李美術(shù)，高迎軍

（固安縣人民醫(yī)院外科，河北廊坊 065500）

急性膽囊炎作為臨床常見(jiàn)的急腹癥，是由膽囊管阻塞、細(xì)菌感染引發(fā)的急性炎癥病變，主要癥狀為惡心、發(fā)燒、右側(cè)腹部疼痛等[1]。 急性膽囊炎具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，患者發(fā)病后若未得到有效的治療干預(yù)，病情可進(jìn)一步惡化，甚至并發(fā)膽囊穿孔，嚴(yán)重危害患者生命安全[2]。針對(duì)急性膽囊炎患者，目前臨床主要采用手術(shù)治療， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已發(fā)展成熟，能有效緩解患者的臨床癥狀，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，適用于老年患者。 但是，目前對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展的最佳時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)議[3]。對(duì)此，本研究選取固安縣人民醫(yī)院2017 年 1 月—2021 年2 月收治的74 例老年急性膽囊炎患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)其術(shù)后效果及康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取固安縣人民醫(yī)院收治的老年急性膽囊炎患者74 例進(jìn)行回顧性分析， 按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為早期組（n=38）和延時(shí)組（n=36）。 早期組中男 16例，女 22 例；年齡 63～76 歲，平均（68.59±3.36）歲；體質(zhì)量：53～65 kg，平均體（58.94±2.90）kg；膽囊炎分類(lèi)：化膿性18 例，單純性12 例，壞疽性8 例。延時(shí)組中男15 例，女 21 例；年齡 65～80 歲，平均（69.12±3.29）歲；體質(zhì)量：55～69 kg，平均（59.18±2.69）kg；膽囊炎分類(lèi)：化膿性16 例，單純性13 例，壞疽性7 例。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡60～80 歲；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)既往開(kāi)腹手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管、肝、腎等病變或精神疾病者；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并膽管結(jié)石或胰腺炎者；伴有急性、慢性感染類(lèi)疾病者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并在術(shù)前進(jìn)行抗感染、胃腸解壓等對(duì)癥治療。 早期組患者在發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，延時(shí)組患者在發(fā)病72～96 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)具體操作流程如下： 指導(dǎo)患者取平臥位，對(duì)手術(shù)操作局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，實(shí)施全身麻醉后采用常規(guī)三孔法開(kāi)展手術(shù)， 在臍上1.0 cm 處作弧形切口，建立氣腹后植入腹腔鏡和10 mm Trocar，在腹腔鏡引導(dǎo)下于右肋下鎖骨中線和劍突下1.0 cm 處置入5 mm、10 mm Trocar。 將患者體位調(diào)整為頭高腳低右傾位， 利用腹腔鏡仔細(xì)觀察患者膽囊及其周邊情況，確定黏連情況，分離膽囊與周?chē)M織，若患者膽囊壓力過(guò)大，則進(jìn)行膽囊減壓，之后使用分離鉗分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，對(duì)病變膽囊進(jìn)行切除，常規(guī)電凝止血后縫合手術(shù)切口。術(shù)后將患者送回普通病房，同時(shí)密切關(guān)注其生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。 （2）分別于手術(shù)前、手術(shù)1、3 d 后，抽取兩組患者的空腹肘靜脈血3 mL，經(jīng)離心機(jī)分離血清后， 利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+）水平。 （3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、膽道損傷、膽管炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等，符合正態(tài)分布用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率等，用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

早期組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于延時(shí)組，手術(shù)出血量少于延時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（d）手術(shù)出血量（mL）住院時(shí)間（d）早期組（n=38）延時(shí)組（n=36）t 值P 值52.36±6.67 65.28±8.54 5.961＜0.001 2.06±0.90 3.59±1.10 5.382＜0.001 55.74±8.69 70.12±11.36 5.027＜0.001 6.25±1.56 8.90±1.73 5.688＜0.001

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期組手術(shù)后 1、3 d 的CD3+、CD4+水平均高于延時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較[（），%]

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較[（），%]

組別早期組（n=38）延時(shí)組（n=36）t 值P 值CD3+術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d CD4+術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 52.32±8.64 51.90±8.58 0.172 0.321 48.36±7.85 41.23±6.90 3.411＜0.001 57.69±7.74 50.65±7.20 3.329＜0.001 28.92±6.32 28.87±6.56 0.027 0.548 27.10±5.23 23.64±5.22 2.341＜0.001 33.65±5.12 28.64±4.68 3.611＜0.001

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

早期組患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于延時(shí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)， 由于人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，急性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身體健康。 目前，臨床針對(duì)該病的治療手段可分為手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，其中內(nèi)科保守治療雖能在一定程度上延緩患者的疾病進(jìn)展，但不能對(duì)其進(jìn)行根治，治療效果不理想，而手術(shù)治療方案能切除病灶，有效控制疾病進(jìn)程，療效確切[5]。 老年急性膽囊炎患者往往伴有基礎(chǔ)性疾病， 常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的治療中，該術(shù)式具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，且環(huán)境較為密閉，能減少外部環(huán)境對(duì)手術(shù)的影響，治療有效性更高，有利于患者術(shù)后康復(fù)，但目前臨床對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存在較大爭(zhēng)議。

部分學(xué)者認(rèn)為，急性膽囊炎患者膽囊組織存在炎性反應(yīng)和局部水腫情況， 在發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)不利于膽囊三角區(qū)域的解剖剝離，所以應(yīng)在炎癥控制后實(shí)施手術(shù)[6]。但臨床研究表明，急性膽囊炎發(fā)病早期膽囊充血、水腫情況較輕，其與周?chē)M織的黏連也較少，利用腹腔鏡治療能確保手術(shù)視野清晰寬廣[7]。對(duì)此，本研究就不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后效果及康復(fù)的影響進(jìn)行探討。研究結(jié)果顯示，早期組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于延時(shí)組，且手術(shù)出血量少于延時(shí)組（P＜0.05）， 說(shuō)明早期進(jìn)行手術(shù)能改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)中出血量，加速患者康復(fù)進(jìn)程。這是因?yàn)榧毙阅懩已谆颊甙l(fā)病72 h 內(nèi)，其膽囊壁水腫程度較低，腹腔黏連情況較少，因此開(kāi)展手術(shù)時(shí)可減少對(duì)周?chē)M織的損傷，減少術(shù)中出血量。另外，雖然急性膽囊炎發(fā)作時(shí)其組織會(huì)發(fā)生充血反應(yīng)，繼而造成水腫，但發(fā)病72 h 內(nèi)，膽囊組織各解剖層次較為清晰，組織黏連較為疏松，在腹腔鏡觀察下較易分離，能有效減少手術(shù)操作對(duì)腸道功能的影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減輕其住院費(fèi)用[8]。 研究結(jié)果顯示，早期組手術(shù)后 1、3 d 的 CD3+、CD4+水平均高于延時(shí)組 （P＜0.05）， 表明早期手術(shù)能促進(jìn)急性膽囊炎患者術(shù)后免疫功能的盡早恢復(fù)。這是因?yàn)樵诩毙阅懩已装l(fā)作早期進(jìn)行手術(shù)能減輕T 細(xì)胞免疫功能的損傷，醫(yī)師通過(guò)腹腔鏡對(duì)膽囊三角解剖區(qū)域進(jìn)行清晰觀察，減少手術(shù)對(duì)膽囊周?chē)M織的損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)有積極意義[9]。 急性膽囊炎的病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病72 h 后各組織黏連度增加，可造成膽囊炎性病灶切除不徹底，機(jī)體損傷程度高，影響患者預(yù)后， 而進(jìn)行早期手術(shù)能對(duì)機(jī)體炎癥進(jìn)行有效控制，促進(jìn)機(jī)體免疫水平的盡早恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，早期組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于延時(shí)組（P＜0.05），說(shuō)明采用早期手術(shù)能減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善其預(yù)后有積極意義。這是因?yàn)榧毙阅懩已装l(fā)病早期膽囊壁層次較為明顯，有助于醫(yī)師對(duì)膽囊三角區(qū)域進(jìn)行辨識(shí)，提升手術(shù)效果，而延時(shí)后，隨著病情的進(jìn)展，膽囊三角區(qū)域難以辨識(shí)，增加了手術(shù)操作難度，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生率也隨之提升，不僅給患者帶來(lái)較大痛苦，還會(huì)對(duì)預(yù)后造成不良影響。 有研究指出，急性膽囊炎發(fā)病72 h 后開(kāi)展手術(shù)，膽囊充血加重，造成纖維束沉積，不易與周?chē)M織分離，膽囊內(nèi)壓力升高，增加膽囊穿孔風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而在72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，肝膽總管和膽囊管解剖關(guān)系較為清晰，可有效控制手術(shù)對(duì)膽囊和其他臟器的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。

綜上所述， 老年急性膽囊炎患者在發(fā)病72 h 內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，提升患者后續(xù)康復(fù)效果，促進(jìn)免疫功能的盡早恢復(fù)，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用價(jià)值較高。