劉艷芍 劉衛(wèi)玲 王鋒

摘 ?要：慢性心力衰竭是因不同原因?qū)е缕渖溲虺溆氖夷芰Πl(fā)生損傷而引發(fā)的慢性心臟病，以呼吸障礙、疲乏及液體潴留等為主要臨床表現(xiàn)。慢性心力衰竭在臨床上比較常見，屬于多發(fā)病，發(fā)病率和病死率逐年上升，嚴(yán)重影響人類健康。中醫(yī)中并無慢性心力衰竭病名，但結(jié)合該病臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“胸痹”“喘證”以及“心悸”等疾病的范疇內(nèi)。該文通過對(duì)慢性心力衰竭在中醫(yī)方面的病因病機(jī)、辨證論治面的研究現(xiàn)狀，重點(diǎn)總結(jié)了第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師王鋒主任醫(yī)師辨治慢性心衰的用藥特點(diǎn)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭;辨治用藥特點(diǎn);強(qiáng)心四合一方

中圖分類號(hào)：R259 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-1-0007-03

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）是指由于諸多不同原因?qū)е氯梭w心臟在功能及器質(zhì)方面發(fā)生異常，造成心室射血能力下降，或者，心室充盈功能受損，而導(dǎo)致的一種病因病機(jī)比較復(fù)雜的綜合征，是一種嚴(yán)重心臟病，也是各種心臟病發(fā)展至終末期的綜合體現(xiàn)[1]。慢性心衰患者體內(nèi)多存在肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈出現(xiàn)瘀血、全身多組織灌注量下降等病理變化，其典型臨床特征是呼吸障礙、易疲乏、機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力不足、食欲差、肢體水腫，或皮膚發(fā)紺等。隨著我國社會(huì)老齡化的逐漸加劇，醫(yī)療科技的逐步進(jìn)步，慢性心衰檢出率及發(fā)病率均逐漸上升，是本世紀(jì)最重要的心血管疾病之一[2]。近年來，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療方面能夠發(fā)揮一定的優(yōu)勢，能夠減輕該病患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度，且可穩(wěn)定病情、改善預(yù)后取得較好的臨床效果，在治療心力衰竭方面有著堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。王鋒繼承前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，對(duì)慢性心衰的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的辨治用藥特點(diǎn)。

1 ?中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心衰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

有關(guān)心衰的中醫(yī)病因病機(jī)，《素問·痹論篇》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，這表明，慢性心力衰竭以外邪為因，或感于內(nèi)因，如飲食不當(dāng)，情志內(nèi)傷，過勞耗氣等。慢性心力衰竭病因復(fù)雜，歷代醫(yī)家對(duì)此論述重點(diǎn)各有所不同，但多認(rèn)為屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。素體虧虛，或年老體虛，或情志所傷，或勞久，或臟器氣血不足，此為本虛。寒邪襲體、瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停，則為標(biāo)實(shí)。

《素問·平人氣象論》 提到“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”，提示心氣不足為慢性心衰的病理基礎(chǔ)。本病虛實(shí)夾雜，病位在心，與其他臟器關(guān)系密切，病機(jī)為心陽虛衰，水飲上泛。而氣虛痰飲積聚心下者，必不得喘，屬心衰的發(fā)病機(jī)制。清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中進(jìn)一步提出了慢性心衰的發(fā)病機(jī)理為氣虛血瘀，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無力則致血瘀瘀滯，瘀血滯于脈內(nèi)則心失所養(yǎng)。綜上所述，慢性心衰的發(fā)病機(jī)制是以心氣陽虛為本，痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)。

2 ?辨證論治

在中醫(yī)理論中，病證雖然關(guān)聯(lián)密切，但概念完全不同。病是貫穿病情發(fā)展始終的根本矛盾，而證則是在病發(fā)展至當(dāng)前階段的病機(jī)病位及病性等病情信息的總體結(jié)論。心衰是中醫(yī)理論體系中的“病”，而治療則需要先行分辨病位及病性等綱領(lǐng)，再明確辨證要素，形成能夠完整準(zhǔn)確描述的證名。由此發(fā)展而來的辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)理論中的核心之一，也是臨床診療的重要原則。心主血脈，其病變與心臟及血脈功能關(guān)系密切。心病可分為虛實(shí)，二者可單獨(dú)發(fā)病，也可聯(lián)合發(fā)病。而心衰之虛，為本虛，以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛;心虛之實(shí)，是指標(biāo)實(shí)，以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。故益氣、活血、利水為心衰的治療大法。

以“慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)”為參考，將心衰的主要證型的特點(diǎn)及論治情況做簡單回顧。

2.1 ?氣虧血瘀證

多見于疲乏無力、氣短心悸等，以活動(dòng)后自汗、體力差、語聲不高為常見伴發(fā)癥，面頰、口唇及四肢多顏色變暗或呈青色，舌暗，或有瘀斑，或可見舌下脈青紫。治法：益氣活血。推薦方劑：保元湯合血府逐瘀湯。

2.2 ?氣陰兩虛兼血瘀證

除氣虧血瘀臨床表現(xiàn)以外，還兼見陰虛臨床表現(xiàn)，如口干、手足心熱、盜汗、咽干、心煩等，舌質(zhì)紅，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力或細(xì)促，治法：益氣養(yǎng)陰活血。推薦方劑：生脈散合桃紅四物湯。

2.3 ?陽氣虧虛血瘀證

以氣短/喘息、乏力、心悸等為主要表現(xiàn)，伴見畏寒、肢冷、脘腹或腰背發(fā)涼，面部、口唇、肢體色暗或青，舌質(zhì)淡（淡暗、暗紅、紫暗或青紫），舌體胖或有齒痕，苔白或白滑，脈沉細(xì)或遲、結(jié)、代。治法：益氣溫陽活血，推薦方劑：參附湯合血府逐瘀湯。

2.4 ?兼證-水飲證

臨床見面浮、肢腫，胸腹水，小便不利，喘促不得臥，咳嗽、咳清稀泡沫痰，舌淡胖大有齒痕，苔滑。脈沉或弦、滑。治法：通陽利水，推薦方劑：五苓散、木防己湯、真武湯等。

2.5 ?兼證-痰濁證

以咳嗽、氣喘、喉中痰鳴，嘔吐痰涎為主要表現(xiàn)，伴見胸悶、脘痞、頭昏、納呆或便溏，舌苔膩，脈滑。治法：化痰利濕，推薦方劑：二陳湯、三子養(yǎng)親湯等。

3 ?王鋒對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)

3.1 ?對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

王鋒認(rèn)為該病患者多為高齡，機(jī)體臟器功能呈衰退狀態(tài)，或者，患者病程較長，遷延不愈，與感冒、情志過極及飲食不節(jié)等原因有關(guān)。本病以心為病位，病情蔓延至肺脾腎。慢性心衰本屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，其本虛，是指氣、陰、陽虛單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)，標(biāo)實(shí)則是指，血瘀阻絡(luò)為主，兼見，水飲內(nèi)?；蛱禎醿?nèi)停。

3.2 ?對(duì)心衰的基本中醫(yī)證候特征的認(rèn)識(shí)

王鋒認(rèn)為該疾病病情惡化誘因以感冒、過勞、七情內(nèi)傷為主。本虛為疾病基礎(chǔ)，奠定了疾病發(fā)展的主要趨勢，而標(biāo)實(shí)是疾病發(fā)展的可變量，能夠決定病情發(fā)展的風(fēng)向。二者是影響心衰未來走向的關(guān)鍵因素，缺一不可。在中醫(yī)理論中，分析心衰證候特征可知，核心為氣虛血瘀，兼見陰、陽兩，或水飲、痰濁停留于體內(nèi)。

3.3 ?掌握心衰核心病機(jī)

年老體衰，或外邪入侵，或情志內(nèi)傷，導(dǎo)致心臟長期受累則氣虛，日久則陽不足，而“心主血脈”，其搏動(dòng)與，心陽氣關(guān)系密切，心陽虧虛，無力推血，血運(yùn)緩滯，脈絡(luò)不利，血瘀阻于心脈，“血不利則為水”，加重水飲，二者錯(cuò)雜為患。故氣陽雙虧、血瘀阻絡(luò)、水飲內(nèi)停，為心衰核心病機(jī)。

3.4 ?辨標(biāo)本緩急

在緊抓核心病機(jī)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。該病代償期，以本虛標(biāo)實(shí)、素虛邪盛為臨床特征，病重者可見陰竭陽脫證，多建議住院接受治療。在此過程中，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰、固本扶正，以補(bǔ)足本虛，且根據(jù)標(biāo)實(shí)對(duì)組方側(cè)重進(jìn)行調(diào)整，行活血化瘀、利水祛痰以清除標(biāo)實(shí)，病急甚者，陽氣耗竭外脫，生化無能，治療以回陽救逆急救為主。

4 ?辨證選方用藥特點(diǎn)

西醫(yī)多在積極原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過利尿劑及β受體阻滯劑等藥物進(jìn)行治療。隨著研究逐漸深入，越來越多的數(shù)據(jù)表明，單用西藥效果并不理想，而且藥物應(yīng)用范圍也受到一定的限制，無法獲得更高療效[4-5]。中醫(yī)藥對(duì)穩(wěn)定心衰患者病情、改善心功能、提升患者生活質(zhì)量方面，存在一定的優(yōu)勢，故廣泛用于心衰治療[6]。

王鋒認(rèn)為氣虛陽虧，血瘀水停為中醫(yī)心衰的核心病機(jī)。同時(shí)指出，陰虛證是部分心衰的階段性癥狀或合并癥。張景岳謂：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”因此，治療心衰重視益氣溫陽、活血利水之際，有時(shí)又須適當(dāng)養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)將王鋒辨治心衰的用藥特點(diǎn)總結(jié)如下。

4.1 ?心氣陽虛

氣虛陽衰，血瘀水停為中醫(yī)心衰的核心病機(jī)。王鋒臨證時(shí)補(bǔ)氣溫陽藥多選人參、黨參、黃芪、桂枝、炙甘草、炮附子。方劑多選用保元湯、桂枝甘草湯等。

4.2 ?陰虛證

陰虛證可以見于部分心衰患者或者病程的某些階段。慢性心衰患者多是久病體虛，或合并胃腸道瘀血，導(dǎo)致食欲不振或進(jìn)食后脘腹飽脹，多見食少納呆;或?yàn)闇p輕癥狀長時(shí)間應(yīng)用利尿劑;或長期服用溫陽藥物，均可耗費(fèi)體內(nèi)陰津，引起陰津不足，以口渴咽干、五心潮熱、盜汗、舌紅或兼見裂紋、脈細(xì)數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，常用藥材以養(yǎng)陰生津之品居多，比如麥冬、玉竹及北沙參等。而陰虛者，“必于引中求陽”，以化生陰津，經(jīng)心陽推動(dòng)、布散全身。故治療中重視補(bǔ)益陽氣。

4.3 ?水飲證

氣陽兩虛，水液失于蒸化布散，留聚體內(nèi)而為飲。如心陽不足、坐鎮(zhèn)無權(quán)，脾陽虛弱不能制水，腎陽不足，氣化無權(quán)，均可導(dǎo)致水飲內(nèi)停。治療主要采用通陽利水的方法，多選用苓桂劑、真武湯。常用藥物如茯苓、白術(shù)、生姜、葶藶子、豬苓、澤瀉等。

4.4 ?瘀血證

心氣虧損，日久則心陽不足，鼓動(dòng)無力，無以推動(dòng)血液，則血流瘀滯，瘀血內(nèi)生。血瘀表現(xiàn)多見于，面唇或四肢色青暗;指（趾）端發(fā)紺、靜脈曲張或毛細(xì)血管異常擴(kuò)張、舌暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫。

臨證多選用丹參、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、三七、益母草、地龍等。

5 ?個(gè)人經(jīng)驗(yàn)方：強(qiáng)心四合一方

現(xiàn)代醫(yī)家研究證實(shí)[7-9]，慢性心衰的病機(jī)特征是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，可累及心、脾、肺、腎等諸多臟器。王鋒在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為氣虛陽虧，血瘀水停為中醫(yī)心衰的核心病機(jī)。同時(shí)心衰多為老年患者，久病體衰，鼓動(dòng)無力，則血脈瘀阻，脾胃生化止血不足，致使食欲下降，體內(nèi)攝取不足，或因長時(shí)間使用利尿藥物，導(dǎo)致體內(nèi)陰氣耗損，或方中溫陽藥物，應(yīng)用后能夠損耗陰氣。故慢性心衰后期，陽氣虛衰，水瘀互見，部分病人或者病程的某些階段兼有陰虛證候，故組建了 “強(qiáng)心四合一方”，取參附湯、真武湯、五苓散、生脈散四方合一加味以益氣溫陽，活血利水，兼以養(yǎng)陰。

具體方藥組成如下：人參10～15g、制附子9～18g（先煎）、茯苓10g、白術(shù)10g、桂枝10g、澤瀉10g、豬苓15g、葶藶子10g、白芍10g、麥冬12g、五味子6g、生姜10g、丹參20g、炙甘草6g。加減：氣虛甚者加黃芪30g;瘀血明顯者，加桃紅各10g、地龍15g、川芎9g;水腫甚者，加車前子30g;陰津虧虛明顯者加北沙參10g、玉竹10g、黃精10g。

方中人參合附子，具有溫補(bǔ)心腎之陽的功效。《醫(yī)宗金鑒》云“補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣無如附子，此參附湯之所由立也”。研究表明，附子具有強(qiáng)心作用，臨床上對(duì)心力衰竭、休克等有很好的療效，與附子回陽救逆效用相似[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，附子配伍人參，能夠強(qiáng)心溫陽補(bǔ)氣扶正，對(duì)模型大鼠血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠產(chǎn)生明顯的改善作用，這表明，在提升心肌收縮及舒張功能水平，優(yōu)化慢性心衰動(dòng)物模型心肌收縮力方面，能夠發(fā)揮良好的效用[11]。

五苓散，為利水化氣之方，方中用桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉發(fā)汗利水以利小便為主;白術(shù)補(bǔ)脾氣制水氣以運(yùn)輸水濕;桂枝辛溫通陽，外能解肌，內(nèi)能氣化津液消陰以行水。

茯苓、白術(shù)、附子、生姜、白芍取真武湯之意，真武湯，本方有扶陽祛寒鎮(zhèn)水之功，用于少陰陽虛有寒，水氣不化等證。鄒燕[12]的研究提示真武湯可能通過調(diào)控 IL-33/ST2L信號(hào)通路、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解、抑制血管緊張素Ⅱ、醛固酮等的蛋白表達(dá)等多個(gè)治療靶點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心腎陽虛型心力衰竭大鼠的心肌重構(gòu)，改善心功能。

葶藶子，性味苦、辛、大寒。歸肺、膀胱經(jīng)，功用瀉肺平喘，利水消腫。

該方包含生脈散，即人參、麥冬、五味子。其中，五味子可補(bǔ)腎斂澀、益氣生津，麥冬可滋陰生津、清心除煩，人參可扶正固脫、益氣生津，三藥合用，共奏益氣生津、補(bǔ)虛就逆、復(fù)脈固脫之效，緩解心衰患者心悸心慌、動(dòng)后喘憋、氣短不足等臨床表現(xiàn)[13-14]。

丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，功用活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神。本品善通行血脈，祛瘀止痛。

強(qiáng)心四合一方可補(bǔ)充陰陽之不足，還可化瘀祛除水飲之實(shí)邪，能夠標(biāo)本兼治，以及攻補(bǔ)兼施，且可在短時(shí)間內(nèi)有效穩(wěn)定生命體征、控制病情，改善臨床表現(xiàn)，而遠(yuǎn)期則顯示，長期使用該方加減，能夠優(yōu)化其生命質(zhì)量[15]。

6 ?總結(jié)

王鋒在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為氣虛陽虧、血瘀水停為慢性心衰的核心病機(jī)。同時(shí)指出，陰虛證可見于部分心衰患者或者病程的某些階段。故提出心衰的常用治法：益氣、溫陽、活血、利水、養(yǎng)陰，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，組建了 “強(qiáng)心四合一方”，取參附湯、真武湯、五苓散、生脈散四方合一加味以益氣溫陽，活血利水，兼以養(yǎng)陰，可有效緩解臨床癥狀，穩(wěn)定病情，提高患者生活質(zhì)量。

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