魏小珍，馮海青，盧笑顏，蔣帥

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，河南 焦作 454000）

ICU重癥腦外傷患者由于病情危重導(dǎo)致其不能自主呼吸，需對患者行氣管插管治療，而氣管插管后保持氣道通暢及插管有效固定對提高患者機械通氣安全有積極的意義［1］。意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞是氣管插管中常見的并發(fā)癥，嚴重會導(dǎo)致患者死亡［2］。機械通氣期間醫(yī)護人員采取有效的措施找出失效模式、分析相關(guān)影響因素及制訂有效干預(yù)措施，可以有效地避免意外事件發(fā)生［3］。失效模式與效應(yīng)分析 （failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是用于防范潛在風(fēng)險的新型護理管理方法，通過分析護理工作中存在的問題及其原因，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進［4］。本研究采用FMEA管理方法分析重癥腦外傷機械通氣患者氣管插管期間相關(guān)并發(fā)癥影響因素，并制訂針對性改進措施，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年6月至2019年5月本院ICU收治的重癥腦外傷行氣管插管的機械通氣患者45例設(shè)為對照組，接受ICU常規(guī)護理；將2019年6月至2020年6月本院ICU收治的重癥腦外傷行氣管插管的機械通氣患者46例設(shè)為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上接受FMEA護理模式。納入標準：（1）均經(jīng)腦部CT或MRI確診為重癥腦外傷；（2）機械通氣時間≥72 h；（3）患者入院時存在明顯的意識障礙； （4）患者家屬對本研究知情同意。排除標準： （1）合并認知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽力障礙或溝通障礙患者；（2）合并各器官功能衰竭者；（3）由其他疾病引起的肢體運動功能障礙；（4）合并神經(jīng)內(nèi)科疾病，如腦卒中。對照組中男23例，女22例；年齡33～75歲，平均（45.98±3.57）歲；GCS 9～13分，平均（10.82±1.32）分；觀察組中男23例，女23例；年齡33～75歲，平均（45.71±3.51）歲；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）9～13分，平均（10.52±1.42）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行ICU常規(guī)護理，具體措施：（1）氣管插管固定：責(zé)任護士通過膠布食指交叉來固定插管，避免導(dǎo)管移位，并對患者做好口腔護理。（2）氣道濕化措施：患者機械通氣后由護士采用濕化器消除呼吸道管冷凝水，緩解氣道阻力及壓力，避免細菌感染。 （3）吸痰護理：責(zé)任護士每天觀察患者痰液黏稠度，并根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸痰負壓。 （4）體位照護：責(zé)任護士協(xié)助患者取半臥位，并調(diào)高床頭30～45 °。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA護理模式，具體措施： （1）成立FMEA小組：小組成員由ICU主治醫(yī)師1名、護士長1名、主管護師2名、專科護士3名組成，小組成員熟悉氣管插管相關(guān)流程及健康宣教內(nèi)容，具有較強的資料檢索及應(yīng)用能力。所有成員均行FMEA相關(guān)知識系統(tǒng)化培訓(xùn)，能熟練掌握FMEA原理、方法及內(nèi)容等。（2）確定關(guān)鍵流程：小組通過頭腦風(fēng)暴法、檢索文獻、詢問相關(guān)專家等，分析影響氣管插管期間失效因素，并根據(jù)相關(guān)因素制定針對性干預(yù)措施。 （3）失效原因分析：FMEA小組通過頭腦風(fēng)暴法對影響患者護理質(zhì)量的高危因素進行分析，并計算每個高危因素失效模式危機值（RPN），危機值由該失效模式可檢測難度（D）、發(fā)生頻率（O）、嚴重程度（S）等3項乘積獲得，每項賦值1分（不可能）～10分（非?？赡埽琑PN值＞125分提示應(yīng)對該模式采取適當?shù)母倪M措施。其中未及時對患者進行鎮(zhèn)靜評估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護士應(yīng)急處理能力不足是導(dǎo)致氣管插管不良事件發(fā)生的失效原因。 （4）改進措施：小組成員根據(jù)RPN值由大致小依次列出氣管插管失效模式，根據(jù)RPN＝D×O×S計算各個失效模式RPN值，并分析相關(guān)結(jié)果，從而針對性改善重癥腦外傷患者氣管插管相關(guān)措施，并對護士進行氣管插管不良事件改進措施培訓(xùn)，規(guī)范機械通氣患者氣管插管護理流程，見表1。

表1 ICU重癥腦外傷患者氣管插管護理流程中RPN值及改進措施

1.3 觀察指標 （1）RPN值：記錄2組未及時對患者進行鎮(zhèn)靜評估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護士應(yīng)急處理能力不足RPN值。（2）并發(fā)癥：記錄意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動、供氧中斷等并發(fā)癥。 （3）患者家屬滿意率：在患者出院前1 d由護士長采用科室自行編制的《護理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷》評價責(zé)任護士在患者住院期間護理工作的滿意度，量表包括對基礎(chǔ)護理、導(dǎo)管維護、鎮(zhèn)靜處理、約束處理、護患溝通、應(yīng)急處理能力等方面滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者氣管插管RPN值比較 觀察組RPN值（包括未及時對患者進行鎮(zhèn)靜評估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護士應(yīng)急處理能力不足）顯著低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 2組患者氣管插管RPN值比較

表2 2組患者氣管插管RPN值比較

組別 n 未及時進行鎮(zhèn)靜評估 患者約束失效 導(dǎo)管未能有效固定 延遲拔管 應(yīng)急處理能力不足對照組 45 181.22±12.25 176.25±8.42 171.11±5.98 164.25±7.85 154.25±8.16觀察組 46 117.25±6.98 116.98±7.92 118.25±5.78 115.85±6.58 112.99±6.70 t值 30.691 34.596 42.878 31.902 26.387 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組患者氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動、供氧中斷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組導(dǎo)管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 2組患者家屬對護理服務(wù)工作的滿意度 觀察組家屬對基礎(chǔ)護理、導(dǎo)管維護、鎮(zhèn)靜處理、約束處理、護患溝通、應(yīng)急處理能力等方面滿意率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者家屬對護理服務(wù)工作的滿意度［n（%）］

3 討論

氣管插管是維持危重癥患者呼吸通暢的重要手段，是挽救危重癥患者常用的急救措施。然而氣管插管作為侵入性操作會導(dǎo)致患者呼吸屏障功能受損，從而引起呼吸道感染，加之留置導(dǎo)管會引起患者不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動不安，為了減輕患者躁動情緒，臨床上需對患者使用鎮(zhèn)靜劑，而鎮(zhèn)靜劑使用不當也會增加患者譫妄、躁動及意外拔管等不良事件［5－8］。因此，優(yōu)化ICU重癥腦外傷機械通氣患者管道護理流程，對降低氣管插管不良事件，提高患者機械通氣效果有積極的意義。

FMEA屬于醫(yī)療風(fēng)險評估方法，其能定量化、前瞻性挖掘潛在的問題，并針對相關(guān)問題發(fā)生的原因制訂持續(xù)改進措施，從而提高患者風(fēng)險管理效果［9］。史瑀等［10］研究指出，ICU氣管插管患者實施FMEA管理后，其發(fā)生非計劃拔管的10個失效模式的RPN值較實施前明顯下降。本研究對腦外傷機械通氣患者應(yīng)用FMEA模式實施管理，結(jié)果顯示，觀察組RPN值（包括未及時對患者進行鎮(zhèn)靜評估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護士應(yīng)急處理能力不足）顯著低于對照組（P＜0.05），進一步表明FMEA能有效降低ICU重癥腦外傷機械通氣患者氣管插管管理過程中的失效模式。本研究中護士未及時對患者進行鎮(zhèn)靜評估是所有失效模式中影響最顯著的模式，鎮(zhèn)靜評估不及時容易導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜過淺，而鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者蘇醒延遲，鎮(zhèn)靜過淺會導(dǎo)致患者由于躁動而引起意外拔管［11］。FMEA模式通過記錄及動態(tài)監(jiān)測相關(guān)護理環(huán)節(jié)中存在的問題，并根據(jù)輕重緩急程度對患者實施持續(xù)質(zhì)量改進，從而有效減少不良事件發(fā)生［12］。

有研究指出，將FMEA方法應(yīng)用在ICU患者護理管理中，能讓護理工作者從人、機、物、法、環(huán)等方面了解機械通氣患者護理工作中潛在的風(fēng)險，并有助于護理管理者制定具有針對性的干預(yù)措施，從而減少不良事件發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組意外拔管、導(dǎo)管滑脫、氣道堵塞、躁動、供氧中斷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且觀察組患者家屬對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率高于對照組（P＜0.05），表明FMEA護理模式可降低ICU重癥腦外傷患者置管期間不良事件，提高患者對護理的滿意度。這是由于FMEA護理模式中的危機值尋找出導(dǎo)致不良事件的失效的原因，并實施針對性護理干預(yù)，如對于引起意外拔管的原因通過規(guī)范導(dǎo)管固定，并采用不同顏色進行標識并進行分級，能有效提高導(dǎo)管固定效果［14－15］。對于引起導(dǎo)管脫落的患者，通過變換體位將人工氣道與患者一同轉(zhuǎn)動，將呼吸機調(diào)至最佳位置，能有效預(yù)防脫落的發(fā)生［16］。

綜上所述，基于FMEA護理模式能系統(tǒng)性、前瞻性地分析及評估護理流程中存在的問題，并能評估不同失效模式對護理流程造成的影響，從而找出護理過程中最需要改善的地方，能有效降低護理工作中RPN值，從而降低ICU重癥腦外傷患者氣管插管機械通氣過程中意外事件，確保機械通氣患者氣管插管安全性，提高患者家屬對護理工作的滿意率。