郭云濤

（濟(jì)南市第八人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科，山東濟(jì)南 271126）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上比較常見的骨折類型，通常是因外傷或間接性暴力所致的踝關(guān)節(jié)急性扭傷引發(fā)，部分患者可伴有韌帶損傷或韌帶附著部位撕裂[1]。 臨床針對(duì)該病主要采用外科手術(shù)治療， 可實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位、緩解患者癥狀，但術(shù)后若長期臥床制動(dòng)，可能出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等問題，影響功能康復(fù)，不利于患者的正常生活[2]?？祻?fù)治療是根據(jù)患者術(shù)后的實(shí)際情況， 針對(duì)性地指導(dǎo)其進(jìn)行肢體訓(xùn)練，以改善踝關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量?；诖?，該研究選取該院2019 年8 月—2020 年8 月收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者100 例為對(duì)象，探討手術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者100 例為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。 對(duì)照組患者中男30 例，女 20 例；年齡 22~39 歲，平均（25.68±4.32）歲。 觀察組患者中男 35 例，女 15 例；年齡 17~45 歲，平均（38.74±4.97）歲。 兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批，患者均對(duì)該研究知情且同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無藥物過敏史；半年內(nèi)無踝關(guān)節(jié)病史；年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他重大疾病或慢性疾病者；合并肌無力者；環(huán)游嚴(yán)重精神病者；語言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用手術(shù)治療，具體如下。 患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉、充氣止血帶止血。 （1）內(nèi)踝骨折：使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)弧形切口顯露內(nèi)踝骨折，注意保護(hù)隱靜脈，骨折塊較大者采用螺釘固定， 骨折塊較小者采用克氏針固定。 （2）外踝骨折：使用標(biāo)準(zhǔn)外踝切口顯露外踝，注意保護(hù)小腿三分之一處腓淺神經(jīng)， 采用鋼板螺釘固定。（3）后踝骨折：因后踝骨折塊小，若傷情不重可不進(jìn)行手術(shù)，但若影響脛距關(guān)節(jié)面超過25%，則需延長外踝或內(nèi)踝切口顯露后踝關(guān)節(jié)，復(fù)位后采用兩枚螺釘自后向前，或自前向后固定。 （4）其他：雙踝骨折需先進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，再固定外踝，最后固定內(nèi)踝；三踝骨折需按后-外-內(nèi)的順序固定； 合并三角韌帶撕裂者需進(jìn)行修復(fù)。 術(shù)后采用X 線檢查治療情況，根據(jù)骨折類型確定是否使用石膏進(jìn)行外部固定。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用康復(fù)治療，具體如下。（1）趾背屈伸訓(xùn)練。 術(shù)后1~2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行趾背屈伸訓(xùn)練，患側(cè)足趾的活動(dòng)力度應(yīng)緩慢逐漸加大，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在15 min 內(nèi)，每日早、中、晚各訓(xùn)練1 次，訓(xùn)練時(shí)注意避免引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)[3]。 （2）抬腿訓(xùn)練。 術(shù)后1~2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿訓(xùn)練，包括前抬腿訓(xùn)練和后抬腿訓(xùn)練，每次訓(xùn)練前、后抬腿各進(jìn)行30 次，每日早、中、晚各進(jìn)行1 次。（3）膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練和反射訓(xùn)練。術(shù)后7 d 可開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)彎曲和伸直，屈伸速度不要求快，要有力且緩慢地進(jìn)行[4]。訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)輕微的疼痛，可適當(dāng)加大訓(xùn)練強(qiáng)度，如疼痛突然加劇則需立即停止訓(xùn)練。 同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行反射訓(xùn)練，囑其取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲外展，也可引導(dǎo)患者跪于床沿處，兩足懸空，醫(yī)護(hù)人員握住患者足尖并使其稍稍背伸， 用叩診錘叩擊患者跟腱部位，使踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈運(yùn)動(dòng)。 （4）踝關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練。 術(shù)后2 周可開始該訓(xùn)練，白天可將石膏拆除，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外翻、屈伸、背屈等[5]。 告知患者在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要緩慢發(fā)力，避免用力過大造成損傷。（5）肢體活動(dòng)訓(xùn)練。 術(shù)后4 周可指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后12 周可逐漸恢復(fù)跑跳活動(dòng)， 若患者骨折較復(fù)雜則需推遲活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，采用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 量表包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛程度、跑步、工作及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等方面，總分 100 分，分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。（2）生活質(zhì)量： 術(shù)后6 個(gè)月， 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表（GQOLI-74）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。 （3）臨床療效：術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比。 能自由進(jìn)行跑跳動(dòng)作者為顯效；能行走但不能跑跳者為有效；走路不便或無法行走者為無效。 治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分、GQOLI-74 評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（）表示，性別、療效等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，分別采用 t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)前的Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月的Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組患者手術(shù)前后Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月t 值 P 值觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值67.22±7.24 68.82±6.65 1.151 0.253 85.67±6.52 72.39±6.84 9.937 0.000 13.390 2.646 0.000 0.010

2.2 兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值39.24±5.02 32.41±5.22 6.669 0.000 38.70±5.34 34.21±5.95 3.971 0.000 38.58±5.41 34.14±5.74 3.980 0.000 30.23±4.21 25.10±4.22 6.085 0.000

2.3 兩組治療效果對(duì)比

觀察組的治療總有效率為90.00%， 高于對(duì)照組的 74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見病之一，多因日常生活中的暴力外傷引發(fā)，由于暴力作用力的不同，患者傷情也不盡相同，部分患者除骨折外還伴隨韌帶撕裂。 臨場(chǎng)多采用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，目的是幫助骨骼愈合和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[6]。通常情況下，患者手術(shù)6 周后才可去除外固定，期間由于以臥床休息為主，容易引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，降低治療效果，影響患者生活，因此，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義[7]。

該研究結(jié)果表明，采用手術(shù)治療的對(duì)照組患者，術(shù)后6 個(gè)月的Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于術(shù)前，說明手術(shù)治療能實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)復(fù)位，有助于患者的功能恢復(fù)。 但該研究結(jié)果還表明，采用手術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療的觀察組患者， 術(shù)后6 個(gè)月的Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明康復(fù)治療在患者術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用。 近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療越來越受到臨床的重視。 該研究中， 觀察組患者術(shù)后1~2 d 即開始進(jìn)行趾背屈伸、抬腿訓(xùn)練，可刺激肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解淤血和水腫。 術(shù)后7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，可通過彎曲、伸直刺激大腿和小腿的肌群。 術(shù)后2 周開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，可避免骨折位移，還可減少肌肉萎縮及關(guān)節(jié)黏連、僵直。 術(shù)后4 周根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸過度至完全負(fù)重訓(xùn)練，可有效避免損傷。在康復(fù)治療中需注意，部分患者因術(shù)后疼痛劇烈而拒絕訓(xùn)練，對(duì)此，醫(yī)師需向患者耐心講解康復(fù)治療的作用，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行疼痛干預(yù)，以提高患者的依從性[8]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個(gè)月的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于比對(duì)照組，治療總有效率也高于對(duì)照組（P＜0.05），說明術(shù)后的康復(fù)治療能有效提高整體治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療，能改善踝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，整體療效顯著，值得在臨床上推廣使用。