馬蘇華 ，董曉艷 ，劉路 ，陳亞靜 ，乙鳳媛

（1.沭陽縣仁慈醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223600；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院呼吸科，北京 100038）

胃腸外科手術(shù)為腹部外科常見手術(shù)，在多種消化系統(tǒng)疾病的治療中廣泛應用[1]。 但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，會引起術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等，影響患者術(shù)后恢復。加之胃腸外科手術(shù)患者多對疾病、 手術(shù)認知不足，圍術(shù)期易滋生負面情緒，加重應激反應，影響手術(shù)效果，故需加強圍術(shù)期護理，以促進患者術(shù)后恢復[2-3]。 加速康復外科是一種較為新型的圍術(shù)期護理理念， 是在循證醫(yī)學指導下對圍術(shù)期護理的優(yōu)化、改善，以提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務， 盡可能減輕手術(shù)引起的應激反應[4-5]?；诖?，該研究選取該院2019 年5 月—2021年5 月胃腸外科收治的62 例行手術(shù)治療的患者為研究對象， 分析加速康復外科理念在圍術(shù)期的應用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的62 例行胃腸外科手術(shù)患者為研究對象。 納入標準：經(jīng)病理活檢檢查確診為胃腸外科疾??；均行手術(shù)治療；凝血功能無異常。 排除標準：患有嚴重感染性疾??；出現(xiàn)消化道大出血、幽門梗阻等情況；病灶向遠處轉(zhuǎn)移，無法實施手術(shù)治療；精神障礙；肝腎功能異常。 該研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均知情且簽署同意書。 按照隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組和觀察組。 對照組中男15 例，女16 例；年齡 36~76 歲，平均（56.28±6.54）歲；手術(shù)方式：開腹手術(shù)6 例，腹腔鏡手術(shù)25 例。 觀察組中男17例，女 14 例；年齡 35~78 歲，平均（56.37±6.69）歲；手術(shù)方式：開腹手術(shù)5 例，腹腔鏡手術(shù)26 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用圍術(shù)期常規(guī)干預：（1）術(shù)前。 做好腸道準備，術(shù)前 12 h 禁食、6 h 禁飲，留置鼻胃管。（2）術(shù)中。單一全身麻醉下手術(shù)，常規(guī)控制室溫，對輸液量、輸液速度等不做要求，遵循無菌操作，預防性使用抗生素，常規(guī)放置腹腔引流管至引流液＜50 mL/d。（3）術(shù)后。鎮(zhèn)痛方式選擇靜脈鎮(zhèn)痛泵+阿片類鎮(zhèn)痛藥+非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，不限制補液量；患者排氣后予以經(jīng)口進食，術(shù)后根據(jù)患者排尿恢復情況拔除尿管；鼓勵患者術(shù)后2 d內(nèi)下床活動，但不強求，不規(guī)定活動量。

1.2.2 觀察組

采用基于加速康復外科理念的護理干預：（1）術(shù)前。 做好健康宣教工作，利用宣傳手冊、PPT、播放視頻等方式與患者交流，詳細介紹術(shù)前準備、手術(shù)方式及術(shù)后恢復等內(nèi)容，充分了解患者身心狀況，針對性疏導緊張情緒，減輕其心理應激反應；術(shù)前1 d 評估患者營養(yǎng)狀況，進食以流食、半流食為主，如稀飯、清湯、蒸雞蛋等，不做腸道準備，術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁水，不留置鼻胃管； 術(shù)前2 h 囑患者口服250 mL 的10%葡萄糖；術(shù)前0.5~1 h 使用抗生素，若手術(shù)時間＞3 h 則追加1 次。（2）術(shù)中。麻醉方式選擇全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉，留置導尿管，設置手術(shù)室溫度為25℃左右， 使用保溫毯、 保溫儀維持患者體溫在36℃左右，補液、生理鹽水均需加熱至36℃左右；術(shù)中不常規(guī)留置腹腔引流管，創(chuàng)面較大時可選擇性放置，觀察1~2 d 未出現(xiàn)出血情況即可拔除。（3）術(shù)后。鎮(zhèn)痛方式為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛+靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛+刀口神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛+阿片類鎮(zhèn)痛藥+非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥， 采用疼痛數(shù)字評分表（NRS）進行疼痛評估，目標是控制NRS評分＜4 分；患者麻醉清醒6 h 后進溫水，如無嗆咳等可于 1 d 內(nèi)進食米湯，20 min/次，1 次/30 min，總量約500 mL；術(shù)后第 2 天進半流質(zhì)食物，100~200 mL/次，1次/2 h，總量約1000 mL；術(shù)后第3 天逐漸恢復至正常飲食。 術(shù)后1~2 d 可拔除導尿管。 術(shù)后6 h 患者各項生命體征平穩(wěn)后即可于床上進行早期活動， 如抬臀、抬臂、有效咳嗽、抬腿等，1~2 次/d，5~10 min/次；術(shù)后24 h 在醫(yī)護人員指導下下床活動，包括慢走、打太極等，2~4 h/d。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態(tài)：干預前后分別采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估。 SDS 量表包括 20個項目，采用 4 級評分法，總分乘以 1.25 取整數(shù)，即得標準分，評分范圍0~100 分，分數(shù)越高則患者抑郁越嚴重。SAS 量表共20 個項目，采用4 級評分法（1~4分），各項總分乘1.25 換算為百分制，得到最終評分，滿分100 分，分數(shù)越高則患者焦慮情緒越重。（2）術(shù)后恢復情況： 記錄并比較兩組患者的術(shù)后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間。 （3）疼痛程度： 術(shù)后 6、48 h 采用 NRS 評估患者的疼痛程度，將一條直線等分為10 段，按1~10 分評估，0 分表示無痛，分數(shù)越高則患者疼痛越劇烈。 （4）并發(fā)癥：記錄兩組患者吻合口瘺、刀口感染、墜積性肺炎、出血等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進行 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

兩組干預前的SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組干預后的SDS、SAS 評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較[（），分]

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較[（），分]

組別SDS干預前 干預后SAS干預前 干預后對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值60.46±5.84 60.59±5.90 0.087 0.931 50.12±4.93 42.05±4.81 6.524＜0.001 62.83±5.49 62.74±5.51 0.064 0.949 51.23±3.65 43.57±3.82 8.072＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

與對照組相比， 觀察組的術(shù)后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間均較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較[（），d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較[（），d]

組別 肛門排氣時間 離床活動時間 引流管拔除時間導尿管拔除時間對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值1.91±0.25 1.63±0.22 4,681＜0.001 1.21±0.34 0.69±0.17 7.616＜0.001 3.37±0.60 2.71±0.49 4.744＜0.001 1.99±0.35 1.50±0.33 5.672＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后6、48 h 的NRS 評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者疼痛程度比較[（），分]

表3 兩組患者疼痛程度比較[（），分]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h t 值 P 值對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值4.83±0.85 3.86±0.87 4.440＜0.001 2.27±0.65 1.15±0.36 8.393＜0.001 13.268 16.026＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

胃腸外科手術(shù)可有效治療胃穿孔、直腸癌等胃腸方面疾病，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)安全性得以提升。 但作為侵入性治療，手術(shù)各項操作均會對患者生理功能造成刺激，引起應激反應，術(shù)后并發(fā)癥難以避免[6]。 因此，臨床需加強圍術(shù)期干預，以加快術(shù)后患者恢復進程。

圍術(shù)期護理多遵照手術(shù)流程開展，在保障手術(shù)效果方面具有一定價值，但易忽略個體因素對手術(shù)及術(shù)后恢復的影響，存在明顯不足。該研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的術(shù)后肛門排氣時間、離床活動時間、引流管及導尿管拔除時間均較短，SDS、SAS 評分均較低，術(shù)后6、48 h 的 NRS 評分均較低，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），表明胃腸外科手術(shù)圍術(shù)期干預中應用加速康復外科理念能夠有效緩解患者疼痛，減輕應激反應，且并發(fā)癥少，利于恢復。加速康復外科理念不僅重視手術(shù)相關(guān)護理，也關(guān)注環(huán)境、患者個體情況等可能影響術(shù)后康復的相關(guān)因素。術(shù)前與患者加強溝通，做好宣教工作，告知圍術(shù)期各階段知識及注意事項，可緩解其焦慮、緊張情緒，進而減輕心理應激反應，有利于手術(shù)的順利開展，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。術(shù)前常規(guī)腸道準備會對患者胃腸道造成刺激，加之長時間禁食、禁水，會加重患者不適，影響術(shù)后胃腸功能恢復[8-9]。 加速康復外科理念要求患者術(shù)前不進行機械性腸道準備，縮短禁食、禁水時間，并給予其葡萄糖水口服， 不僅可減輕腸道刺激及口渴等不適，還可提高手術(shù)耐受性[10-11]。 快速康復外科采取全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉方式，具有止痛作用，可抑制交感應激反應，利于促進術(shù)后恢復[12-13]。 術(shù)中采用保溫毯、保溫儀，并加熱補液、腹腔沖洗液，可減少患者術(shù)中體溫降低對麻藥代謝、免疫功能等的影響，提高圍術(shù)期安全性，有利于術(shù)后恢復[14]。 術(shù)后鎮(zhèn)痛首選連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛， 可阻斷痛覺傳入的交感神經(jīng)通路，減輕患者應激反應。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，長期留置鼻胃管會引起吞咽反射下降、鼻咽喉疼痛、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等。 加速康復外科不要求術(shù)后留置鼻胃管，并要求術(shù)后早期進食，能夠刺激胃腸道蠕動，縮短排氣時間，及時彌補手術(shù)損耗，改善營養(yǎng)狀況，有利于術(shù)后盡早恢復。 早期下床活動是加速康復外科理念重要內(nèi)容，能夠促進血液循環(huán)，加快胃腸道蠕動，利于減少感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在胃腸外科圍術(shù)期干預中應用加速康復外科理念，可緩解患者疼痛，改善心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速術(shù)后恢復。