 173.21±9.54*＃

2.4 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后NIHSS評分比較兩組患者治療后NIHSS評分低于本組治療前，且治療組治療后低于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

表4 兩組頸動脈粥樣硬化患者治療前后NIHSS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 提問 下肢活動 共濟失調(diào) 感覺 忽視 面癱 上肢活動對照組86治療前1.43±0.41 5.04±1.88 1.49±0.67 1.65±0.51 1.53±0.55 2.08±0.52 6.13±1.24 86治療后0.82±0.39*3.49±1.04*0.87±0.36*1.13±0.48*0.92±0.39*1.56±0.41* 4.27±0.86*治療組92治療前1.47±0.38 5.16±1.02 1.53±0.44 1.61±0.51 1.50±0.42 2.14±0.59 6.11±1.17 92治療后 0.59±0.22*＃2.28±0.74*＃0.62±0.26*＃0.74±0.43*＃0.58±0.28*＃1.02±0.37*＃2.84±0.95*＃組別 n 時間 語言 視野 構(gòu)音障礙 喚醒 凝視 命令 總分對照組86治療前2.01±0.51 1.56±0.43 1.14±0.34 2.27±0.77 1.43±0.50 1.31±0.68 29.07±2.44 86治療后1.44±0.43*1.17±0.29*0.88±0.25*1.53±0.61*0.96±0.34*0.85±0.35* 19.89±2.01*治療組92治療前1.92±0.43 1.59±0.52 1.19±0.37 2.33±0.56 1.47±0.48 1.28±0.31 29.30±2.18 92治療后 1.07±0.34*＃0.73±0.29*＃0.55±0.21*＃1.08±0.58*＃0.79±0.27*＃0.64±0.19*＃13.53±1.36*＃

3 討論

頸動脈粥樣硬化患者血管內(nèi)常存在不穩(wěn)定斑塊，在血流沖擊時，會出現(xiàn)破潰現(xiàn)象。隨著病情加重，會形成潰瘍，并在潰瘍表面生成血栓，使血管腔逐漸狹窄，血流量降低。此外，不穩(wěn)定斑塊在破裂后，還有可能脫落，富含脂質(zhì)的斑塊隨著血流進入腦組織中，阻塞遠(yuǎn)端血管，嚴(yán)重者可誘發(fā)缺血性腦卒中等腦血管病變［3-5］。IMT為頸動脈粥樣硬化重要標(biāo)志，能反映出粥樣硬化是否消退的情況［6］。頸動脈粥樣硬化患者的脂代謝水平常處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，促進了頸動脈粥樣硬化的發(fā)生及進展。研究表明，LDL-C能夠通過氧化、修飾以及糖化作用，對平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞造成一定損害，并啟動、加重血管壁炎性病變，使得頸動脈粥樣硬化斑塊惡化［7-9］。其中，LDL-C、TG增高則代表脂蛋白、膽固醇結(jié)構(gòu)變化，可誘發(fā)頸動脈粥樣硬化；HDL-C有清除組織膽固醇的作用，可降低動脈粥樣硬化癥風(fēng)險；TC主要是由膽固醇酯、游離膽固醇構(gòu)成的，為人體血液脂蛋白所含膽固醇的總量，與頸動脈粥樣硬化有密切聯(lián)系，且在頸動脈粥樣硬化形成時，表達量增加［10-13］。同時動脈粥樣硬化癥斑塊常附著多種炎癥細(xì)胞，并釋放炎癥因子［14］。

通絡(luò)降濁湯是本院心血管科協(xié)定方，臨床中運用多年，療效顯著。通絡(luò)降濁湯由人參5 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，丹參10 g，三七5 g，生山楂10 g，絞股藍(lán)15 g，紅曲12 g，水蛭3 g，地龍10 g，葛根15 g，澤瀉12 g，銀杏葉10 g，瓜蔞10 g等藥物組成，以健脾益氣、活血化痰為治則。方中人參、白術(shù)、茯苓取四君子之意，可健脾益氣、利濕通絡(luò)，使氣絡(luò)得養(yǎng)；丹參、三七活血化瘀，在脈絡(luò)暢通方面有明顯功效；生山楂消食化濁降脂，絞股藍(lán)消炎祛痰、降脂通絡(luò)［15］，紅曲除濕祛痰、活血消食、降血脂［16］，三者合用，可使血濁降、經(jīng)脈通，血液流暢；水蛭逐瘀通經(jīng)，地龍解痙通絡(luò)，葛根通經(jīng)活絡(luò)，澤瀉化濁降脂，四者即可助丹參、三七活血通絡(luò)，又可輔四君子利濕通絡(luò)；銀杏葉、瓜蔞活血化痰。諸藥合用，共奏健脾益氣、利濕降濁、活血通絡(luò)之功效，在降濁活血通絡(luò)同時，輔助正氣，預(yù)防久用逐瘀藥物所致耗血傷正之不良反應(yīng)，使瘀祛而正氣不傷。

瑞舒伐他汀屬新型他汀類藥物，具有良好親水性，在調(diào)節(jié)血脂方面作用明顯。另外，瑞舒伐他汀和其他藥物聯(lián)用時，相互作用較少，協(xié)調(diào)作用較強［17-18］。加之自身具有抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)效果，在頸動脈粥樣硬化治療中發(fā)揮良好作用［19］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后低回聲斑塊個數(shù)、斑塊面積、IMT、高回聲斑塊個數(shù)顯著減少；TC、LDL-C、TG均明顯下降，HDL-C有所升高；MCP-1、TNF-α、hs-CRP、sICAM-1、MMP-9、NIHSS總分均較治療前明顯下降，同時治療組治療后各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明通絡(luò)降濁湯聯(lián)合瑞舒伐他汀治療頸動脈粥樣硬化，可降低MCP-1、TNF-α、hs-CRP、sICAM-1、MMP-9、NIHSS總分，調(diào)節(jié)TC、LDL-C、TG、HDL-C血脂水平，減少低回聲斑塊個數(shù)、斑塊面積、IMT、高回聲斑塊個數(shù)，具有更好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，通絡(luò)降濁湯治療動脈粥樣硬化癥能夠改善患者神經(jīng)功能、促進超聲影像學(xué)特征的恢復(fù)、調(diào)節(jié)患者血脂水平。