沈 丹 袁 晶 徐月賓

一、問(wèn)題提出和文獻(xiàn)綜述

目前全國(guó)失能老人已經(jīng)超過(guò)4000萬(wàn)，絕大多數(shù)在家生活，由配偶和子女提供照料(1)丁志宏:《我國(guó)高齡老人照料資源分布及照料滿足感研究》，《人口研究》2011年第5期。。然而家庭少子、空巢化趨勢(shì)明顯(2)Mitzen Phyllis B., et al.,“China’s One-Child Pplicy and U.S. Long-Term Cara”， Journal of the American Geriatrics Society, No.9, 2016,pp.61-62.，養(yǎng)老傳統(tǒng)的文化基礎(chǔ)逐漸削弱(3)姚遠(yuǎn): 《對(duì)中國(guó)家庭養(yǎng)老弱化的文化詮釋》，《人口研究》1998年第5期。。隨著人口老齡化和高齡化的快速發(fā)展，預(yù)計(jì)到21世紀(jì)中葉老年人口的比例將達(dá)到31%，高齡化水平為25%—30%(4)唐鈞、劉蔚瑋:《中國(guó)老齡化發(fā)展的進(jìn)程和認(rèn)識(shí)誤區(qū)》，《北京工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2018年第4期。，如何向失能老人及其家庭提供托底政策成為棘手且迫切需要解決的問(wèn)題(5)Feng Zhanlian, et al.,“China’s Rapidly Aging Population Creates Policy Challenges in Shaping a Viable Long-Term Care System”， Health Affairs, No.12, 2012,pp.2764-2773.。從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，“去機(jī)構(gòu)化”和實(shí)現(xiàn)“就地養(yǎng)老(aging in place)”逐漸成為各發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展照料服務(wù)的方向。失能患病老人從精神病院轉(zhuǎn)入護(hù)理院或養(yǎng)老院，尋求回歸社區(qū)，其中有財(cái)政支出壓力和機(jī)構(gòu)照顧失當(dāng)?shù)瓤陀^原因，也包括從年齡隔離(age-segregated)到共享(age-integrated)的思想觀念轉(zhuǎn)變(6)Estes, C.L., & Harrington, C.A.,“Fiscal crisis, deinstitutionalization, and the elderly”， American Behavioral Scientist, No.6, 1981,pp.811-826.。就地養(yǎng)老旨在通過(guò)提供各種服務(wù)、物理改造和技術(shù)設(shè)備等支持老年人在熟悉環(huán)境中盡可能地繼續(xù)生活(7)Dalmer, N.K.,“A logic of choice: Problematizing the documentary reality of Canadian aging in place policies”， Journal of Aging Studies, No.48, 2019,pp.40-49.，我國(guó)老年政策文件和學(xué)術(shù)研究較多采用“居家養(yǎng)老”和“社區(qū)養(yǎng)老”。2008年多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》，隨后出臺(tái)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》等文件，進(jìn)一步說(shuō)明處于基礎(chǔ)地位的“居家養(yǎng)老”以上門(mén)服務(wù)為主要形式，包括護(hù)理、家政、情感慰藉、無(wú)障礙改造和配置輔具等內(nèi)容(8)王莉莉:《中國(guó)居家養(yǎng)老政策發(fā)展歷程分析》，《西北人口》2013年第2期。；“社區(qū)養(yǎng)老”包括日間照料和短期托養(yǎng)等設(shè)施建設(shè)和服務(wù)并支持居家養(yǎng)老服務(wù)。2017年《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工程，逐步建立支持家庭養(yǎng)老政策體系，為老年人提供精準(zhǔn)化服務(wù)等目標(biāo)。2019年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)照料為支持和機(jī)構(gòu)照料為補(bǔ)充，建立多層次的養(yǎng)老服務(wù)體系。養(yǎng)老模式正在向個(gè)人責(zé)任和借助于社會(huì)化的途徑方面發(fā)展(9)姜向群:《養(yǎng)老轉(zhuǎn)變論：建立以個(gè)人為責(zé)任主體的政府幫助的社會(huì)化養(yǎng)老方式》，《人口研究》2007年第4期。。

各地養(yǎng)老服務(wù)和照料服務(wù)水平受區(qū)域位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響較大，北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)老年人照料相關(guān)的服務(wù)條例，中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，老年服務(wù)發(fā)展也相對(duì)滯后(10)孫蕾、謝越:《中國(guó)人口老齡化的地區(qū)聚類(lèi)及影響因素分析》，《西北人口》2014年第1期。(11)郭麗娜、郝勇:《居家養(yǎng)老服務(wù)供需失衡:多維數(shù)據(jù)的驗(yàn)證》，《社會(huì)保障研究》2018年第5期。。農(nóng)村與城市的老年照料服務(wù)發(fā)展同樣存在差距。在農(nóng)村地區(qū)，人口流動(dòng)、傳統(tǒng)思想束縛和資源匱乏等導(dǎo)致空巢、留守狀況，老年人自我照料比例上升；城市老年人的照料模式正向多元化轉(zhuǎn)變(12)劉妮娜、郭月青:《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人照料方式的變化及影響因素研究——以社會(huì)資本為視角》，《中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2016年第1期。，比如由家庭、雇傭保姆、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等照料(13)張文娟、魏蒙:《城市老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿及影響因素研究——以北京市西城區(qū)為例》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2014年第6期。。不論何種養(yǎng)老照料服務(wù)方式，失能老年人中存在廣泛的未滿足需求(14)王瓊:《城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求及其影響因素——基于全國(guó)性的城市老年人口調(diào)查數(shù)據(jù)》，《人口研究》2016年第1期。。對(duì)于居家照料服務(wù)，54%的老年人需求僅得到部分滿足，4%的老人需求完全未滿足，中部及農(nóng)村地區(qū)的失能老人是高風(fēng)險(xiǎn)人群(15)曹楊、MOR Vincent:《失能老年人的照料需求：未滿足程度及其差異》，《蘭州學(xué)刊》2017年第11期。。居家養(yǎng)老存在未滿足需求，不僅因?yàn)楣┙o不足，還存在匹配的問(wèn)題(16)丁志宏、曲嘉瑤:《中國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)均等化研究——基于有照料需求老年人的分析》，《人口學(xué)刊》2019年第2期。。失能與家庭照料缺失并不直接導(dǎo)致老人利用居家養(yǎng)老服務(wù)，其中包含復(fù)雜的個(gè)人和社會(huì)因素影響(17)彭希哲、宋靚珺、黃劍焜:《中國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實(shí)證研究》，《人口研究》2017年第4期。。在制度供給與家庭照料未有效整合和互補(bǔ)的轉(zhuǎn)折期，對(duì)城市居家失能老人的生活境況和需求滿足程度、主觀期待及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源的互動(dòng)邏輯進(jìn)行研究和探索，有助于發(fā)展精準(zhǔn)化的居家養(yǎng)老服務(wù)幫扶政策。

二、研究方法和理論框架

(一)研究地點(diǎn)與方法

研究資料來(lái)源于北京師范大學(xué)老齡研究中心于2018年在廣西南寧和賀州兩個(gè)城市開(kāi)展的老年人長(zhǎng)期照料需要與服務(wù)利用量化和質(zhì)性的混合研究項(xiàng)目，質(zhì)性部分主要通過(guò)焦點(diǎn)小組討論和半結(jié)構(gòu)化的深度訪談等方法獲得失能老人的照料狀況與主觀需要。廣西壯族自治區(qū)地處我國(guó)西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)來(lái)說(shuō)欠發(fā)達(dá)，老年人居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)及項(xiàng)目較少。省會(huì)南寧市從2010年開(kāi)始試點(diǎn)居家養(yǎng)老服務(wù)，是廣西養(yǎng)老服務(wù)改革的核心城市，與廣西其他城市相比經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，老年人經(jīng)濟(jì)也相對(duì)更為獨(dú)立，大多居住在樓房。賀州市相對(duì)較小，城市定位是休閑旅游養(yǎng)生，老年人多與子女共居在一棟樓上，子女?dāng)?shù)多，老年人的經(jīng)濟(jì)更為依賴，“養(yǎng)兒防老”的特征更明顯，地方層面與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)文件下發(fā)于2016年及以后。賀州市街道上有不少私人診所，出于便捷老人經(jīng)常會(huì)去這些診所看病。

研究采取目的性的抽樣方法在南寧市和賀州市各選取10位居家失能老人案例。失能老人需滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：年齡在70歲及以上；存在工具性日常活動(dòng)能力(IADL)(18)Lawton M. Powell, & Brody Elaine M.,“Assessment of Older People: Self-Maintaining and Instrumental Activities of Daily Living”， Gerontologist, No.3, 1969,pp.179-186.或日?；顒?dòng)能力(ADL)問(wèn)題需要照料(19)Katz S., & Akpom C. A.,“A Measure of Primary Sociobiological Functions”， International Journal of Health Services, No.3, 1963,pp.914-919., 聽(tīng)力和表達(dá)能力沒(méi)有問(wèn)題。其中，ADL項(xiàng)目主要包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、如廁、上下樓梯；IADL項(xiàng)目主要包括使用電話、使用交通工具、購(gòu)物、煮飯、做家務(wù)、洗衣、吃藥和管理財(cái)務(wù)。嚴(yán)重失能指ADL項(xiàng)目失能，日常生活無(wú)法自理，部分失能指可以自理，執(zhí)行IADL項(xiàng)目困難。資料收集以對(duì)失能老人半結(jié)構(gòu)化的入戶深度訪談為主，補(bǔ)充了家庭照料者提供的信息。訪談的內(nèi)容主要圍繞家庭基本情況，老人健康與失能狀況，老人的每日生活、照料內(nèi)容、照料體驗(yàn)和需要等展開(kāi)。訪談在征得老人及家人同意后開(kāi)始，由兩名具有老年調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的研究者進(jìn)行訪談、錄音、轉(zhuǎn)錄和討論分析，并回訪當(dāng)?shù)厣鐣?huì)工作者與老人核實(shí)相關(guān)信息。此外，結(jié)合對(duì)居家環(huán)境、老年人的健康與失能狀況及非語(yǔ)言情感表達(dá)等的非參與式觀察，以及收集的相關(guān)文獻(xiàn)資料并向社區(qū)工作人員求證等補(bǔ)充信息至飽和。

(二)理論及分析框架

本研究在社會(huì)支持理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年人照料的層級(jí)遞補(bǔ)模型對(duì)城市居家失能老人的照料現(xiàn)狀、主觀期待及照料資源的互動(dòng)邏輯展開(kāi)分析。

社會(huì)支持(Social Support)通常指?jìng)€(gè)體從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲得各項(xiàng)物質(zhì)和精神支持，感受到關(guān)心、愛(ài)戴和尊敬(20)Cobb, Sidney.,“Social Support as a Moderator of Life Stress”， Psychosomatic Medicine, No.5, 1976,pp.300-314.。老年人處于養(yǎng)老照料資源的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中，包括家庭(配偶、子女和其他親屬)、社區(qū)(鄰居和朋友)、志愿者、市場(chǎng)及政府，這些社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源之間的互動(dòng)產(chǎn)生了老年人的照料現(xiàn)狀和照料方式(21)劉妮娜、郭月青:《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人照料方式的變化及影響因素研究——以社會(huì)資本為視角》，《中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2016年第1期。。作為失能老人，能夠從家庭、社區(qū)、市場(chǎng)和政府等各社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源獲得物質(zhì)幫助、生活扶持和精神慰藉等支持。關(guān)于個(gè)人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中照料資源的分工方式，主要有任務(wù)特異性(Task Specificity)模型和層級(jí)遞補(bǔ)模型(the Hierarchical-compensatory Model)(22)紀(jì)競(jìng)垚:《中國(guó)居家老年人家庭——社會(huì)照料模型》,《人口研究》2020年第3期。。前者認(rèn)為照料安排取決于特定任務(wù)及照料者相應(yīng)的結(jié)構(gòu)特性，如鄰近程度、體力和關(guān)系中允諾承擔(dān)責(zé)任的大小等；層級(jí)遞補(bǔ)模型則認(rèn)為照料安排取決于個(gè)人偏好，由照料者與被照料者的關(guān)系主導(dǎo)，有些研究還發(fā)現(xiàn)老年人日常照料角色介入具有差序格局的特征(23)杜鵬、王紅麗:《老年人日常照料角色介入的差序格局研究》，《人口與發(fā)展》2014年第5期。。本研究認(rèn)為層級(jí)遞補(bǔ)模型提供了一個(gè)契合中國(guó)文化的富有潛力的闡釋框架，能夠借以研究照料資源的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在家庭中的作用和順序，分析中國(guó)老年人的照料安排及主觀偏好。該框架將老年人置于一系列同心圓的中心，每一個(gè)同心圓包含不同種類(lèi)的支持，認(rèn)為照料者的選擇遵循照料者與老年人之間關(guān)系的優(yōu)先順序，范圍從中心的非正式到外圍的正式。老年人更可能尋求配偶的幫助，比如清洗護(hù)理、情感支持等等；在配偶缺席(亡故等)的情況下，他們轉(zhuǎn)向求助于其他的家人和親戚，然后求助于朋友或者鄰居。這些非正式組織是老年人首先也是最頻繁接觸的，他們?yōu)槔夏耆颂峁┝藦V泛的照料基礎(chǔ)。志愿組織、政府和市場(chǎng)提供的服務(wù)以及政治經(jīng)濟(jì)體制處于該系統(tǒng)的最外圍，也是老年人最不經(jīng)常求助幫助的對(duì)象。在正式和非正式支持系統(tǒng)中間，存在著類(lèi)正式(準(zhǔn)正式)支持系統(tǒng)，通常被稱為各種調(diào)解組織，比如宗教組織，充當(dāng)著個(gè)人與社會(huì)之間的紐帶，有時(shí)候也提供非正式的幫助，類(lèi)似于非正式網(wǎng)絡(luò)，但源于正式網(wǎng)絡(luò)并與之相關(guān)，因此被稱為“第三級(jí)”網(wǎng)絡(luò)(24)Cantor M. H.,“Family and Community: Changing Roles in an Aging Society”， The Gerontologist, No.3, 1991,pp.337-346.(25)Cantor, M. H.,“Neighbors and friends: An Overlooked Resource in the Informal Support System”， Research on Aging, No.1, 1979,pp.434-463.。

考慮到我國(guó)94%的老年人希望在家養(yǎng)老(26)彭希哲、宋靚珺、黃劍焜:《中國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實(shí)證研究》，《人口研究》2017年第4期。，失能老人也主要由家庭成員提供照料支持(27)宋寶安:《農(nóng)村失能老人生活樣態(tài)與養(yǎng)老服務(wù)選擇意愿研究——基于東北農(nóng)村的調(diào)查》，《蘭州學(xué)刊》2016年第2期。，以及調(diào)查地的社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源不足質(zhì)量不高(28)孫蕾、謝越:《中國(guó)人口老齡化的地區(qū)聚類(lèi)及影響因素分析》，《西北人口》2014年第1期。，在社會(huì)支持理論下對(duì)層級(jí)遞補(bǔ)分析框架進(jìn)行調(diào)整，聚焦于老年人的家庭照料資源，根據(jù)失能老人的主要家庭照料者，將居家養(yǎng)老模式細(xì)化分為配偶照料、子女照料和雇傭保姆三種，以老年人為中心，深入探討家庭照料的內(nèi)容、方式以及照料資源的互動(dòng)邏輯，如圖1。

圖1 居家失能老人層級(jí)遞補(bǔ)照料框架

三、居家失能老人照料的內(nèi)容和方式

(一)案例老人基本信息

20名失能老人包括13名女性和7名男性，年齡從70歲到92歲。有12位老人嚴(yán)重失能，需要多于四項(xiàng)的ADL幫助，8位老人部分失能。18位老人有城鎮(zhèn)戶籍，2位是農(nóng)村戶籍；14位享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，每月退休金待遇在2000—3000元，6位老人只有非常有限的補(bǔ)貼(見(jiàn)表1)。

表1 失能老人編碼與基本情況

來(lái)源：作者根據(jù)訪談資料整理。為保護(hù)受訪者隱私，文中所有姓名均為化名。

老年人目前的居住安排有獨(dú)居、僅與配偶共同居住、與配偶和子女共同居住、與子女及其他家庭成員共同居住以及請(qǐng)了保姆照料，歸并為由配偶照料(7位)、主要由子女照料(10位)和雇有保姆(3位)三類(lèi)。其中，只要老人的共同居住者中有保姆，其照料模式即為雇傭保姆；配偶與失能老人共同居住(不包括保姆)并提供照料，照料模式即為配偶照料；老人配偶缺失(死亡等情況)，與子女/孫子女同住或主要由子女/孫子女盡主要照料責(zé)任即為子女照料。從老人的失能程度來(lái)看，嚴(yán)重失能老人有4位僅由配偶照料、5位由子女承擔(dān)主要照料責(zé)任、3位雇有保姆；部分失能老人分別有4位由配偶照料和子女照料。

(二)老人居家照料的風(fēng)險(xiǎn)

1. 社會(huì)隔離

社會(huì)隔離被認(rèn)為是反映公共健康的一個(gè)重要指標(biāo)，表現(xiàn)為社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的缺失狀態(tài)，對(duì)老年人的身心健康產(chǎn)生不利影響(29)張文娟、劉瑞平:《中國(guó)老年人社會(huì)隔離的影響因素分析》,《人口研究》2016年第5期。。居家失能老人普遍存在社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)，8位部分失能的老人中有4位表達(dá)了強(qiáng)烈的出門(mén)愿望，還有3位老人依賴配偶取藥；所有老人都提到了腿腳不便，日?；顒?dòng)范圍限于小區(qū)和家中，主要是看電視、聽(tīng)廣播和睡覺(jué)，社會(huì)交往以家庭成員為主，主要是直接照料者。劉光與配偶、兒子及媳婦、孫子女和女兒同住。雖然同住屋檐下，配偶、子女們都在樓下忙和店面生意，沒(méi)有人顧及他。劉光激動(dòng)地說(shuō)想要“電動(dòng)”輪椅，希望有人扶他上下樓。

在房間里一天到晚看電視，沒(méi)辦法，走也走不動(dòng)，站也站不穩(wěn)。扶著可以下去，上來(lái)的話腳會(huì)抖。個(gè)個(gè)都沒(méi)得閑。下不了下面去玩，給一輛電動(dòng)輪椅，出去。上下樓他們扶我一下就可以了，輪椅買(mǎi)不起。(劉光，配偶照料)

即便有輪椅，子女們出于安全考慮也不放心失能老人單獨(dú)出門(mén)。嚴(yán)重失能老人的生活空間進(jìn)一步縮小到床上和輪椅上，乃至長(zhǎng)年累月地躺著。潘新是訪談的老人中生活境況比較好的，5個(gè)女兒和1個(gè)兒子中的1個(gè)女兒在外地，一年回家?guī)状?，其余都在本地。她與配偶、兒子兒媳、兩個(gè)孫子、一個(gè)孫媳婦和一個(gè)曾孫同住。老人坐了四年輪椅，臥床兩三個(gè)月，身體狀況不好的時(shí)候需要人喂飯，無(wú)法自己穿衣服，上廁所需要全程協(xié)助。

我也不知道，有什么滿意不滿意，不滿意也是這樣的，自己又護(hù)理不了，穿衣服穿不了，洗澡洗不了。(潘新，子女照料)

比較部分失能與嚴(yán)重失能老人的生活狀況，可以說(shuō)失能老人的“脫離”是從憤懣被迫到無(wú)奈接納的過(guò)程。魏森有2個(gè)兒子在本地，1個(gè)女兒在外地，平時(shí)小兒媳過(guò)來(lái)煮一頓中午飯。老人有一次摔倒在地上，半個(gè)小時(shí)后才爬起來(lái)。

好久不出去接觸了，好像沒(méi)有我這個(gè)人存在似的，都沒(méi)有鄰居靠近我，這邊都上班去，上面也都是老人，我叫人家都不來(lái)的，不知道叫誰(shuí)，要靠自己啊，要是睡下來(lái)(跌倒)，磕到頭就死了，死就死了。(魏森，子女照料)

這也反映了失能老人存在監(jiān)護(hù)缺失的問(wèn)題，訪談對(duì)象中有5位嚴(yán)重失能老人白天無(wú)人監(jiān)護(hù)獨(dú)自待著，比如嚴(yán)重失能的魏森，其老伴兩個(gè)月前去世，白天子女不在身邊，很難想象不僅沒(méi)有照料者在身邊，家里連電話也沒(méi)有的情況下，這樣身體狀況的老人會(huì)發(fā)生什么。

2. 忽視

忽視(照顧者或老年人自己未能提供生活必需品)是使老年人受到傷害的一種虐待行為類(lèi)型(30)陶紅霞、金靜、阮?；鄣?《中國(guó)老年人虐待發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》,《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》2020年第8期。。失能老人受身體限制，生活失去自主權(quán)，“被安排”的特征突出。所有老人都依賴他人提供食物，一些嚴(yán)重失能的老人需要喂食。僅與配偶居住的老人，營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂，平時(shí)只有饅頭、面條與土豆等簡(jiǎn)單食物。對(duì)于老人配偶來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)備食物也不容易。當(dāng)配偶病倒，兩位老人的吃飯立馬陷入困境。由子女照料的老人往往需要等子女下班回家或者上班之前做好食物，普遍吃飯的時(shí)間不固定。王青中風(fēng)四五年，行動(dòng)困難，洗臉?biāo)⒀啦荒茏岳恚?個(gè)兒子(過(guò)世)和2個(gè)女兒，與兒媳一起居住。兒媳婦早出晚歸擺攤不能提供照料，60多歲的大女兒每天過(guò)來(lái)送三頓飯，幫老人做洗漱、擦身等護(hù)理工作。

有時(shí)候我起來(lái)吃點(diǎn)保溫的飯。我女兒很忙，她有兩個(gè)外孫要照料，(女兒)外面欠債，下雨天還要每天過(guò)來(lái)。(王青，子女照料)

自身無(wú)力、迫于照料壓力以及長(zhǎng)期被忽視的情況下，失能老人也會(huì)陷入自我忽視的風(fēng)險(xiǎn)中。老年人自我忽視是一系列復(fù)雜行為的譜系，以不注重健康和個(gè)人衛(wèi)生為特征，通常源于無(wú)力或不愿獲取潛在的補(bǔ)救服務(wù)(31)Pavlou, Maria P, & M. S. Lachs.,“Could Self-Neglect in Older Adults Be a Geriatric Syndrome?”， Journal of the American Geriatrics Society, No.5, 2006,pp.831-842.。入戶時(shí)，白盛花了半個(gè)小時(shí)才走到門(mén)邊開(kāi)門(mén)，并且衣衫不整、氣喘嚴(yán)重，房間和身上都有尿液的氣味。老人患有多種慢性疾病，對(duì)治療抱消極態(tài)度，病情實(shí)在嚴(yán)重的時(shí)候就到社區(qū)醫(yī)院打針。白盛希望得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，把錢(qián)給老伴，好在家照顧他。60歲的老伴早上外出打工賺錢(qián)，晚上6點(diǎn)多回來(lái)。白盛有2個(gè)女兒(一個(gè)在外地)，本地的女兒隔幾天會(huì)來(lái)看望他們，不過(guò)家務(wù)還是老伴做。對(duì)于子女照料，白盛認(rèn)為子女有自己的家庭，現(xiàn)在還能依靠配偶照料，以后只能聽(tīng)天由命。一方面是對(duì)照料者負(fù)擔(dān)的體諒和理解，感覺(jué)自身缺少貢獻(xiàn)，嚴(yán)重失能老人的談話中多次出現(xiàn)“不好意思麻煩別人”和“沒(méi)辦法”的無(wú)力感，久而久之便不再提出；另一方面長(zhǎng)期照料對(duì)照料者造成巨大壓力，失能老人的訴求容易被忽視，不少失能老人還有“被罵”的經(jīng)歷。

如果我洗完澡后想上廁所，我兒媳婦(主要照料者)就會(huì)罵我，“你剛剛洗過(guò)澡”，“你什么都知道，就是不知道什么時(shí)候拉尿，讓你兒子多買(mǎi)點(diǎn)褲子，買(mǎi)20條去換”。我兒媳婦還要照顧小孩，有時(shí)候脾氣上來(lái)，可以理解的，年輕人照顧久了，都會(huì)煩的。(周喬,子女照料)

四、居家失能老人照料資源的互動(dòng)邏輯

(一)“接力”優(yōu)先“反哺”

多數(shù)失能老人對(duì)于照料現(xiàn)狀是滿足的。從訪談中可以發(fā)現(xiàn)，失能老人不僅受困于失能的身體和物理隔離，如缺少無(wú)障礙設(shè)施和輪椅等出行工具，還面臨著更深層次的挑戰(zhàn)，即“接力”優(yōu)先“反哺”的照料安排。基于代際之間經(jīng)濟(jì)流動(dòng)是否具有雙向性，費(fèi)孝通先生曾在20世紀(jì)30年代提出“反哺”與“接力”兩種不同的中西方養(yǎng)老模式(32)費(fèi)孝通:《家庭結(jié)構(gòu)變動(dòng)中的老年贍養(yǎng)問(wèn)題——再論中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的變動(dòng)》，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》1983年第3期。，時(shí)代變遷，單一模式已不能準(zhǔn)確概括現(xiàn)階段的代際關(guān)系(33)張嶺泉、鄔滄萍:《應(yīng)對(duì)人口老齡化——對(duì)“接力”模式和“反哺”模式的再思考》，《北京社會(huì)科學(xué)》2007年第3期。。老人們基本有2—3個(gè)子女，從數(shù)量看，家庭照料的潛在人力資源充裕，但是都被居住方式拆散(34)Zhan Heying Jenny.,“Population Aging and Long-Term Care in China”， The Cancer Journal, No.1, 2013,pp.53-58.，有的子女身體欠佳，承擔(dān)實(shí)際日常照料的人力資源比較有限。研究發(fā)現(xiàn)，父輩與子輩及孫輩之間的代際關(guān)系是雙向互動(dòng)且不對(duì)等的，子女照料失能老人的同時(shí)，老人所擁有的資源也更多地流向子輩，而非優(yōu)先滿足失能老人的需要。面臨多重困境的失能老人念叨的仍是子女的生活壓力及照料孫輩為重，甚至為了省錢(qián)及把養(yǎng)老金補(bǔ)貼給子女而不去養(yǎng)老院或者“舍不得享用”更好的照料服務(wù)和生活質(zhì)量。在中國(guó)式的家庭照料關(guān)系中，老人與照料者之間這種基于血緣或親緣的關(guān)系是非常微妙的。例如周喬住在小兒子家，白天小兒子外出工作，由三媳婦送飯。老人腦溢血后嚴(yán)重失能，臥床兩年，白天大部分時(shí)間獨(dú)自待著，沒(méi)有電視躺著聽(tīng)收音機(jī)，上廁所著急就在旁邊凳子下面用一個(gè)盆解決，房間沒(méi)有電話。

我沒(méi)有什么意見(jiàn)，兒子說(shuō)什么都會(huì)出的。沒(méi)得要求啊，吃有的吃，住有的住，他們?nèi)プ錾?，哪有時(shí)間搭理你。(周喬，子女照料)

另一位失能老人吳霞住兒子的房子，兒子工作很忙，她的女婿是家里兩位老人的主要照料者。女婿56歲，從礦上下崗后也打過(guò)工，現(xiàn)在靠妻子打工賺錢(qián)，每月收入1600元，外孫剛開(kāi)始工作。

我女兒工作，他(女婿)在家，他照顧我。我不困難，我兒子有工作。我女婿困難還來(lái)幫助我。(吳霞，子女照料)

“接力”優(yōu)先“反哺”的互動(dòng)邏輯下，配偶承擔(dān)了失能老人的第一照料工作，如前所述，老人配偶自身往往也患有慢性疾病和存在身體功能障礙。張芳心臟搭橋動(dòng)了幾次手術(shù)，兩個(gè)在本地的兒子忙于工作，日常做飯、拿藥和住院照料都依賴86歲的配偶。張芳說(shuō)自己上醫(yī)院都是救護(hù)車(chē)載去，老伴早上八點(diǎn)起來(lái)趕緊出門(mén)，看病要排隊(duì)，加上腿腳不便，一去消耗一天時(shí)間。張芳說(shuō)請(qǐng)假要扣工資，怕兒子被“炒魷魚(yú)”，住院護(hù)工一天180元到200元付不起。

他(老伴)就是腿好，其他都不得，他的頭暈，都這樣了，他慢慢還要照顧我。我因?yàn)樽卟坏?，我站起?lái)走不了啊。前天我昏倒了，老伴還要跑樓上找人抬我，他86歲了，抬不動(dòng)，我又胖。(張芳,配偶照料)

嚴(yán)重失能老人在沒(méi)有子女提供直接照料的情況下，配偶寸步難離。李華患有多種慢性疾病，2016年到2018年共住了十幾次醫(yī)院，并從2017年3月開(kāi)始每周做三次腎透析，用老人的話說(shuō)“拉屎拉尿都在床上”，日常生活全部依靠56歲的老伴照料，一雙兒女在外地聯(lián)系較少。另一個(gè)女兒在同小區(qū)居住，工作忙，平時(shí)靠老兩口自己。他們買(mǎi)了一輛電動(dòng)三輪車(chē)去醫(yī)院看病，配偶扶不動(dòng)就喊路人幫忙，半夜突發(fā)狀況喊女婿幫忙。配偶家里還有80多歲的父母，母親病危。李華希望有個(gè)地方把像他這樣的人管起來(lái)，讓配偶休息。

我哪都不能去，我需要帶他(失能老人)去醫(yī)院，腎透析要四個(gè)小時(shí)，然后我要買(mǎi)菜、燒飯和給他洗澡。我一分鐘都離不開(kāi)，我沒(méi)有時(shí)間去看我的爸爸媽媽，如果我媽(正病危)死了怎么辦，我正在愁這個(gè)事情。(李華的配偶)

(二)“謀生”沖擊“盡孝”

子女在老人身邊一定程度上緩解了失能老人配偶的照料負(fù)擔(dān)，子女可以幫助老人去醫(yī)院看病或干一些體力活。相比于張芳和李華，失能4年的杜元與配偶、兒子共同居住。兒子工作忙，但晚飯后會(huì)推著輪椅帶杜元出去走走。舊的輪椅放不進(jìn)汽車(chē)?yán)铮匾赓I(mǎi)了新輪椅，但也是要三四個(gè)人才能抬上汽車(chē)，老人去醫(yī)院兒子也會(huì)陪同。但在有兒子幫襯的情況下，杜元的配偶仍感覺(jué)超負(fù)荷和難以承擔(dān)。

他(杜元)也是罵我，整天坐在這里很煩，有時(shí)候買(mǎi)菜跟別人聊聊天，一天24小時(shí)，我就站在那里十分鐘，他就說(shuō)不知道我去哪里，就說(shuō)我整天到處出去玩，沒(méi)照顧他。我想回老家看看自己的兄弟，去一個(gè)小時(shí)回來(lái)，他就哭，說(shuō)我沒(méi)有服侍他。他就這樣，不讓我走。(杜元的配偶)

子女普遍會(huì)為失能老人提供照護(hù)費(fèi)用、緊急照料以及老人配偶做不了的體力活。然而，老人子女往往也處于自顧不暇的狀態(tài)。除了“接力”優(yōu)先于“反哺”的照料倫理偏移了老年人優(yōu)先獲得照料資源的中心位置，子對(duì)子女來(lái)說(shuō)，“謀生”沖擊了“盡孝”，他們無(wú)法事必躬親地照料老人。

對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)子女通過(guò)兩種方式分配照料責(zé)任，一種是家庭內(nèi)部“雇傭”，經(jīng)濟(jì)條件好的子女出錢(qián)給經(jīng)濟(jì)條件較差的子女，由經(jīng)濟(jì)狀況較差的子女“出力”照顧老人；另一種情況是承擔(dān)照料責(zé)任的子女領(lǐng)取老人的退休金進(jìn)行“包干”，也就是由他們承擔(dān)照料日常老人生活的主要工作和照料責(zé)任，其他子女平時(shí)較少參與照料或者在節(jié)假日來(lái)探望父母。不論是哪種照料方式，承擔(dān)照料責(zé)任的子女通常都處于經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)，忙于自己家庭的生計(jì)加重了老年人的劣勢(shì)處境。馮金有3個(gè)女兒和2個(gè)兒子，大兒子在外地，其他都在本地，現(xiàn)與女兒住。馮金中風(fēng)后基本躺在床上，女兒在社區(qū)的工作很忙，每天不能按時(shí)給老人做飯和送飯。女兒說(shuō)，老人是認(rèn)為她經(jīng)濟(jì)條件不好才跟她生活在一起的。

兩個(gè)小鬼(孫子女)，照顧他們讀書(shū)，(女兒)經(jīng)濟(jì)上有困難，讀書(shū)要好多錢(qián)的。她一個(gè)人的工資很少，很吃力。退休金我不管，都給女兒。(馮金，子女照料)

聽(tīng)著老人的談話，女兒在一旁抹眼淚。女兒丈夫早逝，還要照顧公公，有兩個(gè)兒子，一個(gè)上大學(xué)需學(xué)費(fèi)，另一個(gè)9歲得接送，自己還患有糖尿病。老年人子女眾多，但不一定共同承擔(dān)照料責(zé)任，退休金由誰(shuí)領(lǐng)，相當(dāng)于全權(quán)接管老人的照料工作和責(zé)任，其他子女過(guò)年、過(guò)生日探望的時(shí)候給些東西和紅包。馮金曾經(jīng)在家里面跌倒后一直等到女兒回家才扶起。女兒說(shuō)馮金住過(guò)養(yǎng)老院，有緊急事情的時(shí)候她弟弟也會(huì)來(lái)幫忙，去養(yǎng)老院好一些，但老人為了接濟(jì)自己不去養(yǎng)老院。

(三)“經(jīng)濟(jì)理性”多于“社會(huì)情感”

一些被訪的失能老人有正式照料的經(jīng)歷，主要是雇傭鐘點(diǎn)工、雇傭保姆和入住養(yǎng)老院。失能老人大多對(duì)機(jī)構(gòu)照料印象不佳，提及到的更多是關(guān)于機(jī)構(gòu)的負(fù)面新聞或者自身、親戚朋友有不好的住院體驗(yàn)。

我不想去養(yǎng)老院，會(huì)騙人和虐待人的。邊上(周?chē)?的一個(gè)人，情況和我差不多就在養(yǎng)老院里，照顧很差的，(護(hù)理人員)不理你。(潘新，子女照料)

屙屎屙尿沒(méi)有人理，睡覺(jué)(在)那個(gè)太平間旁邊，(人死了就)拉進(jìn)去，去火葬場(chǎng)也是這里。(李華,配偶照料)

(養(yǎng)老院)喂飯喂很快，東西也不好吃，不能天天洗澡，都是要花錢(qián)，為什么不請(qǐng)保姆在家里一對(duì)一？(倪玉，雇傭保姆)

相較而言，把“保姆”請(qǐng)到家里進(jìn)行“一對(duì)一”的照料，對(duì)老人來(lái)說(shuō)接納度更高。對(duì)于請(qǐng)了保姆的失能老人，家庭照料者的壓力相對(duì)較小，但一般家庭不具有購(gòu)買(mǎi)力，經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的老人更為弱勢(shì)。即使請(qǐng)了保姆，對(duì)老人來(lái)說(shuō)保姆還存在專業(yè)性欠缺和缺乏情感聯(lián)結(jié)的問(wèn)題，“經(jīng)濟(jì)理性”多于“社會(huì)情感”。李紅中風(fēng)6年，可以自己上廁所但無(wú)法穿衣。配偶高血壓，腿腳走不遠(yuǎn)，仍需每?jī)芍芡獬瞿盟?。?個(gè)女兒，外孫讀高中，看病由女兒開(kāi)車(chē)去，中風(fēng)后就請(qǐng)了保姆，中間換了4、5個(gè)，現(xiàn)在的保姆做了2年，每月包吃包住收費(fèi)2200元。保姆一邊做事情一邊抱怨錢(qián)太少，李紅只能忍氣吞聲。

有些(保姆)不愿意做，錢(qián)(工資)太少了。有些說(shuō)回去帶小孩，有的有事回去三四天再回來(lái)。服務(wù)沒(méi)有那么好，生活上講話語(yǔ)言比較難聽(tīng)，現(xiàn)在找保姆基本上很難找。我這個(gè)保姆也是有點(diǎn)親戚關(guān)系，說(shuō)別人兩千八(保姆雇傭費(fèi))。(李紅，雇有保姆)

訪談案例中親戚、鄰居和朋友等非正式照料介入比較少。嚴(yán)重失能的羅珍終身未婚，目前和保姆住，失明四五年了整天躺在床上。老人每個(gè)月有2795元退休金，由社區(qū)工作人員義務(wù)幫忙代為管理，若不是北京有個(gè)妹妹每季度接濟(jì)五千元，退休金不足支付每月三千元的保姆費(fèi)。羅珍說(shuō)想去醫(yī)院換副假牙，心心念念的老廠醫(yī)院早已不存在了。羅珍擔(dān)心妹妹年紀(jì)大了，不再提供經(jīng)濟(jì)支持，又無(wú)法入住公辦福利院，幫她管理財(cái)務(wù)的社區(qū)工作者也正準(zhǔn)備退休。

她(保姆)做得不夠，她有時(shí)候罵人，她不太愿意做。她想錢(qián)多，不太愿意做，我老是挨她罵人的，最好還是要好一點(diǎn)的保姆”。(羅珍，雇有保姆)

通常來(lái)說(shuō)，社會(huì)支持包括工具性社會(huì)支持與情感性社會(huì)支持兩種理想類(lèi)型，其中，情感性維度往往被認(rèn)為是最重要的維度(35)趙鳳:《社會(huì)支持與健康：一個(gè)系統(tǒng)性回顧》,《西北人口》2018年第5期。。失能老人更希望為家庭成員提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，由他們提供照料，相比“外人”，家人有情感聯(lián)結(jié)和養(yǎng)老義務(wù)的約束，自身對(duì)家人也更容易“開(kāi)得了口”提出請(qǐng)求。

我每天晚上要起來(lái)五六次上廁所，我怕打擾別人(養(yǎng)老院護(hù)工)。人都會(huì)抱怨的，我女兒也抱怨，但是她沒(méi)辦法。(王青,子女照料)

愿意去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人，往往缺乏有質(zhì)量的家庭照料者，比如莫聰?shù)呐渑即嬖谟洃泦?wèn)題，平時(shí)勉強(qiáng)做飯并依賴同住的女兒買(mǎi)菜，女兒(離異)身體也不好。有一次女兒帶莫聰外出，自己卻因貧血昏倒。莫聰認(rèn)為養(yǎng)老院的護(hù)工受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，雇傭保姆在家無(wú)人監(jiān)督，養(yǎng)老院白天還有人監(jiān)護(hù)，但是費(fèi)用難以承受。郭翠和孫子、孫媳婦和曾孫子四世同堂，但與孫媳婦關(guān)系惡劣，希望去養(yǎng)老院，同樣被收入擋在門(mén)外。此外，失能老人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的周知度低，張芳提到希望小區(qū)建設(shè)像老家一樣的(老年)食堂，李華希望有一些(日間照料)機(jī)構(gòu)能把自己管起來(lái)(為配偶提供喘息)，多數(shù)老人都無(wú)法明確提出具體的服務(wù)需要。

五、城市失能老人居家照料地精準(zhǔn)化幫扶路徑探索

居家失能老人受困于身體障礙和物理環(huán)境，普遍存在社會(huì)脫離問(wèn)題，日?；顒?dòng)單調(diào)、缺乏社會(huì)交往，生活“被安排”的特征突出，存在營(yíng)養(yǎng)不良、忽視和自我忽視以及無(wú)人監(jiān)護(hù)和老年貧困等風(fēng)險(xiǎn)，這些問(wèn)題在相關(guān)研究中也得到了反映(36)童玉林:《貧困對(duì)老年心理健康的影響及其城鄉(xiāng)差異——基于CLASS數(shù)據(jù)的分析》，《蘭州學(xué)刊》2020年第7期。(37)Gu Danan, Dupre Matthew E., & Liu Guangya.,“Characteristics of the Institutionalized and Community-Residing Oldest-Old in China”， Social Science and Medicine, No.2, 2007,pp.871-883.(38)Wong Yu Cheung, & Leung Joe.,“Long-Term Care in China: Issues and Prospects”， Journal of Gerontological Social Work, No.7, 2012,pp.570-586.。不同于直接對(duì)失能老人照料模式選擇(39)蘇群、彭斌霞、陳杰:《我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照料現(xiàn)狀及影響因素——基于城鄉(xiāng)差異的視角》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2015年第4期。、居家照護(hù)服務(wù)差異的研究(40)肖云、鄧睿、劉昕:《城鄉(xiāng)失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的差異及對(duì)策》，《社會(huì)保障研究》2014年第5期。，本研究從失能老人視角出發(fā)，通過(guò)深入細(xì)致地訪談了解了老年人對(duì)照料方式和照料內(nèi)容的主觀看法，對(duì)具體的服務(wù)供給類(lèi)目進(jìn)行了討論，并結(jié)合社會(huì)支持理論和照料的層次遞補(bǔ)分析框架，對(duì)城市失能老人照料資源的互動(dòng)邏輯進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)造成居家失能老人不利處境更深層次的原因是“接力”照料倫理優(yōu)先“反哺”，家庭照料資源優(yōu)先流向子輩而不是以老人為中心，加之子女“謀生”沖擊“盡孝”和正式照料“經(jīng)濟(jì)理性”多于“社會(huì)情感”需求，老年人不愿意使用且缺乏經(jīng)濟(jì)購(gòu)買(mǎi)能力，豐富了居家失能老人照料支持和照料安排的研究成果，對(duì)照料的主要內(nèi)容、照料方式和互動(dòng)邏輯總結(jié)為圖2。

圖2 城市失能老人居家照料的內(nèi)容、方式和互動(dòng)邏輯

基于此，提出精準(zhǔn)化居家失能老人及其家庭的幫扶政策建議如下：

(一)充實(shí)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容

第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，上門(mén)看病居于養(yǎng)老服務(wù)需求首位，其次是家務(wù)和康復(fù)護(hù)理。案例老人同樣反映出醫(yī)療困難，例如“看病貴”，主要是慢性疾病藥品及門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，住院雖然可以報(bào)銷(xiāo)，多次住院產(chǎn)生的費(fèi)用仍然較高，對(duì)老人來(lái)說(shuō)，更突出的問(wèn)題是請(qǐng)不起護(hù)工；“看病難”，老人腿腳不便出行困難，加上看病排隊(duì)和醫(yī)療程序繁瑣，需要陪護(hù)、交通支持和設(shè)立專門(mén)的醫(yī)院及科室。目前社區(qū)有一些上門(mén)體檢服務(wù)，老人們希望也能提供上門(mén)問(wèn)診服務(wù)，因此建議加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

對(duì)失能老人來(lái)說(shuō)，老年飯?zhí)煤退筒?、陪同外出及平安鐘是最迫切的需求，這也是最可能盡快實(shí)現(xiàn)的服務(wù)項(xiàng)目。失能老人買(mǎi)菜、煮飯困難，配偶身為主要照料者也常患有慢性疾病，勉為其難，兩位老人的營(yíng)養(yǎng)得不到保障；子女忙于工作和自己的家庭，不能確保老人按時(shí)吃飯，每日送餐也造成子女的負(fù)擔(dān)。老年人希望社區(qū)建設(shè)食堂并給予就餐補(bǔ)貼，如果能提供送餐服務(wù)更好，因此可以考慮和當(dāng)?shù)匾延械牟蛷d合作，互惠互利。

居家失能老人社會(huì)隔離現(xiàn)象普遍，生活枯燥，缺少社會(huì)交往，想散心但下不了樓，無(wú)人陪伴和推輪椅出門(mén)，每日困于家中情緒壓抑，家庭關(guān)系緊張，需要?jiǎng)訂T志愿者、社會(huì)工作者或社區(qū)工作人員經(jīng)常上門(mén)探訪和陪同外出，輔助進(jìn)行老年生活環(huán)境的物理改造，即適老化建設(shè)以提升老年人生活便利和居住舒適度。另一方面，嚴(yán)重失能和獨(dú)居老人無(wú)人監(jiān)護(hù)問(wèn)題令人堪憂，亟待加快安裝“平安鐘”報(bào)警系統(tǒng)。

(二)推進(jìn)家庭照料者喘息服務(wù)及補(bǔ)貼

失能老人的配偶作為第一照料責(zé)任人，同樣年事已高，往往處于超負(fù)荷、勉為其難地照料狀態(tài)，對(duì)老年家庭來(lái)說(shuō)“一損俱損”的風(fēng)險(xiǎn)很大；嚴(yán)重失能老人即便有子女在身邊協(xié)助照料，配偶同樣寸步難離，需要加快喘息服務(wù)的建設(shè)和發(fā)展，同時(shí)建議加快推進(jìn)老年日間照料中心建設(shè)，輻射周邊老人開(kāi)展送餐、陪同等服務(wù)，鏈接和監(jiān)管市場(chǎng)化的照料資源，并鼓勵(lì)微型養(yǎng)老院等就地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)新。

不論是由配偶還是子女照料的失能老人，家庭照料的經(jīng)濟(jì)價(jià)值應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定。對(duì)子女來(lái)說(shuō)，他們通過(guò)家庭內(nèi)部“雇傭”或領(lǐng)取老人的養(yǎng)老金“包干”的方式分工照料責(zé)任。雖然受訪老人有多個(gè)子女，承擔(dān)直接照料責(zé)任的往往是經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)的子女，照料工作本身也可能是來(lái)自老人一種經(jīng)濟(jì)援助。失能老人不愿意花費(fèi)購(gòu)買(mǎi)正式照料，寧愿“自己抗”省錢(qián)補(bǔ)貼子女，也因此降低了照料質(zhì)量。建議出臺(tái)家庭照料者補(bǔ)貼政策，允許老年人在家庭內(nèi)部“雇傭”，完善監(jiān)督辦法的同時(shí)要求被雇傭者參加護(hù)理培訓(xùn)。

(三)提升正式照料質(zhì)量

隨著家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)變遷，老人們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并不完全排斥，不過(guò)總體更傾向于居家養(yǎng)老，接納機(jī)構(gòu)養(yǎng)老更多是一種缺乏可靠家庭照料者的無(wú)奈選擇。家庭照料資源在層級(jí)遞補(bǔ)之后，仍不足以滿足失能老人需要，需要正式照料介入。雇傭保姆的確改善了家庭照料捉襟見(jiàn)肘的情況，但是市場(chǎng)化的正式照料超過(guò)一般家庭的支付能力(41)Wu Bei, Mao Zong Fu, & Zhong Renyao.,“Long-Term Care Arrangements in Rural China: Review of Recent Developments”， Journal of the American Medical Directors Association, No.7, 2009,pp.472-477.，需加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)解決相關(guān)費(fèi)用問(wèn)題。

失能老人對(duì)于“免費(fèi)”保姆大多表示接納，也顧慮于保姆的專業(yè)性和對(duì)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)督，建議建立健全護(hù)理行業(yè)的服務(wù)準(zhǔn)則，對(duì)保姆等護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)，不僅包括護(hù)理技能教育，還包括為老服務(wù)的理念和態(tài)度，乃至提升照料過(guò)程的“溫度”。另一方面，大力推進(jìn)老年社會(huì)工作及對(duì)于“敬老愛(ài)老”的社會(huì)倡導(dǎo)，滿足失能老人的社會(huì)融入和情感需求。最后，由于研究地點(diǎn)在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，失能老人較少接觸政府提供的居家養(yǎng)老服務(wù)，未來(lái)研究可在養(yǎng)老資源更豐富的地區(qū)展開(kāi)。