王 磊，郝季春，馬 東，岳麗霞，徐 超

左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術后缺血再灌注損傷的臨床研究

王 磊，郝季春，馬 東，岳麗霞，徐 超

摘要：目的探討左卡尼汀聯(lián)合重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后病人心肌缺血再灌注損傷的影響。方法將已實施PCI術的80例AMI病人隨機分為A組與B組，每組40例。兩組均給予常規(guī)藥物治療，A組在常規(guī)藥物治療基礎上于梗死相關血管開通后立即注射rhBNP治療，B組在A組治療基礎上給予左卡尼汀。比較兩組用藥前后心肌損傷指標[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心臟脂肪酸結合蛋白(H-FABP)]、抗氧化指標 [超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及左心功能指標[左室舒張末期容積(LVEDV)、左室質量指數(shù)(LVMI)、左室射血分數(shù)(LVEF)]，記錄術后30 d內主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結果用藥12 h、24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且隨著時間延長CK-MB、cTnI、H-FABP也降低(P<0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，B組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于A組(P<0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組MDA水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且MDA水平隨著時間的延長降低(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組MDA水平均低于A組(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，兩組SOD水平均較用藥前明顯升高(P<0.05)，且SOD水平隨著時間的延長升高；用藥24 h、7 d后，B組SOD水平均高于A組(P<0.05)。用藥7 d后，兩組LVMI水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)，且B組LVMI低于A組(P<0.05)；兩組LVEDV、LVEF水平均較用藥前明顯提高(P<0.05)，且B組LVEDV、LVEF均大于A組(P<0.05)。B組MACE發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)。結論左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對減輕AMI病人PCI后心肌血流再灌注損傷程度具有積極意義，可減少心肌損傷，增強心肌抗氧化功能，從而促進左心功能恢復，并減少MACE的發(fā)生。

關鍵詞：急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；左卡尼??；重組人腦利鈉肽；缺血再灌注損傷；心功能

作者單位：滄州市中心醫(yī)院(河北滄州 061000)

通訊作者郝季春，E-mail：121065807@qq.com

引用信息王磊，郝季春，馬東，等.左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療急性心肌梗死PCI術后缺血再灌注損傷的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2392-2395.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.014.021

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管疾病中致死率較高的疾病之一。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術對AMI病人的治療取得了巨大的進步，其治療措施是開通冠狀動脈相關梗死部位，恢復梗死區(qū)的血流灌注，挽救瀕死缺血心肌。但缺血心肌在恢復血液再灌注后，會出現(xiàn)心肌細胞能量代謝障礙、心律失常、心肌細胞結構變化及微血管內皮細胞損傷和功能障礙等進一步加重的現(xiàn)象，即心肌缺血/再灌注損傷，主要是由于PCI中缺血心肌損傷所致[1-2]。左卡尼汀是一種氨基酸衍生物，人體脂肪酸代謝的必需輔助因子，可改善心肌缺血時的異常代謝狀況，減少自由基損傷，從而改善缺血心肌損傷癥狀[3]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是一種多肽類心臟激素，因其具有擴血管、利鈉、利尿等作用被廣泛用于AMI病人的臨床治療中，對增強心肌抗缺血、抗缺氧能力及阻礙心肌纖維增殖等具有積極意義[4]。目前關于左卡尼汀聯(lián)合rhBNP治療AMI病人PCI術后缺血再灌注心肌損傷的研究較少。本研究旨在探討左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對AMI病人PCI術后缺血再灌注心肌損傷的作用，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年1月于我院進行PCI術的80例AMI病人，采用隨機數(shù)字表法分成A組與B組，每組40例。A組男28例，女12例；年齡37～69(53.4±2.8)歲；發(fā)病至就診時間間隔為0.5～5.5(3.6±0.7)h；梗死部位：前壁13例，前間壁12例，下壁9例，側壁6例；Gensini評分<40分13例，40～60分15例，>60分12例。B組男26例，女14例；年齡39～70(52.6±3.3)歲；發(fā)病至就診時間間隔為1.0～6.0(3.8±0.6)h；梗死部位：前壁12例，前間壁15例，下壁8例，側壁5例； Gensini評分<40分14例，40～60分13例，>60分13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《實用心血管內科診療手冊》[5]中AMI診斷標準；②符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]中PCI術及相關治療適應證者；③冠狀動脈造影顯示至少1支主要冠狀動脈血管狹窄>75%；④年齡18～70歲；⑤病人簽署知情同意書。排除標準：①有表達障礙、自身免疫性疾病、凝血功能障礙、嚴重肝腎病變者，心源性休克者；②孕期或哺乳期女性；③過敏體質或低血壓者；④發(fā)病至就診時間間隔超過6 h。

1.2 治療方法 兩組均給予抗凝、抗血小板凝聚、抗感染、降脂、保護心臟、β-受體阻滯劑、預防心室重構等常規(guī)藥物治療，并參考中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[6]中相關要求及操作規(guī)范完成PCI術。A組于上述治療基礎上于PCI術后立即推注rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每瓶0.5 mg，國藥準字：S2005003)1.5 μg/kg，以0.007 5～0.010 0 μg/(kg·min)劑量靜脈連續(xù)滴注24 h。B組在A組治療基礎上，術后給予左卡尼汀(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mL(1g)，國藥準字：H20113215)3.0 g加入0.9%氯化鈉溶液20 mL中靜脈推注，每日用藥1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 心肌損傷標志物 比較兩組用藥前后心肌損傷標志物。兩組受試者均于用藥前、用藥12 h后、用藥24 h后、用藥7 d后常規(guī)采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，4 ℃靜置4 h，6 000 r/min離心20 min，分離上清獲得血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及心臟脂肪酸結合蛋白(heart fatty acid-binding protein，H-FABP)水平，采用ELx800型全自動酶標儀。試劑盒均購自南京基蛋生物科技股份有限公司。

1.3.2 血清抗氧化指標 用藥前、用藥24 h后、用藥7 d后常規(guī)采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，處理方法同上，采用ELISA法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性及丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量。試劑盒均購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.3.3 左心功能指標 用藥前及用藥7 d后使用GE730型彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖檢查，檢測并計算左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室質量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.4 主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE) 記錄術后30 d內MACE(包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力衰竭及死亡等)發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組用藥前后心肌損傷指標比較 用藥7 d后，A組、B組存活例數(shù)均為40例。用藥前兩組心肌損傷指標CK-MB、cTnI、H-FABP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平低于用藥前(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于用藥12 h后(P<0.05)；用藥7 d后，兩組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于用藥24 h后(P<0.05)；用藥12 h、24 h、7 d后，B組CK-MB、cTnI、H-FABP水平均低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組用藥前后CK-MB、cTnI、H-FABP水平比較 (±s)

2.2 兩組用藥前后血清抗氧化指標比較 用藥前，兩組SOD、MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組MDA水平均較用藥前明顯降低(P<0.05)；用藥7 d后，兩組MDA水平低于用藥24 h后(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組MDA水平均低于A組(P<0.05)。用藥24 h、7 d后，兩組SOD水平均較用藥前明顯升高(P<0.05)；用藥7 d后，兩組SOD水平均高于用藥24 h后(P<0.05)；用藥24 h、7 d后，B組SOD水平高于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組用藥前后血清MDA、SOD水平比較(±s)

2.3 兩組用藥前后左心功能指標比較 用藥前，兩組LVEDV、LVMI、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；用藥7 d后，兩組LVMI水平較用藥前明顯降低(P<0.05)，且B組低于A組(P<0.05)；LVEDV、LVEF水平均較用藥升提高(P<0.05)，且B組低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組用藥前后左心功能指標比較(±s)

2.4 兩組術后30 d MACE發(fā)生率比較 B組術后30 d內MACE發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后30 d內MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

PCI術可以有效緩解冠狀動脈狹窄或阻塞，改善病變遠端心肌供血，是目前治療AMI的重要手段，但術后心肌缺血重新恢復血流供應可能會引起心肌再灌注損傷，導致缺血心肌功能未得到恢復，反而加重急性心肌梗死病人的心肌損傷，甚至導致病人死亡。目前，研究發(fā)現(xiàn)心肌再灌注損傷時產(chǎn)生大量的氧自由基、細胞內鈣超載、炎性細胞浸潤、細胞能量合成減少，可導致心肌細胞損傷[7]。如何有效降低AMI病人PCI術后發(fā)生心肌缺血再灌注損傷的概率，改善再灌注損傷病人的病情成為研究熱點。

本研究結果顯示，兩組心肌受損、抗氧化能力、左心功能改善效果均明顯優(yōu)于用藥前，證實rhBNP參與AMI病人PCI術后血壓、血容量等調節(jié)過程，具有減輕心臟負荷，增強心輸出量，改善再灌注時心肌損傷，抑制心室重構的作用。rhBNP是改善AMI病人左心功能的常見藥物。研究發(fā)現(xiàn)，心功能受損時，外源性rhBNP能夠調整病人體內的神經(jīng)內分泌水平，縮小心肌梗死面積，靜脈應用rhBNP可以減少急性心肌梗死再灌注后心肌細胞凋亡，對心臟有保護作用；同時也發(fā)現(xiàn)rhBNP可以減少PCI術后心肌再灌注損傷，具有保護心肌的作用[8-10]，其作用機制主要是通過增大冠狀動脈血管直徑起保護作用，避免出現(xiàn)微血管受損，同時對抗神經(jīng)激素應激反應，避免痙攣現(xiàn)象，增加冠狀動脈供血，改善心肌環(huán)境保護血管，發(fā)揮保護心肌的功效[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，藥物治療后B組心肌受損、抗氧化能力、左心功能改善效果均明顯優(yōu)于A組，說明與單獨rhBNP比較，左卡尼汀聯(lián)合rhBNP更能降低心肌損傷嚴重程度，增強心肌細胞抗氧化功能，促進AMI病人左心功能恢復；術后30 d內B組MACE的發(fā)生率低于A組，說明左卡尼汀聯(lián)合rhBNP對改善AMI病人PCI術后臨床療效有積極意義。左卡尼汀是脂肪酸代謝的必需輔助因子，存在于高能量需求組織中，如心肌、肝臟等。有研究發(fā)現(xiàn)，外源性左卡尼汀可改善AMI病人PCI術后的心肌細胞能量代謝，減輕心肌損傷，縮小心肌梗死面積，改善心肌重構[12-13]，其作用機制是加速缺血心肌利用脂肪酸氧化產(chǎn)生能量，改變心肌細胞通過無氧糖酵解來產(chǎn)生能量，減輕心肌損傷。左卡尼汀還可通過減輕心肌缺血再灌注后自由基對脂質及脂肪酸成分過氧化，改善心臟功能，抑制細胞凋亡[14-15]。

左卡尼汀聯(lián)合rhBNP可減輕AMI病人PCI術后心肌損傷，促進左心功能恢復，增強心肌抗氧化能力，降低心肌血流再灌注損傷。

(收稿日期：2019-08-31)

(本文編輯 王麗)