姚玲玲

合肥市第一人民醫(yī)院 230031

血液透析作為凈化患者血液而達到治療目的的重要手段，在臨床相關(guān)科室中獲得了廣泛的應(yīng)用和認可，血管通路是影響血液透析治療效果的生命線，目前臨床多首選自體動靜脈內(nèi)瘺作為永久通路〔1〕。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于各種因素影響容易導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄，從而造成血液透析血流量不足、透析不完全等不良事件，嚴重影響患者的血液透析效果，并加重了患者的心理和經(jīng)濟負擔〔2-3〕。球囊擴張術(shù)，也被稱為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA)，是指通過球囊導(dǎo)管、支架等介入器材，采用球囊擴張技術(shù)或植入支架，對各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進行血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)〔4〕。本研究就PTA治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的圍術(shù)期護理方法及療效進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年4月至2019年4月在合肥市第一人民醫(yī)院行PTA治療的靜脈內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者68例作為研究對象。納入標準：①慢性腎衰竭診斷明確；②行動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療3個月以上，3次/w；③無意識障礙，接受能力較好；④患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：①人造血管內(nèi)瘺者,②合并其他嚴重器質(zhì)性或系統(tǒng)性疾病者，③合并嚴重并發(fā)癥者，④意識模糊及認知障礙者。采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各34例。觀察組男22例，女12例；年齡36～76歲，平均(56.92±5.18)歲；其中單純吻合口狹窄28例，多發(fā)狹窄6例；文化程度：初中及以下7例，高中14例，大專及以上13例。對照組男20例，女14例；年齡38～73歲，平均(56.60±6.14)歲；其中單純吻合口狹窄30例，多發(fā)狹窄4例；文化程度：初中及以下6例，高中14例，大專及以上14例。兩組患者的一般資料比較上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者臨床均行PTA治療，其中對照組患者均給予圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1術(shù)前護理干預(yù) ①心理干預(yù)：多數(shù)患者對動靜脈內(nèi)瘺狹窄的危害認知不足，加之對PTA治療手段不甚了解而不同程度的存在緊張、焦慮、擔心、恐懼等情緒，個別患者甚至對手術(shù)治療持抗拒和懷疑態(tài)度，臨床護理人員應(yīng)于手術(shù)方案確定后，及時關(guān)注患者的不良情緒變化，了解其不良情緒的來源，詳細講解靜脈內(nèi)瘺狹窄的危害、PTA手術(shù)治療的必要性、手術(shù)預(yù)期療效、圍術(shù)期配合及注意事項等，耐心解答患者及家屬提出的各項疑問，針對性消除患者術(shù)前不良情緒，督促患者以良好的心態(tài)面對臨床治療和護理。②術(shù)前準備干預(yù)：叮囑并協(xié)助患者完善常規(guī)術(shù)前檢查及血管造影檢查，評估患者內(nèi)瘺狹窄位置、程度、血流及血管內(nèi)徑情況，以為臨床手術(shù)提供依據(jù)；囑患者造影后當日行血透一次，告知其臨床操作的意義；嚴格控制術(shù)前血糖、血壓指標，詳細了解患者的基礎(chǔ)病史及碘過敏史，做好術(shù)前患肢清潔(洗)護理，術(shù)前給藥適量肝素以預(yù)防術(shù)中血栓情況的發(fā)生，給藥杜冷丁或鹽酸罌粟堿以緩解患者術(shù)中疼痛感受。

1.2.2術(shù)中護理干預(yù) 術(shù)日，臨床護理人員通過語言、眼神及握手等方式緩解患者術(shù)前緊張情緒，術(shù)中依據(jù)操作需要及時調(diào)節(jié)帶泵血壓計以更加清晰的顯示圖像；術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎，適時調(diào)節(jié)繃帶松緊，以避免繃帶過緊或過松發(fā)生血栓、血腫等不良情況。

1.2.3術(shù)后護理干預(yù) ①心理干預(yù)：術(shù)后第一時間告知患者手術(shù)成功情況，囑患者安心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)護人員的術(shù)后治療及護理操作。②術(shù)后首次透析干預(yù)：原則上為了便于患者術(shù)后盡快排出造影劑，術(shù)后當日即進行一次透析，操作前告知患者此次透析的意義，取得患者理解后由穿刺經(jīng)驗豐富的護士行內(nèi)瘺穿刺，穿刺時注意力度適中以避免損傷內(nèi)膜進而發(fā)生血管痙攣情況，對于患側(cè)手臂嚴重腫脹且疼痛敏感者，可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈等臨時性血管通路，待消腫后再行內(nèi)瘺穿刺以避免穿刺失敗對內(nèi)瘺功能造成影響。透氣期間加強巡視，觀察并詢問患者有無低血壓先期癥狀(哈欠、便意、出汗)，定時測量血壓，嚴密觀察血流量情況，聽診內(nèi)瘺雜音及震顫情況，如有異常應(yīng)第一時間停止超濾、及時補液并報告主治醫(yī)生。透析結(jié)束拔針后適度壓迫內(nèi)瘺以不出血且摸到震顫為宜。③出血及栓塞護理干預(yù)：術(shù)后醫(yī)囑下口服給藥阿司匹林，皮下注射低分子肝素，復(fù)查其血常規(guī)及凝血指標，密切觀察患者有無出血、滲血、血腫情況，術(shù)后5 h后解除包扎繃帶，涂抹喜療妥乳膏，其中對于血腫患者，教授并指導(dǎo)家屬對其先冷敷后熱敷處理以促進血腫消散。另術(shù)后密切聽診動靜脈內(nèi)瘺雜音情況，詢問患者有無頭暈等低血壓不適癥狀，如有異常應(yīng)第一時間通知值班醫(yī)生予以對癥處理。④防感染護理干預(yù)：穿刺及血透時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作及機器消毒規(guī)范，避免發(fā)生交叉感染，醫(yī)囑下合理應(yīng)用抗生素；囑患者適當參加如戶外散步、慢走、太極拳、五禽戲、太極拳等戶外鍛煉，注意強度適中、避免著涼，適時加強營養(yǎng)以提高機體免疫力。⑤隨訪干預(yù)：囑患者定時行血管造影復(fù)查，通過短信及微信方式定時提醒患者，對于未按期進行復(fù)診者，由專職護士及時電話督促，告知其未按時復(fù)診的危害性及臨床意義，提高其臨床認知，按時復(fù)診以及時了解內(nèi)瘺使用及狹窄情況。

1.3 評價指標

記錄兩組患者護理干預(yù)前后的透析血流量、血管內(nèi)徑指標，統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪6個月內(nèi)瘺狹窄復(fù)發(fā)率，采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表(SF-36)中文版對兩組患者護理干預(yù)后6個月的生活質(zhì)量水平進行評價〔6〕。量表共包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8項35個條目，分值越高說明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后透析血流量及血管內(nèi)徑指標比較

兩組患者干預(yù)前的透析血流量、血管內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后兩組患者上述指標均較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后觀察組各項指標雖略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后透析血流量及血管內(nèi)徑指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及狹窄復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.77%，明顯低于對照組的44.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者未有一例內(nèi)瘺狹窄復(fù)發(fā)情況，其狹窄復(fù)發(fā)率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及狹窄復(fù)發(fā)率比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者護理干預(yù)后SF-36評分比較

觀察組患者護理干預(yù)后6個月的SF-36各項評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理干預(yù)后SF-36評分比較(分，

3 討論

血液透析患者由于對自身疾病的畏懼及對動靜脈內(nèi)瘺技術(shù)的不確定感使得患者容易出現(xiàn)較為明顯的負性情緒如緊張、焦慮、抑郁等，這些負性情緒的存在，不僅會對治療效果產(chǎn)生不利影響，還會導(dǎo)致患者的依從性下降〔7-8〕。易柏林等〔9〕在研究中提出，通過加強血液透析患者穿刺時、透析中、透析后整個環(huán)節(jié)中的護理和相關(guān)健康宣教，不僅能有效減少內(nèi)瘺血栓形成和再次發(fā)生閉塞狹窄，還能夠有效延長AVF的使用期限。而本研究中的研究對象更為特殊，均為動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，因此在采取PTA進行治療的圍術(shù)期過程中，無論是術(shù)前還是術(shù)后，均對患者進行必要的心理疏導(dǎo)，一方面有利于患者了解手術(shù)的原因和必要性，緩解患者的負性情緒；另一方面通過心理疏導(dǎo)使得患者對治療的希望水平提高，提高患者的治療依從性和遵醫(yī)行為，從而有利于手術(shù)的正常開展和護理干預(yù)措施的有效落實〔10〕。

此外，本研究中護理人員通過認真仔細的術(shù)前準備工作、術(shù)中嫻熟流暢的手術(shù)配合及術(shù)后細致全面的術(shù)后護理干預(yù)，不僅能夠確保手術(shù)的正常進行和完成，還能夠提高手術(shù)的治療效果〔11〕。任曉燕〔12〕在研究中為預(yù)防維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生提出了全面的早期護理干預(yù)，結(jié)果與常規(guī)護照組相比，不僅并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著下降,對護理工作過程的滿意程度顯著升高，而且生活質(zhì)量評分也顯著高于同期干預(yù)后的對照組。而本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后透析血流量及血管內(nèi)徑指標均較對照組有所提高、狹窄復(fù)發(fā)率雖低于對照組，雖然組間并無統(tǒng)計學(xué)差異，但這恰好體現(xiàn)該院常規(guī)護理干預(yù)的高質(zhì)量和高標準；但本研究結(jié)果顯示與常規(guī)護理相比，由于全面護理更注重整體性和個性化的有效統(tǒng)一，因此觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率11.77%明顯低于對照組的44.12%。本研究認為：全面護理與常規(guī)護理相比，前者不僅是針對疾病或手術(shù)本身，同時還貼和現(xiàn)代護理中以患者為中心的核心理念，從疾病、患者心理、術(shù)前術(shù)后臨床癥狀改善等多角度、多層面展開具有循證性、整體性、個體性的護理干預(yù)；因此觀察組患者不僅確保了手術(shù)的質(zhì)量，還因此提高了生活質(zhì)量，這在本研究表3中獲得了進一步的肯定和證實。

綜上所述，在球囊擴張治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的圍術(shù)期護理中應(yīng)用護理干預(yù)，其臨床療效顯著，干預(yù)后患者臨床并發(fā)癥明顯降低，生活質(zhì)量水平相對提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突