夏萍 謝開華

1新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院健康管理中心 844000;2新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心 844000

急性心肌梗死在臨床上屬于常見的冠狀動(dòng)脈心臟疾病〔1〕，是指在冠狀動(dòng)脈急性閉塞、狹窄等病變狀態(tài)基礎(chǔ)上，造成供血中斷或急劇減少而導(dǎo)致患者持續(xù)缺血引發(fā)心肌壞死。急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)為大汗淋漓，胸骨后直到咽部、或心前區(qū)伴有瀕死感的劇烈疼痛〔2〕，部分患者還可能發(fā)生胸悶、惡心、咽痛與氣促等不適癥狀。據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明〔3〕，隨著現(xiàn)當(dāng)今不健康的生活方式與人口逐漸老齡化，每年患病人數(shù)約有350萬人，其死亡率多達(dá)40%，居于其他心臟疾病的首位。前瞻性護(hù)理是以過往臨床經(jīng)驗(yàn)為主〔4〕，該護(hù)理通過“以人為本”的理念，根據(jù)患者身體現(xiàn)狀，提前發(fā)現(xiàn)疾病潛在因素并針對(duì)性的為其開展預(yù)見性、優(yōu)質(zhì)化的前瞻性護(hù)理干預(yù)，最大限度降低病情嚴(yán)重化，提高患者生存質(zhì)量。由于急性心肌梗死患者伴有心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕，并在治療期間長期處于臥床休息狀態(tài)，致使腸道蠕動(dòng)較慢產(chǎn)生便秘現(xiàn)象，患者通常因用力排便而加重心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)心律失常、室顫等不良事件發(fā)生，基于此，本研究將前瞻性干預(yù)措施應(yīng)用于急性心肌梗死患者，并對(duì)其影響急性心肌梗死患者心功能、便秘發(fā)生率及生活質(zhì)量情況進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究報(bào)告呈現(xiàn)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2019年3月在該院進(jìn)行治療的220例急性心肌梗死患者，采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為急性心肌梗死患者；②未發(fā)生其他重大創(chuàng)傷事故患者；③無認(rèn)知障礙，具有溝通能力；④無精神類疾病患者；⑤自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有泌尿系統(tǒng)感染性患者；②伴有嚴(yán)重腦血管疾病患者；③肝腎功能不全患者；④聽力障礙者。對(duì)照組男84例，女26例，平均年齡(54.32±10.61)歲；病史：高血壓史13例，冠心病家族史22例，糖尿病史17例；文化程度：小學(xué)及初中39例，高中及大學(xué)71例。觀察組男81例，女29例，平均年齡(53.68±10.50)歲；病史：高血壓史16例，冠心病家族史25例，糖尿病史14例；文化程度：小學(xué)及初中42例，高中及大學(xué)68例。兩組患者在年齡、病史與文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、病房巡視，保持病房干凈舒適、發(fā)放健康手冊(cè)及為患者排泄護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上對(duì)患者采用前瞻性護(hù)理干預(yù)，具體操作方法如下。

1.2.1建立前瞻性護(hù)理干預(yù)小組 成員由2名具有專業(yè)知識(shí)的科室主治醫(yī)生、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的1名護(hù)士長及5名護(hù)理人員組成，落實(shí)各項(xiàng)工作：主治醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)理全過程，通過情景模擬、案例討論等方式對(duì)護(hù)理成員組織有關(guān)前瞻性護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)，如護(hù)理理念、護(hù)理措施、根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行針對(duì)性討論分析等相關(guān)知識(shí)；護(hù)士長監(jiān)督整個(gè)干預(yù)過程及把控護(hù)理內(nèi)容質(zhì)量；護(hù)理人員按計(jì)劃實(shí)施工作。最終經(jīng)組內(nèi)人員共同討論制定最終干預(yù)計(jì)劃的相關(guān)操作流程，并定期進(jìn)行組內(nèi)交流和討論并及時(shí)處理現(xiàn)存問題以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2健康教育干預(yù) 在患者入院當(dāng)天帶其做全方面相關(guān)檢查，發(fā)放疾病基本健康素養(yǎng)調(diào)查表，識(shí)別患者對(duì)自身疾病健康素養(yǎng)的評(píng)估，針對(duì)患者疾病階段中存在的問題與困擾，根據(jù)不同患者的認(rèn)知能力與文化程度采取相應(yīng)的教育方式。分別以知識(shí)講座、看圖式、視頻解說等形式為患者講解有關(guān)臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥與疾病注意事項(xiàng)等全方面知識(shí)教育〔6〕，讓患者對(duì)心肌梗死有正確認(rèn)知，緩解其恐懼、不安心理，預(yù)防患者日常引發(fā)不必要的危險(xiǎn)因素。

1.2.3運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)過程中密切監(jiān)測(cè)患者靜息心率、血氧飽和度、運(yùn)動(dòng)、靜息心率及呼吸頻率，在確認(rèn)患者無異常情況下，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。若患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)血壓比靜息血壓上升≥30 mmHg 或降低≥10 mmHg、呼吸>30次/min〔7〕、胸痛、氣短與呼吸急促現(xiàn)象立即停止運(yùn)動(dòng)。第一階段：囑咐患者采取仰臥位姿勢(shì)，雙臂抬高的同時(shí)慢慢將分開雙腿并緩慢抬高至30°之后放松至原位〔8〕，醫(yī)護(hù)人員在一旁引導(dǎo)患者抬高時(shí)注意吸氣，放松時(shí)再緩慢將氣全部呼出體外。整體動(dòng)作分為3組，每組期間適當(dāng)休息，根據(jù)患者身體情況適度進(jìn)行。 第二階段：患者在床邊以坐姿體位維持 5 min/次，再位于床邊站立5 min/次，囑咐患者家屬每日攙扶患者行走5～10 min/次，行走其間患者若感吃力，呼吸急促便立即停止行走運(yùn)動(dòng)〔9〕。第三階段：鼓勵(lì)患者每日2次，每次10 min位于床旁行走，以循序漸進(jìn)方式中速走5～10 min,松弛運(yùn)動(dòng)5 min，稍作休息之后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，以預(yù)防因長期臥床增大心臟前負(fù)荷與心肌耗氧量。

1.2.4如廁干預(yù) 為形成良好的排便反射，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在每日早餐后進(jìn)行15～30 min的如廁習(xí)慣，并空腹飲用溫開水有利于軟化大便，刺激后續(xù)排便。如廁過程中囑咐患者放松緊張心理，切勿禁止用力或過度屏氣，可經(jīng)過張口呼氣方式以減輕腹內(nèi)壓。囑咐患者家屬在其排便過程中利用屏風(fēng)遮擋，并床頭抬高30°至45°左右，以減緩解患者排便時(shí)的不適感，降低危險(xiǎn)現(xiàn)象發(fā)生。指導(dǎo)患者家屬為患者每日進(jìn)行3至5 次腹部按摩，可促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，減少其排便困難與便秘現(xiàn)象〔10〕。

1.2.5飲食干預(yù) 囑咐家屬給予患者的飲食需注意低脂、低鹽，減低精細(xì)食物含量，禁止食用咖啡、濃茶或辣椒等刺激性食物。多為患者準(zhǔn)備粗糧、豆制品類的富含膳食纖維食物，以及蜂蜜、火龍果、香蕉等具有潤腸通便功效水果〔11〕。醫(yī)護(hù)人員為患者適當(dāng)添加維生素B1的攝取量，有利于食物消化吸收及排泄，減輕患者胃腸道蠕動(dòng)緩慢現(xiàn)象。

1.2.6放松訓(xùn)練干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員每周定期為患者采取放松訓(xùn)練方法，緩解患者產(chǎn)生的負(fù)面情緒，并進(jìn)行及時(shí)心理疏導(dǎo)。選擇柔和、靜謐環(huán)境開展放松訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員及患者統(tǒng)一換取舒適、寬松衣服, 協(xié)助患者在床上或躺椅中采取坐仰臥位, 播放輕緩音樂，用口語引導(dǎo)其收縮肌群, 并保持10 s以內(nèi), 引導(dǎo)患者體會(huì)肌肉緊張的感覺, 緊接著再一次放松15 s以內(nèi), 全程囑咐患者保持放松的感覺。指導(dǎo)患者感受自身上肢、面部、軀干、一直到下肢、雙腿順序進(jìn)行收縮與舒張，直到感覺自身肌肉達(dá)到最佳松弛狀態(tài)，以緩解焦慮、不安與恐懼心理，全程在25 min之內(nèi)結(jié)束〔12〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Killip提出的針對(duì)急性心肌梗死患者的心功能分級(jí)表，該表分為4個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：無心力衰竭，無心功能不全的臨床表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：有心力衰竭，肺部啰音范圍<50%肺野，出現(xiàn)第三心音，靜脈壓升高；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭，肺部啰音范圍>50%肺野；Ⅳ級(jí)：心源性休克，低血壓及外周血管收縮表現(xiàn)?；颊咝墓δ艿燃?jí)越高說明患者病情越差，等級(jí)越低代表患者病情恢復(fù)越好〔13〕。②選取便秘癥狀嚴(yán)重度(SS)評(píng)分，該量表共有10個(gè)選項(xiàng)條目，通過詢問患者便秘情況。該量表共有9個(gè)選項(xiàng)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，累計(jì)每個(gè)條目多得分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分=所有條目分值相加，分?jǐn)?shù)范圍9～36分，評(píng)分越低代表患者便秘情況越好，反之則越差〔14〕。③根據(jù)生活質(zhì)量量表(SF-36)對(duì)兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)分比較，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，采取5級(jí)評(píng)分制，總分為20～100分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后心功能等級(jí)情況比較

實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的心功能等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后心功能等級(jí)比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)前后便秘情況比較

實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的便秘情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后便秘情況評(píng)分比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量情況比較

實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

急性心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成血栓引起的心肌缺血性壞死，屬于冠心病中的急重癥〔16〕。近年來，隨著全球人口逐步進(jìn)入老齡化，現(xiàn)代社會(huì)的飲食習(xí)慣改變而增加發(fā)病率，據(jù)有關(guān)研究表明，該病城市人口患病率為7%～13%，農(nóng)村人口患病率為2%～7%，預(yù)測(cè)在2020年間，全球?qū)⒂懈哌_(dá)2500萬人因心血管疾病死亡〔17〕。由于急性心肌梗死有較高的發(fā)病率、致殘率與死亡率，因此如何對(duì)急性心肌梗死患者采取有效護(hù)理措施成為醫(yī)學(xué)界的關(guān)注點(diǎn)。前瞻性護(hù)理干預(yù)是指醫(yī)護(hù)人員遵循醫(yī)學(xué)理論〔18〕，采取科學(xué)方法對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者疾病表現(xiàn)特征預(yù)測(cè)患者潛在病情風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性地開展相應(yīng)護(hù)理措施，幫助患者緩解病情惡化，預(yù)防與減少并發(fā)癥情況發(fā)生,從而提高患者生活質(zhì)量?；诖耍狙芯繉?duì)急性心肌梗死患者采用了前瞻性護(hù)理干預(yù)模式，現(xiàn)將研究成果呈現(xiàn)如下。

3.1 觀察組患者的心功能等級(jí)顯著低于對(duì)照組

急性心肌梗死患者因長期臥床，體內(nèi)血流即較為緩慢，血液黏性相對(duì)增加而發(fā)生靜脈血栓，并容易引發(fā)腰背部肌肉緊張、氣體交換功能下降及導(dǎo)致排痰功能障礙等不良現(xiàn)象。因此，運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)在改善心肌梗死患者的心功能具有重要作用，本研究在密切關(guān)注并確認(rèn)患者靜息心率、血氧飽和度、運(yùn)動(dòng)、靜息心率及呼吸頻率穩(wěn)定情況下，以循序漸進(jìn)方式引導(dǎo)患者分別以三個(gè)階段進(jìn)行不同運(yùn)動(dòng)量恢復(fù)，最終結(jié)果顯示，實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者的心功能等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效促進(jìn)患者心臟功能，提高患者抗感染作用，減少不良并發(fā)癥情況發(fā)生率。

3.2 觀察組患者的便秘改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組

①除了因過于激動(dòng)與過度勞累現(xiàn)象使引發(fā)急性心肌梗死的因素，患者不良的飲食習(xí)慣很大程度上也導(dǎo)致發(fā)病率上升。本研究經(jīng)醫(yī)護(hù)人員通過糾正患者及家屬的飲食習(xí)慣與方式，告知患者禁止食用咖啡、濃茶或辣椒等刺激性食物，多進(jìn)食粗糧、豆制品類的富含膳食纖維食物，以及蜂蜜、火龍果、香蕉等具有潤腸通便功效水果。并為患者適當(dāng)添加維生素B1的攝取量，以促進(jìn)食物消化吸收及排泄，減輕患者胃腸道蠕動(dòng)緩慢現(xiàn)象。②指導(dǎo)患者良好的如廁習(xí)慣，指導(dǎo)其每日清晨空腹飲用溫開水有利于軟化大便，刺激后續(xù)排便。叮囑患者在如廁過程中囑咐患者放松緊張心理，切勿禁止用力或過度屏氣，可經(jīng)過張口呼氣方式以減輕腹內(nèi)壓。引導(dǎo)患者家屬為患者每日進(jìn)行3至5 次腹部按摩，促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，減少其排便困難與便秘現(xiàn)象。最終經(jīng)結(jié)果顯示，觀察組患者的便秘情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果表明，對(duì)患者采取飲食干預(yù)與如廁干預(yù)可有效減輕患者便秘現(xiàn)象，降低患者因便秘引發(fā)不安全事件發(fā)生。

3.3 觀察組患者的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組

本研究通過對(duì)患者發(fā)放本院自制基本健康素養(yǎng)調(diào)查表，該表含有“你覺得你是由于哪些因素導(dǎo)致獲得該病況的？”“你是從事什么工作？你日常作息時(shí)間是怎樣的？”“你平時(shí)抽煙、喝酒嗎？”等調(diào)查患者日常、對(duì)疾病健康認(rèn)知的內(nèi)容。針對(duì)患者疾病階段中存在的問題與困擾，根據(jù)不同患者的認(rèn)知能力與文化程度采取相應(yīng)的教育方式，讓患者對(duì)心肌梗死有正確認(rèn)知，緩解其恐懼、不安心理，預(yù)防患者日常引發(fā)不必要的危險(xiǎn)因素。并采取放松訓(xùn)練方法對(duì)患者在病情期間所產(chǎn)生的內(nèi)心壓力與焦慮心理，通過讓患者靜心、放松訓(xùn)練緩解患者負(fù)面情緒，從而減少患者胸悶、氣促及咽痛等不良現(xiàn)象發(fā)生。最終結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，該結(jié)果表明，為患者進(jìn)行健康教育及心理干預(yù)能顯著減輕患者恐懼、焦躁及不安心理，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，針對(duì)急性心肌梗死患者采用前瞻性護(hù)理干預(yù)，不僅有效提高了患者心功能，患者的便秘情況也得到有效改善，從而提高患者生存質(zhì)量。該護(hù)理模式具有重要的臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突