張?jiān)疲锢?/p>

（1.濟(jì)寧市中醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)寧 272000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見心血管疾病， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前治療 AMI常用方法，能夠盡快恢復(fù)閉塞血管血流灌注，縮短心肌缺血時(shí)間[1]。但PCI 治療無(wú)法減少冠心病危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后仍面臨冠狀動(dòng)脈再狹窄和缺血風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等心血管不良事件，影響心功能康復(fù)，預(yù)后不甚理想[2-3]。 因此，術(shù)后盡早實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理，在預(yù)防心血管不良事件、改善心功能水平中具有重大意義。 但AMI 患者多存在年齡偏大、疾病認(rèn)知不足、自我管理能力低下等情況，導(dǎo)致早期心臟康復(fù)鍛煉參與依從性較低， 心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)施難度增加，不利于心功能恢復(fù)。5A 模式是以自我管理為導(dǎo)向的護(hù)理模式，含評(píng)估、建議、共識(shí)、幫助、隨訪5 個(gè)步驟，廣泛用于慢性阻塞性肺疾病、癌癥等患者康復(fù)領(lǐng)域中。 本研究選擇 2019 年 1 月—2021 年 1 月我院收治的96 例AMI 患者作為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討基于5A 模式的早期心臟康復(fù)護(hù)理在AMI 行PCI 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的96 例AMI 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各48 例。研究組男20 例，女28 例；年齡 56~77 歲，平均（64.93±3.55）歲；體質(zhì)指數(shù)21~28 kg/m2， 平均 （24.31±1.44）kg/m2。 對(duì)照組男 23例，女 25 例；年齡 55~78 歲，平均（65.01±3.39）歲；體質(zhì)指數(shù) 22~29 kg/m2，平均（24.36±1.37）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次行PCI 治療；心功能分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；患者及家屬均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在縮窄性心包炎者；存在先天性心臟病者；合并嚴(yán)重心律失常者；術(shù)后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估不宜康復(fù)鍛煉者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理。術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng)12 h，絕對(duì)臥床休息48 h， 且術(shù)后1 周內(nèi)均以臥床休息為主，簡(jiǎn)單活動(dòng)為輔；患者如無(wú)不適，術(shù)后3 d 由護(hù)士被動(dòng)活動(dòng)其四肢、關(guān)節(jié)，10 min/次，2 次/d；術(shù)后 4~7 d 增加翻身、 坐起等簡(jiǎn)單訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d； 術(shù)后 1周后下床活動(dòng)，進(jìn)行緩慢行走等鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為宜，持續(xù)鍛煉至出院，出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑咐患者居家康復(fù)期間堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，持續(xù)3 個(gè)月。

1.3.2 研究組

實(shí)施基于5A 模式的早期心臟康復(fù)護(hù)理。 （1）評(píng)估：成立早期心臟康復(fù)護(hù)理小組，由4 名心血管康復(fù)護(hù)士、3 名心血管內(nèi)科護(hù)士組成， 選取1 名心血管康復(fù)護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)；邀請(qǐng)心血管醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者病情，結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)七步法等制訂PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)護(hù)理方案。 （2）建議：心臟康復(fù)護(hù)理方案實(shí)施前，與患者進(jìn)行溝通，告知其自身存在的疾病危險(xiǎn)因素，如吸煙、酗酒、糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)等，強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)心功能恢復(fù)的重要性。（3）共識(shí)：護(hù)士與患者共同確認(rèn)心臟康復(fù)護(hù)理方案， 在提升自我管理能力、預(yù)防心血管不良事件、 改善心功能等方面達(dá)成共識(shí)；護(hù)士指導(dǎo)患者完成每日康復(fù)運(yùn)動(dòng)， 并督促其戒煙酒、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等。（4）幫助：護(hù)士根據(jù)早期心臟康復(fù)護(hù)理方案指導(dǎo)患者行早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并于運(yùn)動(dòng)前后評(píng)估其身體情況，填寫運(yùn)動(dòng)記錄單；運(yùn)動(dòng)期間患者出現(xiàn)不適癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)正常后繼續(xù)。早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)：①術(shù)后2 h，保護(hù)好穿刺部位的情況下協(xié)助患者翻身與床上坐起， 間隔4 h 實(shí)施1 次；術(shù)后12 h 待壓迫止血裝置解除后患者進(jìn)行主動(dòng)翻身與坐起，并由康復(fù)護(hù)士被動(dòng)活動(dòng)四肢，10 min/次，2 次/d。②術(shù)后24~48 h，指導(dǎo)患者行床上運(yùn)動(dòng)操，包括握拳、曲肘等運(yùn)動(dòng)，10 min/次，2 次/d。 ③術(shù)后 3 d，患者在呼吸鍛煉與床上運(yùn)動(dòng)操的基礎(chǔ)上增加床邊站立，開始由康復(fù)護(hù)士協(xié)助，床旁行走15~20 m，2 次/d。④術(shù)后4 d，呼吸鍛煉與床上運(yùn)動(dòng)操改為5 次/d；增加自由下床活動(dòng)，逐漸室內(nèi)或走廊步行50 m，2 次/d。⑤術(shù)后5~6 d，呼吸鍛煉與床上運(yùn)動(dòng)操改為8 次/d，室內(nèi)或走廊外行走5 min，2 次/d。⑥術(shù)后7 d 及以后，在上述基礎(chǔ)上增加戶外步行，持續(xù)鍛煉至出院；出院前1 d，醫(yī)生根據(jù)患者身體恢復(fù)情況制訂出院運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 （視情況增加有氧、抗阻運(yùn)動(dòng)），囑咐家屬全程陪同，持續(xù)3 個(gè)月。（5）隨訪：護(hù)士通過(guò)電話或微信隨訪實(shí)施健康指導(dǎo)，1 周/次，每月患者門診隨訪 1 次，持續(xù) 3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：干預(yù)前后使用冠心病自我管理行為量表 （coronary artery disease self-management scale，CSMS）[5]評(píng)價(jià)，包括情緒管理、日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理3 個(gè)部分，共27 個(gè)條目，總分135 分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越高。（2）心功能水平：干預(yù)前后使用心臟彩超檢測(cè)患者左心射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）。（3）運(yùn)動(dòng)耐力：干預(yù)前后記錄患者6 min 內(nèi)行走最大距離（six-minute walking test，6MWT）[6]。 （4）鍛煉依從性：干預(yù)后護(hù)士根據(jù)患者鍛煉行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，積極主動(dòng)正確地完成醫(yī)護(hù)人員安排的鍛煉內(nèi)容為完全依從；在他人監(jiān)督下完成大部分鍛煉內(nèi)容為部分依從；不配合，難以定時(shí)定量的完成鍛煉內(nèi)容為不依從；依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。（5）心血管不良事件：包括冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、心律失常、心力衰竭等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組CSMS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組 CSMS 評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自我管理能力比較[（），分]

表1 兩組患者自我管理能力比較[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t 值 P 值研究組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值73.46±10.45 75.63±11.72 0958 0.341 112.36±5.71 103.49±6.88 6.873＜0.001 22.632 14.203＜0.001＜0.001

2.2 兩組心功能水平、運(yùn)動(dòng)耐力比較

干預(yù)前，兩組 LVEF、6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組 LVEF 均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，6MWT 長(zhǎng)于干預(yù)前，且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者心功能水平、運(yùn)動(dòng)耐力比較（）

表2 兩組患者心功能水平、運(yùn)動(dòng)耐力比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別研究組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后6MWT（m）干預(yù)前 干預(yù)后45.03±4.78 46.33±4.94 1.310 0.193 59.35±4.12a 53.11±4.20a 7.348＜0.001 242.55±28.06 249.34±26.17 1.226 0.223 378.35±26.45a 344.22±24.89a 6.511＜0.001

2.3 兩組鍛煉依從性比較

研究組鍛煉依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者鍛煉依從性對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者心血管不良事件發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

AMI 是由冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起嚴(yán)重的心肌供血不足所致，病情進(jìn)展較快，如不及時(shí)治療，可加重心功能損傷，危及患者生命安全[7]。 PCI 治療AMI 效果確切，在降低殘疾率、改善預(yù)后等方面發(fā)揮重要作用[8]。但PCI 術(shù)后冠心病危險(xiǎn)因素仍存在，心血管不良事件頻發(fā)，導(dǎo)致心功能持續(xù)降低，故術(shù)后開展心臟康復(fù)護(hù)理尤為重要[9-10]。

傳統(tǒng)PCI 術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理以患者臥床休息為主，簡(jiǎn)單活動(dòng)為輔，以預(yù)防活動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)，但長(zhǎng)時(shí)間臥床不利于身體血液循環(huán)，容易引起冠狀動(dòng)脈血流灌注減少及心肌收縮力下降，影響疾病預(yù)后[11-12]。 隨著PCI 的發(fā)展與康復(fù)理念的更新， 臨床對(duì)于AMI 的關(guān)注重點(diǎn)逐漸從疾病本身擴(kuò)大至術(shù)后心功能的康復(fù)中。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)早期心臟康復(fù)鍛煉的重要性，指出對(duì)于無(wú)缺血性不適、心力衰竭等患者應(yīng)縮短術(shù)后心臟康復(fù)開始鍛煉時(shí)間[13]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組 CSMS 評(píng)分、LVEF 均高于對(duì)照組，6MWT 長(zhǎng)于對(duì)照組，鍛煉依從性高于對(duì)照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于5A 模式的早期心臟康復(fù)護(hù)理用于AMI 行PCI 術(shù)后患者中， 可提高患者自我管理能力與鍛煉依從性， 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，利于心功能恢復(fù)，預(yù)防心血管不良事件。 王蓉等[14]研究顯示，基于5A 模式的早期心臟康復(fù)護(hù)理可改善AMI行PCI 術(shù)后患者心功能水平與自我管理能力，提高鍛煉依從性，并減少心血管不良事件，與本研究結(jié)果具有一致性。 早期心臟康復(fù)護(hù)理將AMI 行PCI 術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練提前至術(shù)后2 h，在保護(hù)好患者的前提下進(jìn)行早期床上翻身與坐起訓(xùn)練， 利于身體血液循環(huán)，通過(guò)協(xié)調(diào)肢體被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效預(yù)防臥床引起肌肉功能下降，為增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力以及后續(xù)康復(fù)鍛煉的實(shí)施奠定基礎(chǔ)[15]。 持續(xù)早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加快患者全身血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟供血，改善冠脈血流速度，從而促進(jìn)心肌重塑，有利于心功能水平的提升。 出院后持續(xù)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)， 可增強(qiáng)肌肉功能，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟供血與容量負(fù)荷，進(jìn)而加快心功能恢復(fù)。 但AMI 行PCI 術(shù)后患者多存在早期心臟康復(fù)訓(xùn)練參與依從性較低等情況， 因此引入5A模式。 5A 模式對(duì)AMI 行PCI 術(shù)后患者進(jìn)行具體評(píng)估，嚴(yán)格把控心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)開始與終止指征，保障患者運(yùn)動(dòng)安全，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。5A 模式的建議、共識(shí)、幫助環(huán)節(jié)可幫助患者樹立康復(fù)信心，促使其配合完成各項(xiàng)心臟康復(fù)訓(xùn)練， 保障心臟康復(fù)效果。此外，5A 模式出院后提供定期隨訪管理，能夠持續(xù)予以患者健康指導(dǎo)，有效提高其自我管理能力，保障康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)，提升心臟康復(fù)效果，減少心血管不良事件發(fā)生，利于預(yù)后。

綜上所述，基于5A 模式的早期心臟康復(fù)護(hù)理用于AMI 行PCI 術(shù)后患者中， 能夠增強(qiáng)其自我管理能力，提升心臟康復(fù)鍛煉依從性與運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)心功能改善，利于預(yù)后。